第8版内科学课件心律失常

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房性心律失常,内科教研室,期前收缩,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。,房性期前收缩,-,病因,功能性：吸烟、饮酒、咖啡等。,器质性,：冠心病、肺心病、心肌病等。,房性期前收缩,-,临床表现,症状 无症状或心悸、心脏停搏感、胸闷、乏力。,体征,脉搏脱漏，,提前心搏后有一长间歇。,房性期前收缩,-,心电图,1,提前出现的,P,波与窦性,P,波不同，,2 P,R,间期,0.12,秒，,3 P,后的,QRS,波群有三种可能,与窦性,P,波的,QRS,相同，,因室内差传而变形，,未下传。,4,多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性,P,波的间期，长于一个但短于两个窦性,PP,间期,）。,特征：,1.,于,导联可见一提前出现的,P,波,P-R,间期,0.12,秒,2.P,后,QRS,波群正常,3.,其后代偿间歇不完全,房性前期收缩,房性期前收缩,-,治疗,去除病因，一般无需治疗。,频发、易致心动过速的需治疗，,受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。,阵发性心动过速,根据起搏点的不同，亦可分为：房性,房室交界性,室性,前两类心电图上有时不易区别，故可合称为阵发性室上性心动过速。,房性心动过速（,atrial tachycardia,）,自律性房性心动过速,折返性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,房性心动过速（,atrial tachycardia,）,常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍、洋地黄中毒。,心电图上,P,波与窦性,P,波形态不同，心房率为,150,200,次,/,分，可伴有房室传导阻滞。,房性心动过速,-,临床表现,症状 无症状或心悸、头晕、胸闷、乏力。,体征,心率快。, 心律、心音。,房性心动过速,特征：,短阵房性心动过速,发作前或发作结束后可见窦性,P,波。提早出现的,P,波，连续三次以上。,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：,1.P,波不能明视,2.,快速整齐的,QRS,波群为室上性，频率,160,220,次,/,分,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用抗心律失常药物苯妥因钠、,受体阻滞剂。,非洋地黄中毒：洋地黄、,受体阻滞剂、钙拮抗剂可控制心室率。,IA,、,IC,和,类抗心律失常药可转复为窦性心律。,药物无效可选用导管射频消融治疗。,心房扑动,-,病因,器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。,肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄或返流使心房扩大而导致房扑。,酒精中毒及无器质性心脏病者。,心房扑动,-,临床表现,症状 无症状，心悸、心绞痛、晕厥，心力衰竭症状,体征 第一心音节律强度和整齐或不整齐，快慢常呈倍数变化， 可见颈静脉快速扑动。按摩颈动脉窦可成比率减慢心室率。,心房扑动,-,心电图,P,波消失，代之以锯齿状,F,波，频率为,250,300,次,/,分。,心室率规则或不规则，取决于房室传导比率。,QRS,形态正常或因室内差传而变形。,心房扑动,（,atrial flutter,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小、间隔相等的,F,波,(,或称锯齿波,).,频率为,250,400,次,/,分,2.,房室比例为,2:1,4:1,，心室律不整齐,心房扑动的治疗,控制心室率：洋地黄、,、,类药物。,转复：电转复、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。,预防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。,治愈：射频消融。,抗凝治疗：同心房颤动。,心房颤动,简称房颤，是一种十分常见的心律失常，,30,岁以上的成年人群中发生率,0.77%,。室律（率）紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成及其栓子脱落引起栓塞是房颤病人的主要病理生理特点。,心房颤动,-,病因,器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎。,心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢及血液动力学紊乱。,正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时。,孤立性房颤：又称特发性房颤。,老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。,24,心房扑动与心房颤动的发生基础,心房扑动的房内大折返激动,心房颤动的多个微折返环激动,心房颤动,-,临床表现,症状无症状心悸、心绞痛、晕厥，心力衰竭症状栓塞症状。,体征 第一心音节律不整、强度不等，脉搏短绌。颈静脉,a,波消失。,房颤的心室率变得规则有如下可能恢复窦律转为房速转为房扑发生房室交界区性心动过速或室性心动过速，完全性房室传导阻滞（心率,30-60,次,/,分）。,心房颤动,-,心电图,P,消失，快速混乱颤动波,(f,波,),；,f,波频率,350-600,次,/,分；,QRS,室上性或伴差传；室律极不规则；室率多,100-160,次,/,分,心房纤颤,（,atrial fibrillation,）,特征：,1. P,波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的,f,波,频率为,350,600,次,/,分,2. R-R,间期绝对不等,心房纤颤,（,atrial fibrillation,）,心房纤颤伴室内传导差异,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的,F,波，频率为,350,600,次,/,分,2.R-R,间期绝对不等，心室率快,3.,部分短,R-R,QRS,有变形，无类代偿期,房扑与房颤的治疗,房扑与房颤,控制心室率,预防血栓,药物转复,维持窦律,急性发作处理,慢性处理,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。,一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（,INR,）维持在,2.0,3.0,之间。,不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日,300mg,。,警惕抗凝药物的出血并发症。,表,17,房颤患者卒中风险评估,CHA2DS2,VASc,分值,充血性心衰或,LVEF40%,1,高血压,1,年龄,75,岁,2,糖尿病,1,卒中，短暂性脑缺血发作或血栓栓塞,1,血管疾病,(,既往心梗,外周动脉病变或主动脉斑块,),1,年龄,65- 74,岁,1,性别（即女性）,1,总分,9,表,18,房颤患者出血评估,HAS-BLED,分值,高血压,(,收缩压,160 mmHg),1,肝肾功能异常,(,各,1,分,),1,或,2,卒中,1,出血史或出血倾向,1,INR,不稳定,(,如果用华法林,),1,老年人,(,65,岁,),1,药物,(,阿司匹林或,NSAIDs,)/,酒精,1,或,2,总分,9,对有症状的心衰（心功能,II-IV,级）合并阵发性或持续性,/,永久性房颤患者 预防血栓栓塞的推荐,推 荐,推荐,类别,证据,水平,推荐用,CHA2DS2,VASc,评分和,HAS-BLED,评分,(,表,17,和,18),确定口服抗凝剂可能的风险与获益,(,血栓栓塞预防与出血风险,),I,B,推荐口服抗凝药用于所有阵发性和持续性,/,永久性房颤并且,CHA2DS2,VASc,评分,1,分，没有禁忌症的患者,无论是采用心率管理还是节律管理策略,(,包括成功复律后,),I,A,房颤超过,48h,或持续时间不确定,推荐在电复律或药物复律前给予,3,周以上治疗剂量的口服抗凝药,I,C,对未行抗凝治疗而需要紧急电复律或药物复律的患者，推荐静脉注射肝素或低分子肝素,I,C,对静脉注射肝素或低分子肝素的替代对未经抗凝治疗需要紧急电复律或药物复律的患者，可考虑经食道超声心动图指导的策略,IIb,C,对慢性（急性事件后,12,个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重出血风险高，不推荐口服抗凝药联用抗血小板药物,单用口服抗凝药最好在,12,个月以后,III,A,急性房颤,-,治疗,急性房颤,24,48,小时内,1,减慢心室率：,受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或联合用药。洋地黄不作首选。,2,未恢复窦律这可行药物或电击复律。,3,如有血液动力学异常可紧急行电复律。,4,射频消融术,慢性房颤,-,治疗,1,阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤，发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。,2,持续性房颤 常不能自发转为窦律，能否复律与房颤时间、左房大小和年龄有关，原则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律可用普罗帕酮、胺碘酮等。,3,预防栓塞并发症,4,射频消融术,永久性房颤,- -,治疗,原则是控制心室率，单用地高辛或与,受体阻滞剂、钙通道拮抗剂合用。,预防栓塞并发症,射频消融术,房室结内折返性心动过速（,AVN reentry tachycardia,）,本,型心动过速的发生机制是房室结双径路折返,多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速,程控刺激可诱发和终止,前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,I,II,V,His d,CS3,4 p,CS2,3 m,CS1,2 d,RV,房室折返性心动过速,（,AV reentry tachycardia,）,发生机制为房室旁路折返,房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（,90%,）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,程控刺激可诱发和终止,显性旁路，窦性心律有预激图形,逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,I,II,V,His d,CS3,4 p,CS2,3 m,CS1,2 d,ABL d,RV,室上性心动过速的治疗,1.,兴奋迷走神经的手法,2.,药物：,ATP,、,心律平、异搏定、洋地黄,3.,超速抑制,4.,电复律,5.,药物预防发作,6.,治愈：,RFCA,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：,1.P,波不能明视,2.,快速整齐的,QRS,波群为室上性，频率,160,220,次,/,分,男，,45,岁，有高血压史。因阵发性心悸,2,天来诊，体检血压,120/70 mmH9,，心率,180,次,/,分，律齐，心音正常，无杂音。,1,分钟后心率降至,80,次,/,分，律齐。,30,秒后又回复至,180,次,/,分最可能的诊断为,A,窦性心动过速,B,阵发性心房颤动,c,阵发性室上性心动过速,D,阵发性心房扑动,E,第三度房室传导阻滞,室性心律失常,室性期前收缩,-,病因,功能性,:,正常人精神刺激、烟、酒、咖啡。,器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。,药物,:,洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药。,4,其他,:,电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索。,室性期前收缩,-,临床表现,症状,:,无症状或心悸、心脏停搏感、落空感。,体征,:,脉搏减若、脱漏，提前心搏后有一长间歇，早搏的第二心音减弱。,(1),提前出现的,QRS,波群形态宽大畸形，时限,0.12,秒。,(2) QRS,波群前无相关,P,波。,(3) T,波宽大，常与,QRS,波群的主波方向相反。,(4),完全性代偿间歇。,P P P,X 2X,室性期前收缩,-ECG,期前收缩类型,偶发性、频发性期前收缩,期前收缩二联律、三联律、四联律,成对期前收缩,间位性期前收缩,单形性、多形性、多源性期前收缩,LOWN,氏分级,0,级无室性期前收缩,级,偶尔单个出现（,1,次,/,分,或,30,次,/h,）,级,多源性室性期前收缩,级,A .,反复、多发、成对,B .,室性阵发,级,R on T,（,T,波峰前,30ms,为心室易颤期）,特征：,1.,提前出现的增宽变形的,QRS,波群,其前无提前的,P,波,2.,呈二联律,短阵室性心动过速,单源、多源性,PVC,单源性,PVC,：,起源于同一个起搏点；,形态、联律间距相同。,多源性,PVC,：,同一导联，,2,种以上形态，联律间距不等。,多形性,PVC,：,联律间距相同，形态不同。,联律间距,指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。,插入性（,interpolated,）,PVC,插入性,PVC,：,插入两个相邻的正常窦性搏动之间的,PVC,。,trigeminy,恶 性,PVC,T,PVC,P,PVC,R on T,R on P,无器质性心脏病室性期前收缩治疗,一般不需治疗，仅需去除病因和诱因。,症状明显，首选,受体阻滞剂、次选美西律、普罗帕酮 、莫雷西嗪。,二尖瓣脱垂患者，首选,受体阻滞剂。,急性心肌缺血室性期前收缩的治疗,急性心肌梗死发病,24,小时内尽早应用,-,受体阻滞剂，不再主张预防性静脉应用利多卡因。,在应用,-,受体阻滞剂后或不适于应用受体阻滞剂时，出现频发室性期前收缩、多源室性期前收缩、成对或连续出现的室性期前收、室性期前收缩落在前一个心搏的,T,波上（,R on T,），临床静脉应用胺碘酮或利多卡因。,急性肺水肿或严重心衰并发室性期前收缩，首先改善血液动力学障碍。,应用,-,受体阻滞剂，慎用,类，特别是,c,类药物。,慢性心脏病变室性期前收缩的治疗,陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是,A,慢心律,B,普罗帕酮,(,心律平,),C,奎尼丁,D,受体阻滞剂,E,钙拮抗剂,室性心动过速,-,病因,常发生于器质性心脏病患者,最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。,其次如心肌炎、心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。,其他,:,代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长,QT,综合征等。,偶见正常人。,室性心动过速,-,临床表现,症状：,非持续性性室速：时间,30,秒，需药物或电复律。常伴有明显的血液动力学障碍。症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。,体征：心律轻度不齐，频率多在,100,250,次,/,分。第一、二心音分裂。如心房与心室同时收缩，颈静脉出现巨大,a,波。,室性心动过速,-,心电图,3,个以上的室性期前收缩连续出现。,QRS,波群宽大畸形，时限,0.12,秒，,ST-T,方向与主波方向相反。,心率,100,250,次,/,分，心律规则或轻度不规则。,房室分离，室率大于房率，偶逆传夺获心房。,通常发作突然开始。,心室夺获与室性融合波。,室性心动过速,-,心室夺获,特征：,1.,为一系列快速、基本整齐的,QRS,波群（频率,150,200,次,/,分）,QRS,波群时间,0.12,秒,2.,如见到与,QRS,波群无关的,P,波、或心室夺获或,室性融合波，则诊断明确,图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速,-,房室分离,宽,QRS,波群,心动过速,（,支持室上速伴差传）,每次心动过速均由提前发生的,P,波开始。,P,波与,QRS,波群相关，通常呈,1,：,1,房室比率。,刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,宽,QRS,波群,心动过速,（,支持室性,心动过速,）,室性融合波,心室夺获,房室分离,全部心前区导联,QRS,波群主波方向呈同向性。,室性心动过速心电生理检查,HV,间期,0.20,秒,度AVB,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期逐渐延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期固定，,P,波呈比例脱落，下传的,QRS,波群正常,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,心房率快于心室率,(,P-P,间期,4,0,真题精练,答案：,B,适宜使用洋地黄类药物的情况是,A,快速心房颤动,B,三度房室传导阻滞,C,预激综合征伴心房颤动,D,病态窦房结综合征,E,二度,型房室传导阻滞,答案：,A,室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是,A,利多卡因,B,胺碘酮,C,同步电复律,D,人工起搏超速抑制,E,压迫颈动脉窦,答案：,C,强心甙治疗心房纤颤的机制主要是,A,缩短心房有效不应期,B,减慢房室传导,C,抑制窦房结,D,直接抑制心房纤颤,E,延长心房不应期,真题精练,答案：,B,【,解析,】,一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。,A,临时心脏起搏器植入,B,肾上腺素,C,直流电复律,D,毛花苷丙,(,西地兰,) E,阿托品,下列各例治疗应首选,1,男，,45,岁，风湿性心脏瓣膜病史,20,年，心房颤动,5,年。就诊时，心率,l60,次分，心房颤动，血压,100,70 mmHg,2,男，,65,岁，急性下壁心肌梗死第,2,天，心电监测示第二度,I,型房室传导阻滞，心室率,50,次分，血压,110,70 mmHg,3,男，,50,岁，不明原因晕厥，心电图示宽,QRS,波型心动过速，心室率,l50,次分，血压,60,45 mmHg,4,女，,30,岁，发热,3,天，晕厥,l,次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率,40,次分,答案：,D,、,A,、,C,、,A,真题精练,总结,-6,种心律失常,房颤,室上速,预激综合征,室速,特殊类型,-,加速性室性自主律,-,尖端扭转型室速,房室传导阻滞,AMI,后心律失常,总结,-6,种药物,阿托品,洋地黄,I,类,IA,奎尼丁,IB,利多卡因,苯妥英钠,美心律,IC,普罗帕酮,II,类 阻断,肾上腺素能受体,III,类 胺碘酮,IV,类 维拉帕米,地尔硫卓,总结,-3,种器械治疗手段,电复律,起搏器,射频,总结,-3,种器械治疗手段,电复律：,同步电复律：除室颤外快速型心律失常,非同步电复律：心室颤动,能量选择：,心律失常 能量（,J,）,心律失常 能量（,J,）,心房扑动,50100,室上性心动过速,100150,心房颤动,100200,室性心动过速,100200,心室颤动,200360,