隆德概念在icu的应用 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PPT,模板下载：,隆德概念在,ICU,的应用,重症医学,科,Critical care medicine,二,概述,一,背景,三,理论基础,目录,四,具体内容,*,湘雅二医院重症医学科,产生背景,两类经典理论：,控制颅内高压为靶目标性的治疗（,ICP-targeted,）：,控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗,维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（,CPP/CBF targeted,）：,其治疗内容有药物性提升血压增加,CPP,，,以期改善,CBF,。,*,湘雅二医院重症医学科,产生背景,1978,年,Langfitt,对重型颅脑创伤的总结报告,“,在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”,（,There is very little evidence that a significant decrease in mortality has occured during the last 50 years!,）,5,*,湘雅二医院重症医学科,概述,瑞典隆德大学医院神经外科的,Nordstrom CH.,和麻醉,ICU,的,Grande PO.,两位医生,1990,年共同创立,针对于,颅脑创伤,提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：,以,控制脑容量（兼顾颅内压及脑灌注）,为目标，进而达到,控制颅内高压,的治疗方法（,Volume-targeted therapy of increased ICP,）。,*,湘雅二医院重症医学科,LUND,概念的成就,多项研究发现隆德概念可降低重度颅脑外伤的病死率,*,湘雅二医院重症医学科,LUND,概念的特点,以生理学为导向,基本特点：降低毛细血管静水压,维持胶体渗透压和控制液体平衡,减少应激反应和脑能量代谢,对象：,GCS,评分,8,分,控制灌注压,维持白蛋白及,Hb,水平,镇静、阻断儿茶酚胺释放,*,湘雅二医院重症医学科,理论基础（,1,）,为什么“过度”强调提高脑的灌注压（,Cerebral perfusion pressure, CPP）,会加重创伤性的脑水肿？,*,湘雅二医院重症医学科,理论基础（,1,）,“,去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与,MAP,成正相关。这又是为什么？,*,湘雅二医院重症医学科,脑容量的生理调节,主要依赖,BBB,特点：,低液压传导、低通透性,、,溶质的高渗透压，,脑灌注压影响极小,脑脊液的水转送：,十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除,脑血流量（,CBF）,及脑血容量（,CBV）,调节：,脑血流量必须处于,Constant state,，并且不满足于,Starling,定律。,*,湘雅二医院重症医学科,病理特点,血脑屏障的完整性,在重度颅脑外伤时被破坏！,*,湘雅二医院重症医学科,脑血容量的调节,*,湘雅二医院重症医学科,脑血容量的调节,体循环压力,脑血流量,脑毛细血管管静水压,毛细血管渗出液体,*,湘雅二医院重症医学科,脑血容量的调节,脑组织压力,脑血流量,脑毛细血管管静水压,毛细血管渗出液体,*,湘雅二医院重症医学科,脑容量的调节,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,Pc Ptissue,（,Pc Ptissue,）,毛细血管渗出增多，脑水肿加重,控制灌注压,外科治疗应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗,*,湘雅二医院重症医学科,理论基础（,2,）,已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗？,*,湘雅二医院重症医学科,疼痛,疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。,疼痛的主观感受建立在意识存在的基础上,疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。,意识消失后，则无主观感受的疼痛感觉，只有生物学反应。,*,湘雅二医院重症医学科,镇痛治疗减轻应激反应,35%,的“美国,9. 11”,事件的目击者存有创伤后应激紊乱。,伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）,696,人，其中,243,人被确诊为,PTSD,，,453,人未被告确诊。被确诊的,243,人，只有,61%,的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的,453,人，有,76%,的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。,Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.,*,湘雅二医院重症医学科,镇静药物降低脑代谢,丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用,丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能,*,湘雅二医院重症医学科,理论基础（,3,）,已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，,-,阻滞剂药物除了降低脑灌注压之外还有什么作用？,1,例蛛网膜下腔出血的病案报道,*,湘雅二医院重症医学科,52,岁的女性（,Wt 50 kg,），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（,Fisher Grade 4 SAH,），,GCS 4,分。,入院后检查：,HR 115 bpm, ST, avL, V4-6, 1 mm,，,QTc,延长，心肌酶轻度升高（,troponin-,0.19 ng/mL,），,SBP,从,125 mm Hg,快速下降到,80 mm Hg,。,急性肺水肿,，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，,FiO,2,。,严重的左心功能不全（心脏射血分数,18%,），,Swan-Ganz,导管监测：,CO 1.9,L/min, SvO2 44%,。,Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009,22,*,湘雅二医院重症医学科,SAH,导致心功能损害,*,湘雅二医院重症医学科,颅脑外伤存在高应激反应,动物实验：,去除支配心脏的交感神经、或经,-,阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于,SAH,所导致的损伤。,临床研究：,SAH,发病后尽快给予,-,阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。,*,湘雅二医院重症医学科,SAH,在发病后,48,小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续,1,周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要,6,个月,。,*,湘雅二医院重症医学科,1,受体阻断剂,现场救治严重颅脑创伤时给予,1,受体阻断剂静注，可降低,5%,的死亡率。,Cotton BA, et al. Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33.,NICU,救治年龄,55,岁的重型颅脑创伤，,给予,1,受体阻断剂的治疗，死亡率从,60%,降致,28%,。,Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38.,*,湘雅二医院重症医学科,中枢性的,2,激动剂可乐定,降低内源性儿茶酚胺释放。,扩张外周血管，而不扩张脑血管。,降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。,治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,控制脑容量,增加毛细血管水的重吸收,降低脑代谢及应激,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,1a.,降低毛细血管的静水压：,降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压,（美托洛尔,50-100mg po bid+,可乐定,0.3-1.0ug/kg4-6,次，,iv,）,成人维持脑的灌注压在,60-70 mm Hg,儿童,40-55 mm Hg,NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,1b.,降低机体的应激水平及脑的能量代谢：,Midazolam,（持续到颅内压正常并脱离呼吸机）,+,Fentanyl,+,Thiopental,+,（,metoprolol + clonidine,）,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,1c.,维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量：,Thiopental,+,Dihydroergotamine,（双氢麦角胺）（副作用大）,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,2.,增加经毛细血管的水吸收：,a.,维持正常血容量，适度的液体负平衡,速尿,1-3 mg/hr,b.,维持胶体渗透压,血浆白蛋白,35-40 g/L,Hb 110 g/L,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,3.,以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（,CPP,）,：,（,Antistress + Low-dose thiopental,）,Low-calorie enteral nutrition,（,15-20 kcal/kg/day,）,2015,年在湘西泸溪县开展远程应急拉练,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的其他治疗,处理血肿等外科情况,避免高体温：维持在,38C,以下的正常体温，对乙酰氨基酚及甲基强的松龙,机械通气维持,PaCO2 35-39mmHg,，,PO2 90-105mmHg,低能量营养（,15-20kcal/kg,）,在灌注压达标时，适度抬高头部（最大,20,）降颅内压,血糖,5-10mmol/L,，血钠,135-145,mmol/L,如果上述治疗后，高颅压依然威胁生命,（,ICP,20mmHg,），,行脑室引流甚至颅骨切开减压,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的捆绑治疗,Midazolam 5-20,mg/h,+,Low-dose thiopental 0.5-3,mgkg,-1,h,-1,+,Fentanyl,2-5,gkg,-1,h,-1,+,1,-antagonist metoprolol 0.,2-0.3,mgkg,-1,24h,-1,iv.,+,2,-agonist clonidine,0.4-0.8,gkg,-1,h,-1,4-6 iv.,感谢参与！,