护理文书

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,罗山县人民医院内一科,熊 利,仁爱 博学 严谨 卓越,护理文书书写规范解析,主 要 内 容,护理文书的概念,护理文书的作用,护理文书书写原则,护理文书书写要求,各种评估单,一,什么是护理文书？,护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录,。,二、护理文书的作用,1,、患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。,2,、医疗文书的重要组成部分。,3,、纠纷判定法律责任的重要佐证。,4,、护理质量的重要内容。,5,、教学、科研的重要资料。,6,、反应患者病情发展和动态变化。,7,、反映患者住院期间的医疗护理全过程。,8,、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,三、护理文书书写原则,护理查体的,客观性,书写内容的,完整性,书写时间的,及时性,文字表述的,准确性,病情观察的,动态性,护理措施的,专科性,护护、医护书写的,一致性,专业术语的,规范性,四、护理文书书写要求,1,、书写规范 文书书写应当,内容客观、真实、准确、重点突出、层次分明；,书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；,标点符号引用正确。,2,、记录及时 因抢救急危重患者未能及时记录的，,当班护士应在抢救结束后,6,小时内据实补记，,并加以说明。,3,、内容、格式正确 记录应用,中文和医学术语，,记录后记录者签名。记录时间采取,24,小时制。,每项记录字、行之间不得留有空格。,4,、记录者的合法身份,实习生及未取得护士执业证书的护士书写的护理记录单，需由带教老师审阅修改并以,分子形式签名，如：,“,老师名,/,学生名,”,。,5,、规定笔墨记录 护理记录应用,蓝黑或,黑色签字笔书写。凡药物过敏者，应在记录中用,红色签字笔体现阳性体征。,四、护理文书书写要求,6,、专科性 护理记录单记录内容要突出,专科性,，例如：一个贫血的患者，你怎么认为他是个贫血的患者，单纯看容貌、还是看化验单，还是问的医生？一个脑出血或者脑梗死的患者他的临床表现是什么样的，亲自查体还是问医生？你如何记录？,7,、效果评价 记录患者病情变化时、患者用药后都要有效果评价。（）,（一）体温单的要求,1,、正确输入入院、出院、转入等患者的时间。,2,、新入院、转入的患者前三天每天监测,2,次体温。,3,、体温,37.5 ,以上，每天监测,4,次体温，体温正常后还需监测三天，每天,2,次。恢复正常,3,天后改为每日,1,次。,4,、体温不升者，在对应栏输入,“,不升,”,。,（二）大便的记录,1,、记录患者,24,小时的大便次数，于当日早上测体温时询问，并计入当日的大便栏内，以数字表示。,2,、无大便,“,0,”,，,灌肠后大便,“,E,”,，,分子记录大便次数；灌肠后大便,1,次,“,1/E,”,，,正常大便,1,次，灌肠后又排便,2,次,“,1,/E,”,。,3,、大便失禁,“,”,；人工肛门,“,”,。,4,、,3,天以上未解大便的要告知医生，并要有处理措施。,（三）出入量的记录,每,24,小时总结填写一次，不足,24,小时的，如：,12,小时内总入量,1000ml,，记为：,12h,1000ml,。,（四）尿量的记录,导尿（持续导尿）后的尿量,“,C,”,导尿病人排尿,1800ml,1800/C,护理措施,意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关,1.,心电监护,2.,保持病人体位舒适，定时翻身、叩背，每两小时一次。,3.,预防继发性损伤,（,1,）加床挡，防止坠床。,（,2,）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。,4.,做好生活护理,（,1,）保持室内清洁卫生，每日开窗通风，空气消毒,Bid,。,（,2,）保持床单元清洁，随时更换尿湿的床单、被罩。,皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关,1.,评估病人营养状况、皮肤情况。,2.,定时改变病人体位，翻身时动作轻柔，禁止头部剧烈转动，按摩骨隆突部，保持床铺平整、无渣屑，电动气垫床使用。,3.,及时更换汗湿、尿湿的衣服，勤擦洗。,4.,加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。,5.,预防下肢静脉血栓，及时给予气压治疗。,有呛咳、窒息的危险 与呼吸道阻塞有关,1.,严密监测生命体征，做好记录，出现异常，告知医生，及时处理。,2.,床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰前后给予套管内吸氧,2,升,/,分，每次吸痰后在气管套管口处置生理盐水纱布。,3.,患者取侧卧位或平卧位，抬高床头,15-30,度。,4.,使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头,30-45,度，防止返流；鼻饲后,30,分钟暂缓吸痰、翻身和叩背。,清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关,1.,定时协助病人翻身叩背，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，套管内给药及吸氧，灭菌用水持续湿化气道,3ml/h,，预防痰液干燥结痂。,2.,观察患者有无缺氧症状，如口唇紫绀、氧饱和度下降及时加大吸氧流量并告知医生。,有感染的风险 与气管切开及机体抵抗力差有关,1.,保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，如有污染，随时更换，严格无菌操作，并观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶及鼻导管。,2.,及时更换吸痰装置（吸引管），吸痰用的无菌用水,24,小时更换一次，吸痰时无菌用水应倒出使用，避免污染。留置尿管病人应保持会阴部清洁，每日会阴擦洗,2,次，定时夹闭尿管。口腔护理一天,2,次。,3.,遵 医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染指针，严密观察体温、痰量、色，尿液的性质。,4.,各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须带手套，严格限制探视，防止交叉感染。,营养失调、水电解质紊乱 与病人消化功能差、高热、腹泻有关,1.,给予鼻饲流质饮食，病人出现腹胀、腹泻症状，及时报告医生处理，症状解除后少量流质试喂，若无异常，逐渐增加饮食次数及量。,2.,高热时，给予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐。,3.,高热时及时采取降温措施，合理使用止泻药物。,4.,保持输液及静脉营养的通畅。,体温升高,与肺部感染有关,1.,大量研究结果显示使用柴胡、复方氨林巴比妥注射液肌肉注射降温的发热病人，最佳复测体温时间均为给药后,120min,，温水、酒精擦浴复测体温最佳时间为降温后,90min,，也有文献研究显示，成人物理降温后最佳复测体温时间,30min,，存在差异可能与年龄有关，高龄患者循环代谢相对较慢。,2.,高热不退的患者，可采用亚低温治疗仪降低体温。,3.,多饮温开水，进食清谈、易消化、高热量饮食，补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，更换棉质内衣，保持清洁干燥。,自理缺陷 与意识障碍有关,1.,护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属,24h,陪护，加强巡视。,2.,加强肢体功能训练，良肢位摆放。,良肢位摆放的定义：是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或姿势，是从治疗护理的角度出发而设计的一种临时性体位，它能够使偏瘫后松弛的关节相对稳固，预防和减轻痉挛模式的出现和发展，根据患者的病情发展和个体情况，可采取不同的良肢体位。,仰卧位:1.床铺必须尽量平整2.头位要固定于枕头上,不能灵活可动3.双侧肩关节:固定于枕头上5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直;肘、腕、指关节尽量伸直6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上;偏瘫侧上肢也放同一枕头上,患侧卧位:,1.床铺必须尽量平整,2.头位要固定,3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定,4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋,5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上,6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直,7.健侧上肢:放在身上或枕头上,8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲,健侧卧位:,1.床铺必须尽量平整,2.头位要固定，和躯干呈直线,3.躯干略为前倾,4.偏瘫侧肩关节:向前平伸,5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角,6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲;腿脚放枕头上,7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么,睡,8.健侧下肢:膝关节、臀部伸直,床上坐位:,1.床铺尽量平，病人下背部放枕头,2.头部:不要固定，能自由活动,3.躯干:伸直,4.臀部:90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧,5.上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头,坐在椅子或轮椅上:,1.下背部放置一个枕头,2.病人双手前伸，肘放在桌上,转移双手正确姿势,3.双足平放地上，或平凳上,潜在并发症 脑疝，颅内出血,1.,避免颅内压增高的各种诱因。如：剧烈搬动、咳嗽，大便不通畅等。,2.,严密观察病情变化，定时观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。,3.,控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。,4.,遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。,5.,准备好抢救物品和药物。,心理护理,1.,稳定病人情绪，避免一切悲伤、烦躁等不良刺激，护理人员应积极主动的帮助病人做力所能及的事，关心、爱护病人，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气。,2.,向病人讲解有关脑出血的发病机制及诱因，使病人了解本病多由高血压和动脉硬化引起的，故不能急躁，不要屏气用力，要定时服药，清谈饮食，积极配合医师治疗。,3.,应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样有助于稳定情绪，促进心理康复。,病情变化的观察重点,1.,病人意识的改变是判断脑部病变的重要指征，观察患者神志是否清醒、嗜睡、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及预后，以便及早处理。,2.,瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。因脑出血或脑疝时瞳孔可发生大小、形状及对光反射的改变，见此情况，应积极抢救，要密切观察瞳孔变化以防病情恶化。,3.,呕吐物的观察，脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。,4.,生命体征的观察，包含体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度。生命体征的改变可间接反映脑损伤的部位和程度。,5.,呼吸道的观察主要是有无面唇发绀，呼吸费力、大汗淋漓及血氧饱和度下降，如有上述情况提示气道堵塞，同时应注意痰液的性状及颜色。气管切开的患者同时要注意气管系带的松紧是否合适并随时调整。注意气管切开伤口处是否有红肿及化脓等情况的发生。,6.,皮肤的观察，由于患者长期卧床，隆突部位应垫软枕，勤翻身，避免发生皮肤破损。,7.,肢体观察，患者肢体应良肢位摆放，防止肢体扭曲变形，尽早给予肌电治疗，促进患侧肢体功能恢复。,谢谢聆听！,