CKD患者高血压管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,CKD患者高血压管理临床指南解读,卫生部北京医院肾内科 吴华,2020/11/4,1,慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题,美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD,我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1%,13.5,背 景,Am J Nephrol 2008; 28:1-7,Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12,Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123,2020/11/4,2,高血压是CKD的常见病因和并发症,ASH 2010,PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease,高血压是CKD的常见病因,高血压患者比例（%）,CKD不同阶段合并高血压的比例,DM： 糖尿病,HTN：高血压,GN： 肾小球性肾炎,PKD：多囊肾,KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006）,NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）,美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报,2020/11/4,3,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：130 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Clinica Chimica Acta 2008;387:128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧,血压（mmHg）,2020/11/4,4,高血压,CKD,肾脏,CKD-ESRD-D,心脏,心肌肥厚-心衰,蛋白尿,尿常规,ACR,24h尿蛋白定量,肾功能,GFR,SCr,Cyst C,肾动态显像,心脑血管事件,心绞痛 心肌梗死,心力衰竭,缺血性、出血性脑卒中,外周血管病变,CKD患者,的不良,预后,是肾脏病的进展和心血管事件的发生,2020/11/4,5,正常,风险,增加,蛋白尿,GFR,肾衰竭,CKD,死亡,1.Circulation 2003;108:2154-2169. 2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.,心血管疾病,高血压、贫血、营养不良、,肾性骨病、神经病变等,并发症,AHA 的一篇报告,1,中指出,尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点；,然而，,心血管疾病,是肾脏病患者最常见的死亡原因。,CKD,的发生和发展,2020/11/4,6,随着肾功能下降,心血管事件发生率不断增加,60,45-59,30-44,15-29,15,年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人 年）,数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）,Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,GFR（ml/min/1.73 ）,2020/11/4,7,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,2020/11/4,8,HOT研究：高血压合并肾功能异常患者,心血管事件发生率更高,Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,发生率(事件/1000患者.年),P,0.001,P,=0.32,P,=0.13,P,1.5mg/dl,主要,心血管事件,所有,心肌梗死,所有,卒中,心血管,死亡,9.2,27,2.9,4.7,4.0,9.5,3.5,16.4,2020/11/4,9,目前我国高血压治疗者控制率低,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志,.2011, 39(7):579-616,我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%),难治性高血压约占高血压患者的,15%20%,知晓率,治疗率,控制率,治疗者控制率,1992-1994,1998,2004-2005,百分比(%),2020/11/4,10,中国肾科高血压达标率远低于心内科,患者比率,血压达标,血压140/90mmHg,p 0.01,p 0.01,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,心内科,肾内科,2020/11/4,11,AASK,1,MAP 92,目标BP(mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDS,1,DBP 85,ABCD,1,DBP 75,MDRD,1,MAP 92,HOT,1,DBP 80,试验,2,3,4,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease,1.Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,2020/11/4,12,我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,2020/11/4,13,JNC7,1,2007ESC/ESH高血压指南,2,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,3,1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.,更多的降压，更多的获益,严格控制血压,目标血压：130/80 mmHg,如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低,保护肾脏，延缓肾病进展,降低心血管疾病危险,2020/11/4,14,KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKD,Kidney International Supplements (2012) 2,2020/11/4,15,CKD,定义,2020/11/4,16,化验,正常,低值,高值,(微量白蛋白尿),极高值,(白蛋白尿),24小时排泄量,300 mg/d,尿白蛋白肌酐比 (ACR ),300 mg/g,(男性250 mg/g,女性355 mg/g),白蛋白尿最新定义,Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205,NKF and FDA workshop 2009,正常到轻度升高,A1,中度升高,A2,重度升高,A3,ACR(mg/g),300,PCR(mg/g),500,尿常规,-,+,+以上,2020/11/4,17,2020/11/4,18,第一章：引言,BP ：不用,hypertension,。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜,CKD,的任何亚组人群。,CKD的定义,测量血压的方法,干预治疗：生活方式，药物,白蛋白尿、蛋白尿,BP的阈值与目标值,预后：肾脏预后，心血管疾病预后,2020/11/4,19,2020/11/4,20,第二章：生活方式和药物治疗,for lowering blood pressure in CKD ND patients,2.1:,BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。,(Not Graded),2.2:,在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。,(Not Graded),2.3:,鼓励CKD,患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。,Kidney International Supplements (2012) 2, 347356;,2020/11/4,21,改变生活方式,鼓励CKDND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：,推荐达到或维持健康的,体质指数,：2025（1D）,除非有禁忌证，推荐,低盐,饮食（钠2.0g/d,，,90 mmol/d,氯化钠,300 mg/day),容易,出现副作用，特别是类雌激素样作用，导致男性乳腺发育，月经周期紊乱。,低,剂量,(12.550 mg/day),可以有降压作用。近,10,年引起了新的研究兴趣。,CKD,患者,应用螺内酯可以减少尿蛋白，辅助其他降压药治疗顽固性高血压。,非CKD,患者，用于心衰、心梗后心衰，,是,有益的。,存在高钾血症和,GFR,下降的风险，应谨慎地用于,CKD,患者，并密切监测血钾和肾脏功能，以随时调整剂量。,2020/11/4,42,2010中国高血压指南中ARB获得更全面的心血管及代谢综合征等新适应证,1. 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志,.2005, 134(,增刊,):2-41,2. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志,.2011, 39(7):579-616,2020/11/4,43,RASS系统历史沿革,谌贻璞,中华内科学杂志;2010;49(4),1898 年,Tigerstedt发现,1956年Skeggs等发现,血管紧张素原,血管紧张素,I,肾素,1970年Yang等发现,1954年Skeggs等,血管紧张素,II,ACE,1992年Sandberg等克隆,AT,3,1970年lin等发现,AT,1,AT,2,Ang(1-7),2000年Donoghue等发现,1989年Campagnole,等发现,Ang(1-9),ACE2,2020/11/4,44,2020/11/4,45,小 结,我国慢性肾脏病高血压患者降压达标率令人堪忧，,无论,是,CKD 3,4,还是,CKD 5D.,CKD患者,的降压治疗,，主要目的是保护肾脏，减少蛋白尿，减缓肾功能不全进展的速度，同时减少心脑血管事件，降低死亡率。,恰当的选择降压药物、联合用药是肾性高血压患者血压达标的最佳选择。,2020/11/4,46,谢谢！,2020/11/4,47,