第八章损伤病人护理1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主讲教师：李贞,损伤病人的护理,主要内容,损伤概述,烧伤病人的护理,冻伤（自学）,咬伤（自学）,3,损伤概述,定义 ：,广义：机械、物理、化学或生物因素造成的机体损伤,狭义：,机械性因子作用所致的组织结构完整性破坏或功能障碍。,损伤概述,原因：,机械性损伤：,指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。,物理性损伤：,指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。,化学性损伤：,如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤,生物性损伤：,以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。,损伤概述,分类,按损伤部位分,按受伤组织分,按受伤部位分,按伤后组织完整性分,按损伤程度分,损伤概述,按损伤部位分,颅脑,颌面部,颈部,胸部,腹部,骨盆,脊柱脊髓,肢体损伤,6,损伤概述,按受伤组织分类,软组织,骨骼,内脏,损伤概述,按皮肤完整性分,闭合性损伤：挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤,开放性损伤：擦伤、刺伤、撕裂伤、切割伤、贯通伤、盲管伤、切线伤、反跳伤,9,切割伤,火器伤,贯通伤,损伤概述,损伤概述,按受伤程度分,轻：局部软组织,中：广泛；手术,重：危及生命,10,损伤概述,病理生理,局部反应,炎症反应,组织变性坏死,充血和渗出,细胞增生,组织修复,11,损伤概述,病理生理,全身反应,体温反应 炎性介质作用,神经内分泌反应 下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴,代谢反应：静息能量消耗 ，分解代谢,免疫反应：,紊乱或失调,，内源性皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素,E,2,12,损伤概述,组织修复,修复方式,增生细胞和细胞间质填充,原有细胞修复,完全修复,其他细胞,成纤维细胞,13,损伤概述,组织修复,修复过程,炎性反应 早期血凝块 纤维蛋白,-,网架,肉芽形成 成纤维细胞 内皮细胞增生,组织塑型 瘢痕软化 骨痂塑型,14,损伤概述,愈合类型,一期愈合 原发愈合,原组织细胞为主,少量纤维组织,伤口边缘呈线状,二期愈合 瘢痕愈合,组织缺损大、化脓,肉芽组织、纤维组织，瘢痕增生,15,损伤概述,16,影响伤口愈合的因素,局部：感染、范围大、坏死、异物、血运障碍、伤口特点,全身：年龄、营养状况、药物、慢性疾病、免疫功能低下,损伤概述,临床表现,局部表现,疼痛：,2-3d,逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。,局部肿胀：,局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。,功能障碍：,因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。,临床表现,1.,局部症状,伤口和创面：开放性伤口的特有征象。,按伤口清洁度可分为三度：,1,）清洁伤口,2,）污染伤口,3,）感染伤口,损伤概述,损伤概述,临床表现,局部症状,伤口并发症,影响伤口愈合甚至威胁生命,伤口出血：,伤口感染：化脓性感染最常见；,伤口裂开：,指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。,损伤概述,临床表现,全身表现,发热：,创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。,生命体征变化：,其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。,并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至,MSOF.,全身炎症反应综合征表现,损伤概述,全身炎症反应综合征表现：,体温,38,或,90,次,/,分,呼吸急促,20,次,/,分或过度通气, PaCO,2,血白细胞计数,1210,9,/L,或,0.1%,损伤概述,辅助检查,实验室检查,穿刺和导管检查 常用于闭合性损伤的诊断,影像学检查,X,片、,CT,、,MRI,、,B,超,其他 对严重创伤的病人，根据需要采用多种功能监护仪器和其他实验室检查方法。,损伤概述,处理原则,现场急救：优先抢救生命,呼吸、循环、止血、包扎、固定,全身处理,维持呼吸循环 给氧 通气 输液,镇静止痛,防治感染 破伤风抗毒素 抗感染,支持治疗,心理支持 创伤后压力心理障碍症,损伤概述,处理原则,局部处理,闭合性：,局部制动、患肢抬高,血肿：加压包扎,骨折脱位：复位、固定,脏器损伤：手术探查和修复,处理原则,局部处理,开放性,清洁伤口 无菌手术切口直接缝合 一期愈合,污染伤口 污染但未感染 清创术,6-8,小时,感染伤口 感染 引流、更换敷料 二期愈合,护理评估,（,1,）健康史,一般情况,受伤史,既往史,（,2,）身体状况：局部、全身、辅助检查,（,3,）心理社会支持情况,护理诊断,疼痛,与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关,组织完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关,体液不足 与损伤或失血过多有关,焦虑或恐惧 与创伤刺激或伤口的视觉刺激、忧虑伤残等因素有关,潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征,护理目标,病人自诉疼痛逐渐减轻，舒适度增加。,病人伤口末发生感染，受损组织逐渐恢复。,病人水、电解质、酸碱平衡得以维持，代谢稳定。,病人能正确面对创伤事件，焦虑、恐惧感减轻或消失，情绪稳定。,病人发生并发症的危险性减小，各种组织器官功能趋于稳定。,护理措施,急救护理措施,软组织闭合性创伤的护理,软组织开放性创伤的护理,健康教育,护理措施,急救护理措施：,基本原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。,基本措施：,1.,抢救生命,2.,判断伤情,3.,呼吸支持,4.,迅速有效止血,5.,循环支持,6.,严密包扎,7.,妥善固定,8.,安全转送,护理措施,软组织闭合性创伤的护理,1.,观察病情,2.,局部制动,3.,配合局部治疗,4.,促进功能恢复,急救护理措施,1.,抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。,护理措施,急救护理措施,2.,判断病情，及时止血：,紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。,3.,呼吸支持：,维持呼吸道通畅，清理口腔异物、使用通气道、加压面罩等。,护理措施,护理措施,急救护理措施,4.,迅速有效止血：,可用压迫发法、肢体加压包扎、止血带止血法。尤其止血带止血法要注意绑扎的位置、方法和持续的时间，,一般每隔,1,小时放松一次。,护理措施,急救护理措施,5.,循环支持：,立即开放静脉通路，积极扩充血容量,6.,严密包扎、封闭体腔伤口：,用无菌敷料或干净布料包扎，填塞开放的胸壁伤口，用敷料或器皿保护有腹腔脱出的内脏。,护理措施,急救护理措施,7.,有效固定：,肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。,急救护理措施,8.,转送病人,迅速：,先联系好医院或急救中心。,安全：,在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。,平稳：,救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。,护理措施,软组织闭合性创伤的护理,观察病情：,密切观察生命体征、注意有无深部组织器官损伤，尤其挤压伤病人。,局部制动：,抬高患肢,15-30,减轻肿胀和疼痛。,局部治疗：,早期冷敷，减少渗血和肿胀，,48h,后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。,促进功能恢复：,理疗、按摩、功能锻炼。,护理措施,软组织开放性创伤的护理,术前准备：配合医生行清创手术。,配合医生进行清创术,术后护理：,观察病情：有无活动性出血,加强支持治疗：输血、输液防治水电解质紊乱,预防感染：尽早使用抗生素,心理护理：安慰病人、稳定情绪,功能锻炼：早期活动。指导病人进行功能锻炼,护理措施,护理措施,健康教育,安全防护,尽早实施清创术，尽早使用破伤风抗毒素,功能锻炼,清创术：,目的：清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。,适应症：,8,小时以内的开放性伤口应行清创术，,8,小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术,护理评估,健康史：,受伤的时间：根据时间烧伤的临床分期可分为：,急性体液渗出期,感染期,修复期,康复期,致伤物质：热力烧伤？还是化学烧伤？,烧伤病人的护理评估,临床分期：,急性体液渗出期（休克期）,伤后,2-3h,最快，,8h,达高峰，,48h,渐稳定,是伤后,48,小时内导致病人死亡的主要原因。,感染期,烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在组织中生长繁殖并产生毒素，伤后,48,小时创面及组织中渗液回吸收。,修复期,：,伤后,5-8,天开始，伴感染期。浅度,自行修复，深,残存上皮融合，,植皮,康复期,创面瘢痕愈合后的调整、适应和恢复,主要采取功能锻炼、工疗、体疗、整形和心理护理等,烧伤病人的护理评估,护理评估,身体状况：,烧伤面积：,手掌法：,新九分法：将全身体表面积划分为,11,个,9%,再加,1%,。,三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一,儿童头颈部,9+,（,12-,年龄）,儿童双下肢,46-,（,12-,年龄）,烧伤病人的护理,护理评估,身体状况,烧伤深度：三度四分法,烧伤病人的护理,烧伤病人的护理,护理评估,身体状况,烧伤程度,轻度烧伤,中毒烧伤,重度烧伤,特重度烧伤,烧伤病人的护理,烧伤病人的护理,护理诊断,体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。,皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有,有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。,有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、 创面污染、免疫力下降有关。,烧伤病人的护理,护理目标,患者的体液基本维持平衡，不出休克。,患者烧伤创面达到预期修复。,患者不发生窒息。,患者生命体征稳定未发生感染。,烧伤患者的护理,烧伤患者的护理措,施,急救护理,补液护理,创面护理,迅速脱离致热源,抢救生命，及时,CPR,保持呼吸道的通畅,保护创面且注意保暖,稳定情绪，镇定止痛,重点、难点,每年必考内容,暴露疗法,包扎疗法,去痂植皮,烧伤患者的护理,烧伤患者的护理措施,补液护理,补液需要考虑三个问题：,补多少？,补什么？,怎么补？,烧伤患者的护理,补多少？,计算公式：,体重*烧伤面积*烧伤系数（或或）,+2000ml,如：患者男性，,14,岁，体重,50,公斤，烧伤面积,40%,，请问是什么程度的烧伤？伤后第一个,24,小时补液总量是多少？,烧伤病人的护理,补什么？,烧伤程度决定了补液的性质：,轻度烧伤：口服烧伤液,(,每,1000,毫升水中加氯化钠,3,克、碳酸氢钠克、葡萄糖,50,克,),中、重度烧伤：晶体：胶体,=2:1,特重度烧伤：晶体：胶体,=1:1,2000ml,生理需要量通常选用,5%,葡萄糖生理盐水,烧伤病人的护理,怎么补？,伤后第一个,8,小时补晶体、胶体的一半。,剩余量在后,16,个小时平均分配。,生理需要量,24,小时平均分配。,烧伤病人的护理,神志清醒,BP,：收缩压,90-100mmHg,P 100,次,/,分,CVP,6-12cmH2O,PCWP ,18mmHg,尿量,30-70ml/h,血电解质正常,评价标准：,