第二十章骨与关节损伤病人的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科护理学,第二十章 骨与关节疾病病人的护理,第一节 骨折病人的护理,1,、病因及发病机制,2,、,护理评估,3,、,护理诊断,4,、护理目标,5,、,护理措施,6,、护理评估,骨折,的定义,骨的完整性或连续性中断,称骨折,一、分类,（一）根据骨折原因（,病因,）分类,：,1,、,骨折可因创伤所致，称为,外伤性骨折,。,2,、,由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生骨折，称为,病理性骨折。,外伤性骨折,（,1,）直接暴力,-,骨折发生于暴力直接作用部位；,（,2,）间接暴力,-,暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折。,外伤性骨折,（,3,）牵拉暴力,-,肌肉收缩将附着点的松质骨拉断；,（,4,）积累劳损,-,长期、反复、轻微的直接或间接伤力作用于骨的某一部位而使其发生骨折；,病理性骨折,髌骨骨折,（二）根据骨折是否与外界相通分类,1,、,闭合性骨折,-,骨折附近的皮肤、粘膜完整，与外界不相通；,2,、,开放性骨折,-,骨折附近的皮肤、粘膜破裂，与外界相通；,闭合性骨折与开放性骨折,（三）根据骨折时间长短分为,1,、,新鲜骨折,-2W,以内,2,、,陈旧骨折,-2W,以上；,（四）根据骨折的稳定程度分为,稳定骨折,-,骨折端不易移位或复位后经过适当的外固定不易再发生移位的骨折；如横断骨折、带锯齿状的短斜骨折。,不稳定骨折,-,骨折端易移位或复位并适当固定后仍易于发生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。,桡骨远端青枝骨折,股骨中下段粉碎性骨折,骨折移位的类型有,成角移位,(,成角畸形,),侧方移位,缩短移位,(,包括嵌插性骨折及压缩性骨折,),分离移位,旋转移位,肱骨干骨折成角畸形,二、骨折的愈合过程,（一）,血肿机化演进期,达到纤维愈合，需,2-3,周。,（二）,原始骨痂形成期,达到骨折的临床愈合。伤后,3,周开始。,（三）,骨痂改造塑形期,骨性愈合。伤后,6-8,周开始。,血 肿 机 化 期,（,1,）血肿机化期,原始骨痂形成期,（,2,）原始骨痂形成期,骨痂改造塑型期,（,3,）骨痂改造塑性期,影响骨折愈合的因素,（一）全身因素,病人的年龄；,健康状况的影响；,（二）局部因素,1,、骨折局部的血液供应,是影响骨折愈合的重要因素。,2,、软组织损伤的程度,3,、骨折断端接触面,4,、骨折的类型和数量；,5,、感染的影响；,二、骨折的诊断和处理原则,诊断,（一）病史,（二）全身表现,1,、休克,为失血性休克和疼痛引起的 休克；,2,、体温升高,为血肿吸收引起，一般不超过,38C,，如体温超,38.5C,，则可能有并发感染。,（三）局部表现,骨折的,专有体征,(,即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊,),畸形,；,反常活动,非关节部位出现活动；,骨擦音或骨擦感,；,骨折后的畸形,一般症状：骨折时及软组织损伤 均可出现,疼痛及压痛；,局部肿胀及淤血；,功能障碍；,（四）并发症,骨折常合并其他脏器损伤，如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等，并出现相应的症状和体征。,（四）骨折的并发症,骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分，有时超过骨折本身的治疗，应当掌握；,骨折的早期并发症,1,、,骨筋膜室综合症,：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。,2,、,脂肪栓塞综合征,-,多发生于长骨的骨干骨折，以股骨干骨折较为多见；,3,、,缺血性肌挛缩,-,上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。,（四）骨折的并发症,4,、,急性骨萎缩,：常见于手、足骨折后，表现为疼痛和血管舒缩紊乱。,5,、,关节僵硬,：关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成；,6,、,骨化性肌炎,：软组织损伤后出现骨化，肘关 节处多见；,7,、,创伤性关节炎,：关节内骨折未准确复位、关节面不平整或畸形愈合所引起，活动时关节疼痛，多见于膝、踝等负重关节。,辅助检查：,X,线摄片检查,X,线检查对骨折具有,确诊,的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；,骨折的治疗原则,复位,固定,功能锻炼,骨折复位的标准,解剖复位：,纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。,功能复位：,骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。,肱骨外科颈骨折解剖复位,骨折的功能复位,股骨干骨折交锁髓内钉固定,骨折的临床愈合标准,1,、骨折局部无压痛及肢体的纵向叩击痛；,2,、骨折的局部无反常活动；,3,、,X,线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂形成；,骨折的临床愈合标准,上肢能平举,1 kg,重量,1,分钟，下肢能不扶拐在平地行走,3,分钟，并不少于,30,步；,(,本项试验临床上不采用，为理论标准；临床以能抵抗肢体自身重量而骨折处不变形为标准,),连续观察,2,周骨折处不变形；,护 理 目 标,病人的疼痛得到减轻或缓解；病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐恢复；病人能主动参与锻炼，肌力、关节的活动功能得以恢复；病人能主动进行上下肢锻炼，并能叙述预防并发症的相关知识。,四肢骨折病人的护理,护理诊断,/,问题,1,、焦虑,/,恐惧,2,、体液不足,3,、自理能力缺陷综合征,4,、疼痛,5,、便秘,6,、有皮肤完整性受损的危险,7,、有废用综合征的危险,8,、潜在并发症感染,9,、知识缺乏,护理措施,1,、 心理护理,2,、 生活护理,3,、 监测生命体征,4,、 疼痛护理,观察、对症处理、药物镇痛、分散注意力、少移动。,5,、 采取合适的体位,6,、 减轻肢体肿胀,7,、 维持患肢血液灌注,8,、 控制感染,9,、 预防并发症,10,、营养指导,11,、功能锻炼,健康教育,（一）营养指导,（二）功能锻炼,（三）随访,护 理 措 施,（一）一般护理,（二）病情观察,（三）疼痛的护理,（四）控制感染,（五）功能锻炼,一 般 护 理,1,体位 上肢骨折采用上肢制动抬高，促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛。下肢骨折采用平卧位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托马架上，保持下肢外展中立位，防止髋关节内受内旋。足放置于中立位，防止内旋、外旋、足下垂，必要时穿戴钉鞋。长期肢体固定应放置于功能位。,2,生活护理 协助病人饮水、进食、大小便；长期卧床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓励深呼吸，防止肺部并发症；定时翻身、局部按摩、沫浴、洗头，勤剪指甲、勤更衣，保持床单清洁、干燥，骨质隆起处放置气圈，防止压疮发生。,3,饮食 建立良好的饮食习惯，定时进餐，根据病人的情况调整饮食的种类，一般给与高蛋白、高能量、高维生素饮食。多饮水，多食粗纤维饮食，防止便秘。,病 情 观 察,急诊病人、手术后病人均应观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志。对于合并有休克的病人还要观察中心静脉压、尿量、,24,小时的出入量、输液输血反应及疗效。开放性骨折和手术后病人注意伤口的观察，有无红、肿、热、痛、分泌物等。,疼 痛 的 护 理,引起疼痛的原因较多，除外创伤、骨折引起的疼痛外，伤口的感染、组织压迫缺血、固定效果不佳、搬动病人动作粗暴均可引起。需要严密观察，仔细倾听病人的诉说，分析疼痛的原因。有感染者切开减压，及时换药，遵医嘱使用抗生素；压迫者根据情况解除压迫；疼痛轻者可采用分散注意力，以缓解疼痛；在各种治疗和护理操作中，动作准确、轻柔。,控制感染,开放性骨折如不及时清创或清创不彻底者，易形成感染，甚至发生化脓性的骨髓炎。应争取及早清创，及时引流，勤换药，必要时遵医嘱使用有效的抗生素，加强全身营养支持，促进伤口愈合。,功能锻炼,肱骨干骨折可于,2,3,周,后进行肘、腕关节的主动活动和肩关节的外展、内收活动，,4,6,周进行肩关节的旋转活动，,8,周,后进行环转活动。肱骨髁上骨折一周内进行握拳、伸指、伸腕活动。,Colles,骨折复位后进行握拳、运动手指，逐渐进行肩关节的各种运动，,3,4,周,后解除外固定，进行腕关节的活动。下肢主要锻炼髋关节的前屈后伸、内收外展，膝关节的屈伸运动，踝关节的背屈、跖伸、内收、外展、内旋、外旋活动。,护理评价,病人主诉疼痛是否减轻或缓解；长期卧床的基本要求是否得到满足；能否正常活动功能，有无关节、肌肉僵硬和废用性萎缩；病人是否具有进行上下肢锻炼和预防并发症的相关知识。,常见的四肢骨折,一、肱骨髁上骨折,解剖概要,本病多发于儿童。儿童肱骨髁上部位形状宽扁，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，其间只有一层皮质，易于发生骨折；,病因和类型,伸直型肱骨髁上骨折,跌倒时手掌着地，暴力经前臂向,上传递，身体向前倾，由上向下,产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折,骨折线自前下到后上；,屈曲型肱骨髁上骨折,跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，,暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰,嘴，导致肱骨髁上骨折。,骨折线自前上到后下,；,临床表现,患儿有外伤史、肘关节肿胀,(,往往非常严重,),、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。肘后三角关系正常。,X,线摄片可以确诊。,肱骨髁上骨折最严重的并发症是,肱动脉损伤和正中神经损伤,，应当注意是否有损伤的表现，如,正中神经损伤表现为“猿手” ，尺神经损伤表现为“爪形手”，,桡动脉的搏动情况、肢体的颜色、温度、感觉、运动等等，如果有损伤的表现，应当及时手术探查，同时处理骨折,。,治 疗,手法复位石膏固定；操作过程中一定要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，伸直型骨折肘关节屈曲固定、屈曲型骨折肘关节伸直位固定。（复位容易，维持困难）,手法复位不成功则手术治疗；,预 后,如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无影响。,肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出现肘内翻的主要原因。,二、桡骨下端骨折,桡骨下端,2-3cm,范围内的骨折。以中老年人多见。,病因及骨折类型,摔倒时手掌或手背撑地所致,伸直型桡骨远端骨折,-Colles,骨折,屈曲型桡骨远端骨折,-Smith,骨折,Smith,骨折,临床表现,外伤史，局部肿痛，活动受限。,Colles,骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；,手腕侧面呈,“,银叉样,”,畸形，正面观呈刺刀样畸形。,Smith,骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏,。,Smith,骨折的侧面观,治 疗,Colles,骨折和,Smith,骨折手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗效；,(,部分医院采用小夹板固定,),预 后,满意的复位、骨折愈合后一般功能良好；,部分患者即使复位不理想往往功能影响并不严重。,三、股骨颈骨折,临床分类,按骨折线的部位分：,头下型、经颈型、基底型；（也存在中间类型）,按移位的程度分,(GARDEN,分类,),：,不完全骨折、无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折；,临床表现与诊断,外伤史；,患肢呈,45-60,的外旋、髋部压痛、肢体纵向叩击痛、肢体活动受限；,X,线的检查具有确诊的价值。,如果,X,线摄片未发现骨折，而临床高度怀疑骨折，可进一步检查，或嘱患者卧床休息，一周后门诊复查,X,线片以确定有无骨折。,下页,股骨颈骨折,治 疗,年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。,股骨颈骨折螺纹钉固定,治 疗,年龄大者：无移位的外展型骨折可以行保守治疗，如下肢皮肤牵引，骨牵引。卧床至少三个月，以,X,线片所显示的骨折愈合情况作为功能锻炼的条件。,治 疗,有移位的骨折大部分则需行手术治疗。具体采用方法为,65,岁以下的患者可以行手术内固定治疗，但手术后骨折不愈合的发生率较高。,65,岁以上的患者可以行,全,(,或半,),髋关节置换术,。,全髋关节置换术后,预 后,股骨颈骨折愈合后，再发生股骨头缺血性坏死的可能性很大，这主要与股骨颈的血液供应受到损害有关。一旦发生股骨头无菌性坏死，中年或老年患者可以行全髋关节置换术，年轻患者可以做髋关节融合术；随着人们的生活水平提高，也可以行全髋关节置换术。,处理原则,无移位的骨折或不全骨折可以石膏固定,有移位的可以试行手法复位石膏固定,如果骨折不稳定或手法复位不成功可以,切开复位内固定,如果内固定材料足够坚强，如,绞锁髓内钉固定,，可以不作外固定，早期进行关节功能锻炼，关节功能较好。,四、脊椎骨折,脊椎骨折占全身骨折的,5%-6%,。最常见的合并症是脊髓损伤造成截瘫。,病因及分类,（一） 根据受伤时暴力作用的方向分类,1,、屈曲型 最常见,2,、伸直型,3,、屈曲旋转型,4,、垂直压缩型,（二）根据损伤程度和部位分类,1,、胸腰椎骨折与脱位,单纯椎体压缩性骨折；,椎体粉碎压缩性骨折,椎体骨折脱位,2,、颈椎骨折与脱位,颈椎半脱位,椎体骨折,椎体骨折脱位,环枢椎骨折与脱位,3,、附件骨折,临床表现和诊断要点,外伤史如摔伤、砸伤等；,局部疼痛和活动受限,损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折时，患者有局部肿胀和后突畸形。,颈椎损伤时，常有颈部疼痛，不能活动。,如损伤脊髓时常合并损伤平面以下的截瘫。,主要是,X,线摄片,以及,CT,、,MRI,检查，骨折部位及类型，有无神经损伤以及损伤程度，并对预后做出判断。,腰椎压缩性骨折,腰椎压缩性骨折,CT,片上显示有骨块突入椎管,搬 运,对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无论有无截瘫表现，一定要注意搬运时的方法及体位，以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤；,治疗,非手术治疗,卧床休息,石膏外固定,牵引治疗,手术治疗,切开复位内固定的指征,：,切开复位内固定,内固定不能完全取代外固定，往往术后仍需要外固定或绝对卧床休息,脊柱骨折切开复位内固定的指征,脊柱骨折,脱位有关节绞锁者,不稳定的脊柱骨折,影像学检查显示有碎骨片突至椎管压迫脊髓者,截瘫平面不断上升，提示椎管内有出血者,腰椎骨折内固定术后,第二节 关节脱位病人的护理,一、概 述,组成关节的两关节面失去正常的对应关系称,关节脱位,关节面部分失去正常的对合关系称,半脱位,关节脱位的分类,（一）按病因分为,1,、创伤性脱位正常关节受到外来暴力作用发生脱位；,2,、病理性脱位病变关节结构受损而难以维持正常对合关系；,3,、习惯性脱位外伤脱位时造成骨端缺损、关节囊或韧带附着处撕脱，关节不稳，轻微外伤可再次脱位。,4,、先天性脱位因关节发育不良出生后即出现脱位；,（二）按脱位程度分为：,关节面完全失去正常的对合关系称,完全脱位,关节面部分失去正常的对合关系称,半脱位,（三）按关节腔是否与外界相通分为：,开放性脱位,闭合性脱位,（四）依据脱位发生时间,新鲜脱位脱位发生在,2,周以内,;,陈旧性脱位脱位发生在,2,周以上；,关节脱位的专有临床体征,畸形,：形态上的改变，如肩关节脱位的,“,方肩畸形,”,。,关节空虚,：关节面失去正常的对应关系后，触诊可以感到关节内空虚感。,弹性固定,：关节的某个方向的活动收到限制，被动活动出现疼痛，外力消除后，关节又回到脱位时的体位。,处理原则,（一）复位,（二）固定,（三）功能锻炼,二、 肩关节脱位,病因与分类,依据肱骨头脱位后所处的位置肩关节脱位可分为,前脱位,最多见,后脱位,下脱位,盂上脱位,临床表现,外伤史,局部疼痛、活动受限,方肩畸形,、,Dugas,氏征阳性,X,线片可以确诊，并明确脱位情况以及有无合并损伤,。,治疗,新鲜脱位可采用手法复位，辅助以外固定；,陈旧性脱位需要手术复位；,（二）肘关节脱位,脱位多见，仅次于肩关节。,多发生于青壮年。,可分为前脱位和后脱位。,肘后三角关系失常。,常用推拉法复位。,（三）髋关节脱位,多发生于青壮年。,分为前、后脱位和中心脱位。,主要表现为下肢弹性固定于,屈曲、内收、内旋位，足尖触及键侧足背，患肢变短。,常用提拉法、旋转法复位。,