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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义,2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,概 述,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要,定义,是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。,包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）；急性和慢性；复杂性和非复杂性尿路感染。,病 因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占85%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌,最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占85%以上。多见于初发及单纯尿路感染,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染,多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染,发病机制,一、感染途径,1、上行感染：主要途径，女性多见；,2、血行感染：少见,3、直接感染：,4、淋巴道感染：,二、机体抗病能力,尿路通畅时尿液的冲洗,前列腺液杀菌,尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌,尿液pH低及高渗透压、高浓度尿素,感染后，白细胞的清除作用,输尿管膀胱连接处的活瓣作用,三、易感因素,1、尿路梗阻：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤。,2 、 膀胱输尿管反流。,3、机体抵抗力低下。,4、神经源性膀胱。,5、 妊娠。,6、性别和性活动。,7、医源性因素。,8、泌尿系统结构异常。,9、遗传因素。,四 细菌的致病力：,1、细菌通过菌毛将细菌菌毛体附着于特殊的上皮细胞受体，导致粘膜上皮细胞分泌IL-6 IL-8,诱导上皮细胞凋亡脱落。,2、致病性大肠埃希氏菌产生的溶血素等 对人体杀菌作用有抵抗。,病 理,急性肾盂肾炎：,肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等,慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，,最后形成,固缩肾,膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润,急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HEx200,慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HEx110,临床表现,一、膀胱炎：,占60%,尿频,frequency,、尿急,urgence,、尿痛,urodynia,、耻骨弓上不适,suprapubic tenderness,等,白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上,二、急性肾盂肾炎,acute pyelonephritis,全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等,泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛,尿液变化：浑浊，脓尿、血尿,少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿,肾浓缩功能可下降,三、无症状细菌尿,隐匿尿感,60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%,导管相关性尿路感染,1.指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染。在全球范围内最常见。,2.发病机制，导管上生物被膜的形成，为细菌定植和繁殖提供了条件。,3.最有效减少导管相关性感染的方式，避免不必要的导管留置，并尽早拔出导尿管,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G,-,菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等,肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G,-,，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,实验室和其他检查,（一）尿常规检查：,1、白细胞：5个/HP,2、红细胞：多少不一,3、白细胞管型：肾盂肾炎,4、蛋白尿：阴性或微量,白细胞排泄率,尿细菌学检查：,确诊依据,尿标本收集：膀胱穿刺尿培养是,金指标，清洁中段尿培养常用 1、尿涂片细菌检查： 1个/油镜,2、尿细菌定量培养：10万/ml，真性菌尿，可确诊尿路感染。,假阴性和假阳性：,1假阴性：,17天内用过抗菌素；,2膀胱内停留6h；,3消毒药混入尿标本。,（4）饮水过多（5）感染灶排菌间隙性,2假阳性：,1尿标本被白带污染；,2尿标本放置过长； 1小时,3接种和检查技术错误。,亚硝酸盐还原实验 革兰阴性杆菌,其他实验室检查：,急性肾盂肾炎：NAG升高。,慢性肾盂肾炎:小管和小球功能异常，尿比重、渗透压下降，甚至肾性尿糖、肾小管酸中毒。,（二）血液检查,1、血常规 急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移，血沉增快。,2、肾功能 慢性肾盂肾炎出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高。,（三）影像学检查：,1、B超检查：结石和梗阻,2、肾盂造影检查：适应症,1）复发尿感,2）疑为复杂性尿感,3）拟诊为肾盂肾炎,4）感染持续存在，对治疗反应差,5）男性首次尿感。,诊断：,（一）尿路感染的诊断,真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养10,5,/ml,女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养10,2,/ml可拟诊,（二）尿路感染的定位诊断：,1、根据临床表现定位,上尿路感染 全身症状,下 尿路感染 膀胱刺激征,2、根据实验室检查定位 上尿路感染,（1)、膀胱冲洗后尿培养阳性,(2) 尿沉渣镜检有白细胞管型,(3) 尿NAG升高,（4）尿渗透压降低,3、慢性肾盂肾炎的诊断,肾外形凹凸不平、大小不等,IVP肾盂肾盞变形、缩窄,持续性肾小管功能损害,鉴别诊断：,1、尿道综合征,2、肾结核,3、慢性肾小球肾炎,治疗,抗感染治疗 原则,1、敏感抗生素,2、在尿和肾内浓度要高,3、肾毒性小、副作用少,4、联合用药,5、不同治疗时间,治 疗,可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等,膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可,肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日,尿感治疗目前采用分型治疗,急性膀胱炎,急性肾盂肾炎,再发性尿路感染,妊娠期尿路感染,男性,尿路感染,留置导尿管的尿路感染,无症状性细菌尿,一、急性膀胱炎 最常见,1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法,2.复诊时处理 停药7天后复诊,(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎,(2)仍有症状，作尿培养、尿常规,有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP,无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征,无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症,二、急性肾盂肾炎,1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改,2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G,-,杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程,3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G,-,细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G,-,杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻,三 再发性尿路感染的处理：,选用敏感抗菌素，使用短程抗菌,疗法和长疗程低剂量抑菌疗法。,1、复发：6周内，原先致病菌再次,引起；,2、重新感染：占尿感再发的80%，,6周后，另一种新致病菌侵入。,疗效评定：,（一）疗效评定标准：,1、治愈：症状消失，细菌尿转阴，停药2周和6周复查无细菌尿；,2、治疗失败：治疗后持续有细菌尿或治疗后尿菌阴性，但2周和6周复查，细菌尿转为阳性。,1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗,2. 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射,四、妊娠期尿路感染,积极治疗。选用毒性较小的药物,五、男性尿路感染,50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法,六、留置导尿管的尿路感染,医院获得性感染最常见原因,有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式,无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,七、无症状性细菌尿,非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗,学龄前儿童要治疗,老年人不予治疗，治疗与寿命无关,有复杂情况的患者，一般不宜治疗,预 后,急性非感染性尿感 90%可治愈,急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发,演变为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水、勤排尿,注意阴部清洁,尽量避免使用尿路器械,去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药,膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,复习思考题,尿路感染易感因素、感染途径,尿路感染实验室检查意义,尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则,
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