间质性肺疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,间质性肺疾病,Interstitial Lung Disease,第一节 概述,第二节 特发性肺纤维化,第一节 概述,定 义,间质性肺疾病是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病，最终可导致呼吸衰竭。,由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有学者提出此类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病更为合适。,间质性肺疾病近年发病有增多趋势,其中特发性肺纤维化预后很差,慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质。,由于对此病认识不足，看法不一，国际上自1998年至今已有三次大的分型变化。关键问题是找出病因，寻求合理的治疗方案。,病因与分类,肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者约占有1/3,吸入无机粉尘：二氧化硅-矽肺、石棉、煤、铍等,吸入气体：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等,放射性肺损伤：放射性肺炎,感染：病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线菌属、嗜热念珠菌等所致农民肺、空调肺等,药物：已报道可致肺间质病变的药物有40多种。肺脏是重要的呼吸器官，也是一个代谢器官。药物毒性反应或酶缺陷致机体对药物反应不正常。如博莱霉素、乙胺碘呋酮,急性呼吸窘迫综合征恢复期,病因与分类,未明确病因者,：,特发性肺纤维化（隐源性致纤维化肺泡炎）。,结缔组织病：,类风湿性关节炎,进行性全身硬化,系统性红斑狼疮,多发性肌炎和皮肌炎,干燥综合征,肺出血肾炎综合征（Goodpastures Syndrome）,病因与分类,结节病,韦格内（ Wegeners）肉芽肿,组织细胞增多症,慢性嗜酸性细胞肺炎,外源性变应性肺泡炎,特发性肺含铁血黄素沉着症,家族性肺纤维化,肺泡蛋白沉着症,肺淀粉样变性等,临床表现,详细询问病史非常重要,，,帮助分析病因,起病隐匿，主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、并进行性加重,晚期常发生低氧血症,体格检查：发绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两下肺可闻爆裂音（velcro音)及湿,啰,音,实验室检查,低氧血症,红细胞增多,特发性肺纤维化丙种球蛋白也可增高,，,主要是IgG、IgA、IgM，一种或多种升高,20%,40%患者抗核抗体阳性,血沉多增快,10%,20%患者类风湿因子阳性,ANCA对诊断肺血管炎有帮助,肺功能检查,肺顺应性下降,弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变,引起限制性通气障碍，肺容量下降,X线表现胸片,急性期：轻者可正常,急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片状阴影，有的呈融合灶，伴密度较低的磨沙玻璃状影,慢性期,：,细的网状和条纹状阴影，伴有小斑片状影，以后纤维变成粗大网状结节,晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少,CT和高分辨CT（HRCT）,HRCT可观察肺小叶和次级肺小叶、细小血管和周围支气管分支的结构,对间质性病变的分布、程度显示明确,对病变的类型鉴别也很有帮助,HRCT,磨玻璃样改变,：,均匀薄雾状透光减低区,线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化,小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状影,囊状影或蜂窝样改变,：,晚期纤维化的结果,67,镓同位素肺扫描,67,镓扫描图可全面评价肺泡病变的范围和程度，,67,镓扫描阳性，说明下呼吸道内存在活动性的炎症和免疫效应细胞，,67,镓扫描与支气管肺泡灌洗不同，在气道存在活动性炎症时也能进行,67,镓扫描不受肺功能的影响，敏感性较高,缺点是特异性差,支气管肺泡灌洗,只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞,大多数研究者用白蛋白作为标准物,间质性肺疾病的BALF细胞类型,细胞总数,（10,6,）,M,L,分类（%）,T,N,E,正常人,104,934,71,735,1,1,正常吸烟者,IPF,结节病,m,M-巨噬细胞 L-淋巴细胞 T-T细胞占淋巴细胞总数的百分比,N-嗜中性粒细胞 E-嗜酸性粒细胞,诊 断,肺活检对诊断的作用不能替代,肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管等范围，而透壁肺活检取出组织少，不能满足诊断要求，故常应用开胸肺活检以获取较大的肺组织，近年通过胸腔镜取肺活检日渐增多,治 疗,首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制非特异性炎症当前仍为糖皮质激素,低氧血症：长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺源性心脏病的发展,小气道阻塞,可合并慢性阻塞性肺疾病,易合并感染,第二节 特发性肺纤维化,Idiopathic Pulmonary Fibrosis,概 述,特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis IPF）原因不明,精确的发病率不详，1990年1994年报道发病率约为36/100,000，但近年发病有增多趋势,本病多为散发，见于中、老年人,发病率随年龄增加，75岁以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病预后不良，五年存活率低于50%,发病机理,慢性炎症是IPF的主要病理基础,其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化,涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质,病 理,急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、II型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增多。间质水肿、纤维素渗出、成纤维细胞成簇状增生累及肺泡腔及间隔,亚急性改变：淋巴、单核、嗜中性粒细胞在间质浸润，肺泡腔闭塞，毛细血管闭塞,慢性：肺泡结构紊乱，囊性变、蜂窝样改变，间质的平滑肌增生，弹性纤维断裂，支气管周围纤维化，肺动脉肌层肥厚,其病变不均一，各期病变可在同一个肺脏同时存在,临床症状,进行性的呼吸困难,轻咳或阵咳,晚期患者常继发细菌感染,亚急性期患者，起病急，有明显的呼吸道感染症状，但给予抗生素治疗后效果不明显，有杵状指,晚期可于两下肺外侧听到爆裂音（又称Velcro音）,晚期患者可出现发绀,最后可发生呼吸衰竭,治 疗,着眼于抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子,调控损伤、修复和纤维化的形成,活动期：当前仍推荐糖皮质激素治疗为主，加用细胞毒类药物硫唑嘌呤、环磷酰胺或甲氨喋呤，疗效比单用糖皮质激素为好,激素及细胞毒药物,糖皮质激素用量：强的松或强的松龙，1mg/kg/日或剂量更大些，6,8周后则逐渐减量，至20 mg/日，可应用8,12周，10 mg/日应维持1,2年,硫唑嘌呤：每日最大量不超过150 mg,环磷酰胺：最大量不超过150 mg。用细胞毒药物时，应每周查血、尿常规，每月查肝、肾功能,停用细胞毒药物宜在糖皮质激素之前,抗氧化剂,谷胱甘肽,N-乙酰半胱氨酸,晚期,IPF,重度呼吸衰竭患者，可考虑肺移植治疗,长治医学院附属和平医院,内科教研室,