喘证-的辩证施护..

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喘,痰热,蕴肺,情志失调,-,肝气,逆,乘,于,肺,-,肺虚,气失所主,-,气短而喘,久病劳欲,肾虚,气失摄纳,-,出多入少,气逆上奔而喘,病因病机的总结,喘症的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。,明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。,-“实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也.,实喘在肺:外邪、痰浊、肝郁气逆,虚喘在肺肾:肺肾气阴两虚,临床常见上实下虚，正虚邪实，虚实夹杂之证。,诊断,1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平卧、或口唇紫为临床表现。,2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。,3、体征：两肺可闻干湿罗音。,4、实验室检查：血常规白细胞总数、中性粒细胞比例升高，x-ray,EKG协诊。,辨证论治,.,辨虚实,临床表现,实 喘,虚 喘,呼吸,深长有余，呼出为快，气粗,短促难续，深吸为快，气怯,声音,高大，伴有痰鸣咳嗽,低微，少有痰鸣咳嗽,脉象,数而有力,微弱或浮大中空,病势,骤急,徐缓，时轻时重，遇劳即甚,辨证论治,2.,辨寒热,属寒：痰清稀如水或痰白有沫寒象,属热：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利热象,辨证论治,3.,辨病位,实喘：肺,虚喘：肺、肾,临床表现,肺虚,肾虚,心气（阳）虚,喘息程度,操劳后气短而喘,静息时也有气喘息促，动则更甚,喘息持续不解,伴有症状,面色恍白，自汗，易感冒,面色苍白或颧红，怕冷或烦热，腰膝酸软,心悸，浮肿，紫绀，颈脉怒张，脉结代,鉴别诊断,1,喘证与气短,项目,喘证,气短,共同点,呼吸异常，气息短促，胸闷不畅,区别,气粗声高，张口抬肩，甚则不能平卧,呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，但卧为快,联系,短气往往是喘证之渐,鉴别诊断,2 喘证与肺胀,一样：气喘,不同：肺胀:还有咳、痰、悸、肿、胀、暗等表现，是多种慢性肺部疾病长期反复发作，痰瘀互结，肺部胀满，不能敛降。,喘证：是肺胀的一个病症，长期反复发作，可向肺胀转化。,治疗原那么,1,，发病时治标、治肺；平时治本、治肾。,2,，,实喘,-,重在治肺，祛邪利气。因寒、热、痰、气不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰、降气等法。,3,，,虚喘,-,重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。,4,，,虚实夹杂,-,分清主次，权衡标本。,辨证论治,实喘,1,风寒闭肺,主症,：,喘息，呼吸急促，胸部胀闷咳嗽，痰稀白， 表寒证，口不渴。,舌脉：,舌淡苔薄白而滑,脉浮紧,治法：,宣肺散寒,方药：,麻黄汤,方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施,发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。,施护措施,饮食调护：核桃仁20g，杏仁20g，白果6粒，粳米50g，少量蜂蜜。将杏仁磨碎和核桃仁、白果、粳米共煮粥，粥成后加蜂蜜服用，每日1次。,药物内治：治宜宣肺散寒，方选麻黄汤、华盖散加减。常用药有麻黄、桂枝、细辛等。,其他疗法：用酒精棉球清洗耳廓，耳针取肺、气管、平喘、肾上腺、神门、耳尖等穴位，每日加压刺激穴位3次。,药后观察：注意气促，胸闷，咳痰等病症是否改善。,康复指导：汤剂宜温服，注意保暖防寒，特别是背部的保暖，以免寒邪从肺俞入侵，加重病情。,辨证论治,实喘,表寒里热,主症：,咳逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。咯痰粘稠，形寒、身痛、无汗、烦闷、口渴，尿黄、便干。,舌脉：,舌苔薄白或黄，舌边红，脉浮数或滑。,治法：,宣肺泄热,方药：,麻杏石甘汤,施护措施,饮食调护,：多食用富含维生素,A,、维生素,C,及钙质的食物，如青菜、大枣、番茄等。,药物内治,：治宜宣肺泄热，方选麻杏石甘汤加味。常用药有麻黄、杏仁、石膏、甘草等。,其他疗法,：黄芩,6g,，苏子,9g,，杏仁,10,粒，冰糖适量煎服。每日一剂，餐后代茶饮用。,药后观察,：注意患者的缺氧情况，呼吸的深度和频率。,康复指导,：充分休息，合理安排饮食，放松情绪，预防感冒。,辨证论治,实喘,痰热遏肺,主症：,喘咳气涌，胸部胀痛咳嗽，痰黄稠或痰中带血，身热、汗出，面红，尿赤，咽干，口渴喜冷饮，便结或发热。,舌脉：,舌红苔黄腻,脉滑数,治法：,清泄痰热,方药：,桑白皮汤,施护措施,饮食调护：饮食忌油腻厚味，可饮水果汁，如梨汁、荸荠汁，或多饮水。,药物内治：治宜清泻痰热，方选桑白皮汤加减。呼吸急促，喘咳气涌，不能平卧者，可给服地龙粉。,其他疗法：将丝瓜花15g洗净，加开水冲泡，放温后兑入蜂蜜20g调匀，每日3次。,药后观察：监测患者呼吸、脉搏、心率、血压等变化，观察主症有无变化。,康复指导：制定患者的活动方案，适度活动，改善患者体质，合理安排脑力与体力活动。,辨证论治,实喘,痰浊阻肺,主症：喘而胸满闷窒甚那么胸盈仰息，咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴。,舌脉：舌淡，苔白厚腻，脉滑,治法：化痰降逆,方药：二陈合三子养亲汤,施护措施,饮食调护,：忌过甜、过凉的食物，如糖果、过甜饮料、冷饮等。,药物内治,：治宜化痰降气，方选二陈汤、三子养亲汤加减。常用药有陈皮、半夏、紫苏子等,其他疗法,：针刺天突、肺俞等穴位。亦可将干姜,5g,，茯苓,20g,，甘草,10g,，煎汁去渣，与粳米,120g,同煮成粥，每日,2,次。,药后观察,：观察胸闷，咳痰，痰量，痰的暗色等情况。,康复指导,：喘咳痰多者，要鼓励患者将痰咳出，经常更换体位，以利痰液排出，如咳痰无力可用吸痰器吸出。,辨证论治,实喘,肝气乘肺,主证：,每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋或咽中如塞，胸闷胸痛，失眠心悸，不思饮食，大便不爽。,舌脉：,舌质淡，苔薄白，脉弦,或舌红，苔薄黄，脉弦数,治法：,开郁降气平喘,方药：,五磨饮子,施护措施,饮食调护：清淡饮食,忌肥甘滋腻之物,饮食以素食为主，少量多餐。宜食用萝卜、菠菜、蕃茄、芹菜、山药、冬瓜、柑橘、金橘等，慎食香燥之品，以免阻碍气机运行。,药物内治：选用镇静剂、理气药,为炒奎仁粉、白胡椒粉,或立即肌注异丙嗪等。,其他疗法：顺气解郁。置患者于安静病房,开导鼓励,解除顾虑心态;此型患者对待事物较为敏感，护理人员态度要和蔼，工作要耐心细致，与病人交谈，加以疏导和鼓励，培养乐观情绪。假设病情发作时，防止众人围观，以免加重病情对于精神抑郁较严重者，可用喜悦疗法：即应用恰当的言行、事物，使病人情志怡悦，心情舒畅，以到达气机调畅，营卫调和，经脉通利之功。,药后观察：观察神志，精神状态等情况。,辨证论治,实喘,水凌心肺,主症：喘咳气逆，倚息难以平卧加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫。,舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。,治法：温阳利水，泻壅平喘。,方药：真武汤合,葶苈大枣泻肺汤,葶苈消肿除痰、止咳定喘。,施护措施,饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如生姜、冬瓜、赤小豆、花椒等。,药物内治：附子：含有强心成分，每日用量612克，水煎服，治心衰时先煎3060分钟。毒性反响：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下降。北五加皮含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属迟效性强心甙。常用量610克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、腹胀、心动过缓。其它强心药罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。,其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生，假设遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应防喘脱之危险,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。,药后观察：观察血压，心率，神志，精神状态等情况。,辨证论治,虚喘,肺气虚,主症：,喘促短气，声低气怯，喉有鼾声。咳声低弱，自汗怕风，易感冒，或咳呛，痰少质粘，烦热口干，面色潮红，或食少、便溏，痰多,舌脉：,舌淡红，脉弱，,或舌红，苔薄脉细数,治法：,补肺益气,方药：,补肺汤合玉屏风散,施护措施,饮食调护：阳虚气弱者饮食宜温补,佐健脾开胃之物,如淮山药、红参、鸡肉、鳝鱼、陈皮;阴虚者宜清补以滋阴润燥,如百合、蜂蜜、地瓜、香蕉等。缓解期可食用补益脾肺的食物，如人参、沙参、黄芪等。,药物内治：治宜补肺益气养阴，方选生脉散、补肺汤加减。常用药有党参、黄芪、冬虫夏草等。,其他疗法：连续吸氧,调节自身呼吸功能。,药后观察：观察喘息发作的频率，气怯，咳声低弱，稀痰，自汗，畏风等症的改善情况。,康复指导：根据体质适当进展户外活动或锻炼，如练太极拳、做呼吸操等，增强体质，改善肺功能。,辨证论治,虚喘,肾虚证,主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动那么尤甚，气不得续。小便常因咳而失禁，面青唇紫，汗出肢冷，浮肿，舌淡苔薄，或黑，脉微细或沉弱。或面红烦燥，口干咽燥，舌红少津脉细数,治法：补肾纳气,方药：金匮肾气丸合参蛤散,或七味都气丸合生脉散,施护措施,饮食调护：饮食宜低盐，坚持食用核桃、芝麻、猪腰、甲鱼等补益肾精之物，忌蟹、虾等发物。,药物内治：治宜补肾纳气，方选金匮肾气丸、参蛤散加减。常用药有附子、肉桂、冬虫夏草等。,其他疗法：可选气海、命门、肾俞等穴镇刺，以补肾摄纳。注意口腔卫生,咳嗽吐痰或餐后用淡盐开水簌口;汗出衣湿后可予温水擦浴,更换衣裤,预防感冒。,药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。,康复指导：劳逸结合,防止用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。,辨证论治,喘脱,主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动那么喘厥，心悸，烦燥，肢厥，面青唇紫，汗出如珠.,舌脉：舌淡无华或干瘦，苔少或无，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。,治法：扶阳固脱，镇摄肾气,方药：参附汤加蛤蚧、沉香,参附针或参麦针,施护措施,饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如冬瓜、赤小豆等。,药物内治：附子含有强心成分，每日用量612克，水煎服，治心衰时先煎3060分钟。北五加皮含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用，入汤剂。其它强心药罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。,其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生。假设遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。,药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。,康复指导：劳逸结合,防止用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。,转归预后,实喘：邪气壅阻，祛邪利气那么愈,虚喘：肺肾亏虚，易反复发作，易喘汗致脱,虚实转化，寒热相兼：,风寒闭肺外寒里热,痰浊阻肺痰热遏肺,肾阳虚水气不化水凌心肺,心阳虚衰喘脱,日久不愈，肺燥津伤或肺气虚冷肺痿,肺、脾、肾俱虚肺胀,常用中成药,生脉口服液,1,支,TID,百令胶囊,2-4,粒,TID,玉屏风颗粒,1,包,TID,蛇胆川贝液,1,支,TID,牡荆油胶丸,1-2,丸,TID,河车大造丸,6g TID,固本咳喘片,6-8,片,TID,补中益气丸,1,丸,TID,5%GS,250ml VD QD,鱼腥草注射液,病史汇报,现病史,423床 ，张进英， 女性，94岁，发热伴咳嗽1天，患者1天前，无诱因突发发热伴咳嗽，咳痰为白粘痰，不易咳出，于我院急诊救治，急症给予抗感染止咳化痰等治疗，咳嗽病症稍有好转，今为进一步治疗，急诊拟“肺部感染收治入院，患者于2021年7月05日进入我科。病程中患者无午后低热、夜间盗汗、持续性大量咳黄脓痰。,现病史,既往史：否认冠心病，消化道出血等其他内科病史。,个人史：出生于原籍，长期居住在本地，否认疫水接触史，否认吸烟，饮酒史。,婚育史：适龄结婚，育有一女，体健。,过敏史：否认药物及食物过敏史。,体格检查,T,：,P,：,72,次,/,分,R,：,19,次,/,分,BP,：,120/60mmHg,刻下：患者精神萎，胃纳差，进食少，夜眠欠佳，二便正常，近期体重无明显下降。两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音，仍有咳嗽咳痰。查体：发育正常，营养差，体型偏瘦，神情，两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音,。,辅助检查,胸片111323：1、右下肺少许炎症，肺气肿,2、两下肺陈旧灶,3、肺主动脉硬化性改变；,电解质：NA:152.7mmol/L CL:114mmol/L;肾功能：肌酐：150umol/L,尿素：8.8mmol/L,尿酸：385umol/L; BNP:3090pg/ml;血常规：;,入院诊断,中医诊断：喘证 肺肾两虚,西医诊断：肺部感染,高血压2级很高危,冠心病,心功能级,治疗方案,护肝复原型谷胱甘肽,抗感染青霉素钠、头孢他啶、来立信,营养支持欣坤畅,活血化瘀，改善心、脑供血丹参酮,保护肾脏开同,控制血压奥美沙坦酯、左旋氨氯地平,益气养阴生脉,扩冠改善心肌供血单硝酸异山梨脂欣康,主要的护理问题,清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关,气体交换受损：与肺组织病变有关,营养失调，低于机体需要量：与疾病消耗及食欲下降、拒食有关,皮肤完整性受损,：,与长期卧床，压疮有关,体温异常,发热：与肺部感染，尿路感染有关,清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关,定时巡视病人，定时予以翻身，拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时报告医生，备吸引器必要时吸痰。,提供舒适的病房环境：室温18-22，湿度50-60%。每日通风2次，每次15-30分钟。,氧气疗法，持续低流量吸氧2-3L/分吸入，遵医嘱定时给予雾化吸入，严重者体位引流。,遵医嘱使用止咳，化痰药，严密观察患者用药后的反响。,做好口腔护理，每日两次。,气体交换受损：与肺组织病变有关,评估病人清理呼吸道的能力，严密观察患者生命体征。,指导并协助病人进展有效的咳嗽、咳痰。,教会并协助患者家属翻身拍背，严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现。,检测血气，及时掌握病人情况。,营养失调，低于机体需要量：与疾病消耗及食欲下降、拒食有关,嘱病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，戒烟、酒，调整食物种类，鼓励病人少量多餐，加强营养。,加强,口腔,护理，增进食欲，,建立令人愉快的进食环境、提供色香味齐全的均衡饮食。,根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。必要时给予静脉营养支持治疗,。,皮肤完整性受损,-,与长期卧床，压疮有关,予卧气垫床，背部垫R型枕，骨隆突出予软枕保护，防止局部受压。,协助卧床病人2小时翻一次身，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。,每日擦身2次，保持病人皮肤清洁、枯燥，防止大小便浸渍皮肤和伤口，注意会阴及肛周皮肤，定时用热毛巾擦身，促进皮肤血液循环。,保持床单位平整，清洁，枯燥，无渣屑，及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料。不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。,注意观察压疮部位的皮肤情况，防止受压，并予以换药。,体温异常：发热,与肺部感染，尿路感染有关,保持环境温度，湿度适宜，定时开窗通风，注意保暖，及时增减衣物。,体温，给予物理降温，如冰袋，温水擦浴等。,降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁，枯燥。做好口腔护理，预防感染及炎症发生。,及时补充病人水分及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱，,检测病人体温，呼吸，脉搏血压情况，并做好记录。,每日予会阴护理2次，保持尿道口的清洁。,安康教育,饮食：适量增加蛋白质，瘦肉，去皮禽类，多食鱼类，新鲜蔬菜；限制钠盐的摄入，采用低盐饮食，每日食盐3克，少食腌制品，咸馒头等；限制脂肪摄入量，防止偏食和高糖油腻食物，饮食以清淡为主。多食粗纤维食物，保持大便通畅。,活动：勤翻身，抬高双下肢按摩促进血液循环；勤拍背，进食进水时摇高床头予半卧位。,预防感染：保持全身和局部皮肤清洁卫生，防止损伤，特别注意口腔，会阴和皮肤护理，勤洗澡换衣，注意保暖，衣服以宽松舒适棉质为宜。,保持大便通畅，防止屏气或用力排便，必要时服用缓泻剂。,嘱患者按时服药，不得漏服，少服。,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,