咳嗽的诊治进展描述

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咳嗽的诊治进展描述,流行病学,咳嗽是呼吸系统最常见的临床病症。,呼吸专科就诊患者中，95%有咳嗽病症。,几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系统的疾病也有咳嗽。,不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%38%,咳嗽患者就医的第一病症,在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医,每年咳嗽所消耗用仅次于疼痛, 排名第二,与咳嗽相关的检查诊断费每年10亿美元,Anita LS et al. Advance Data 2000; 27:317,咳嗽的生理意义,咳嗽是机体的一种重要防御机制,协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，,保持呼吸道通畅,咳嗽是预防感染扩散的重要因素,咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒,和/或将心律失常转复为正常心律,咳嗽的危害,频繁、剧烈咳嗽,300mmHg以,上的胸内压,高达280m/s或,500里/小时,(85%声速),的气流速率,收缩压达140mmHg,(胸部正压时为,75mmHg),能量可达,125焦耳,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,咳嗽的危害,咳嗽诊治研究大事记,1998,美国，澳大利亚, 加拿大, 英国 咳嗽诊治指南首次出台,CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S,2001,年日本指定咳嗽诊治指南,2004,年欧洲指定咳嗽诊治指南,2005年11月11日 中国指定首部咳嗽诊治指南,咳嗽按病程分类,1. 急性咳嗽3周：,普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎 ，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。,2. 亚急性咳嗽38周：,感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。,3. 慢性咳嗽 8周：,鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支，使用ACEI、,哮喘、慢性左心衰、支气管内膜结核,慢性咳嗽原因,第一类 初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、 肺结核、肺癌等。,第二类 X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一病症者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。,咳嗽变异型哮喘(CVA),鼻后滴流综合征(PNDs),胃-食管反流性咳嗽(GERC),嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),其他,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 诱发的咳嗽、,慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、,变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支气管肺癌、,肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。,70%95%,常见慢性咳嗽的诊断标准,1.咳嗽变异性哮喘 (CVA),1慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。,2支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或 PEF日间变异率20%。,3支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。,4排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,PNDS,1发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒来；,2鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；,3有鼻炎、鼻窦炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；,4检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；,5经针对性治疗根据不同根底疾病选择不同治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组 胺药、血管收缩剂、抗生素，咳嗽缓解。,3.胃食管反流,(GERD),定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。,1慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；,224小时食管近端括约肌上2cm监测pH变化，有明显进食相关咳嗽，有反酸，嗳气；,3排除CVA、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病；,4抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进展诊断性治疗。,(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。,(2)患者伴有GER病症,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。,(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,4. 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳 嗽的重要原因。,(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常,气道高反响性检测阴性,PEF日间变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。诱导痰细胞学检查 ,(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮质激素有效。,其 他,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 诱发的咳嗽、,慢性支气管炎、,支气管扩张、,支气管内膜结核、,变应性咳嗽(AC)、,心理性咳嗽、,支气管肺癌、,肺间质纤维化、,支气管微结石症、,左心功能不全。,相关的实验室检查,1检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。,防止进展大包围式的检查,导致医疗资源的浪费,血常规、痰检、胸片/透视为首选,肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。,鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT等列为二线检查,2酌情选择的检查：,哮喘：气道反响性、PEF昼夜波动率、支气管扩张试验,支气管内膜结核：痰抗酸杆菌、PPD试验 、纤支镜,肺癌：痰脱落细胞、纤支镜,胃食管返流：24小时食管pH监测、钡餐、胃镜,鼻后滴流综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查,心脏病：心电图、超声心动图,诊断性治疗,1药物和非药物治疗,2联合用药,止咳药分类：,1) 中枢性止咳药,依赖性止咳药：可待因，福尔可定,非依赖性止咳药：右美沙芬，喷托维林，右啡烷,2) 周围性止咳药：苯丙派林，莫吉司坦 ，那可丁,包括局部麻醉药和黏膜防护剂,住,咳必清,门,镇咳宁胶囊,12# tid,甘草浸膏、桔梗酊、盐酸麻黄碱、桑白皮酊,门,强力枇杷胶囊,2# tid,枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑,门,咳静（左羟丙哌嗪胶囊）,60mg tid,急性上呼吸道感染和急性支气管炎引起的干咳和持续性干咳,住、门,奥亭止咳露（复方磷酸可待因溶液）,10ml tid,每,5ml,含马来酸氯苯那敏,2mg,、磷酸可待因,4.5mg,、盐酸麻黄碱,5mg,、愈创木酚甘油醚,100mg,门,新泰洛其（复方可待因口服溶液）,1015ml tid,每,1ml,磷酸可待因,1mg,、盐酸麻黄碱,0.6mg,、愈创木酚磺酸钾,14mg,、盐酸曲普利啶,0.14g,门,惠菲宁(愈美甲麻敏糖浆),15ml tid,每,10ml,含氢溴酸右美沙芬,15mg,、愈创木酚甘油醚,50mg,、马来酸氯苯那敏,1mg,、盐酸麻黄碱,10mg,、,住,联邦克立停（氢溴酸右美沙芬口服溶液）,10ml tid,每,1ml,含氢溴酸右美沙芬,1.5mg,住、门,复方甘草口服溶液,甘草流浸膏、复方樟脑酊、甘油、愈创木酚甘油醚、,门,京都蜜炼川贝枇杷膏,15ml tid,川贝、枇杷,门,先声咳喘宁口服液,10ml bid,麻黄、苦杏仁、石膏、百部、桔梗、罂粟壳、甘草,门,百咳静糖浆,2025ml tid,黄芩、桑白皮、瓜蒌仁、前胡、百部、麻黄、桔梗、苦杏仁,住、门,急支糖浆,2030ml tid,鱼腥草、金荞麦、四季青、麻黄、紫菀、前胡、枳壳、甘草,药物选择,1. 根据引起咳嗽的病因,1咳嗽变异性哮喘：,糖皮质激素+吸入2受体兴奋剂,2鼻后滴流综合症：,第一代抗组胺药+减充血剂,3过敏性鼻炎：,抗组胺药 + 吸入皮质激素、防止接触变应原,4胃食管返流：,减肥、高蛋白低脂肪饮食、防止酸性、 油腻食物，防止饮用咖啡或吸烟，高枕卧位，制酸药，促胃动力药,5嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),对糖皮质激素治疗反响良好。支气管扩张剂治疗无效。,6支扩：,抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗,7支气管内膜结核：,抗结核,8慢支炎：,防止刺激性物如戒烟、抗胆碱剂、,2 受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。,9感冒后咳嗽：,糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药，,止咳药，大环内酯类,(10)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反响,发生率约在10%30%,占慢性咳嗽病因的1%3%。,1停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4 周后咳嗽消失或明显减轻。,2血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEIs,咳嗽,询问病史，查体,慢性咳嗽8周以上,ACEI,停用ACEI,咳嗽停顿,继续咳嗽,胸部影像学检查,正常,不正常,肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查,可疑诊断,CVA,PNDS,EB,其他,针对性治疗,有效,无效,选择性检查,明确诊断,鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT 、IgE,PNDS,GERC,AC,其他,无效,针对性治疗,有效,慢性咳嗽病因诊断流程图,据美国调查的数据,不明原因的慢性咳嗽占呼吸专业门诊的10%38%,Iwins等报告这类疾病中鼻后滴流综合征(PNDS)占40%,咳嗽变异性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便可以看出其中约60%属于呼吸科以外的疾病。因此在学习“咳嗽的诊断与治疗指南时首先应当纠正一个错误概念,不要一遇到患者咳嗽立刻就反射性地认为这一定是呼吸病 。,谢谢,临床常见化痰止咳药在咳嗽中的应用 复方磷酸可待因溶液(奥亭),通用名：复方磷酸可待因溶液,商品名：,奥亭止咳露,英文名：Cofetol Cough Syrup,性 状： 黄色澄清口服液,每5ml液体含:,高渗盐水诱导痰检测方法,通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。 试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。 仪器:超声雾化器。,操作方法:,(1)诱导前10 min让患者吸入沙丁胺醇400 g。,(2)雾化前清水漱口、擤鼻。,(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15 min,用力咳痰至培养皿。,(4)假设患者无痰或痰量缺乏那么换用4%高渗盐水继续雾化7 min。,(5)假设患者无痰或痰量缺乏那么换用5%高渗盐水继续雾化,7 min后终止诱导程序。,(6)痰液处理:痰液称重,参加4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37水浴10 min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精伊红(HE)染色,细胞分类计数。,本卷须知,(1)重症哮喘患者不宜进展高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预计值%)70%,对患者进展自然咳痰或等渗盐水诱导处理。,(2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。,咳嗽反射的解剖学,感受器,喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反响适应牵张感受器、,无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢,传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,肌肉效应器,呼气肌、 横膈、喉、支气管,SM,传入神经,同侧迷走神经,舌咽,横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈,&,脊髓神经,喉反神经,支气管树迷走神经,1. 呼吸系统疾病：,如感冒、副鼻窦炎、变应性鼻炎、咽喉炎、急、慢性支气管炎、肺气肿、支扩、哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化、肺栓塞、矽肺。,2. 心血管疾病：如肺淤血、肺水肿、,肺栓塞、心包炎等,咳嗽的病因,3. 胸膜疾病: 如气胸、胸水、胸膜间皮瘤、,胸部外伤等。,4. 其他: 胃食管返流症、鼻后滴流综合症、,血管紧张素转化酶抑制剂所致咳嗽等。,谢谢观赏！,2020/11/5,39,