AS诊治进展疼痛会议

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,大家好,2021/3/2,1,强直性脊柱炎诊治进展,Dr. J Rogers,800 B. C.,个体差异大,早期阶段：自然缓解和加重交替,轻者：仅累及骶髂关节和腰椎,重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）,预期寿命与正常人无明显差别,AS,的自然病程,强直性脊柱炎的临床表现,骨关节表现,骨关节外表现,骨关节外表现,急性前色素膜炎,心脏瓣膜受损,肺受损,IgA,肾病,肠道病变,淀粉样变、马尾综合征等,骨关节表现,骨关节外表现,强直性脊柱炎的附着点炎,骨关节表现,中轴关节,(,骶髂关节炎和脊柱炎,),和附着点炎,肢带关节,(,肩和髋关节炎,),外周关节（膝关节）,其它,:,骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等,Enthesitis in SpA:,Fasciitis plantaris and achillobursitis,Peripheral enthesitis, active inflammatory changes,骨关节表现,中轴关节,(,骶髂关节炎和脊柱炎,),和附着点炎,肢带关节,(,肩和髋关节炎,),：滑膜炎附着点炎,外周关节（膝、踝、肘关节等）,其它,:,骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等,Mander 1987 Ann Rheum Dis,骨关节表现,中轴关节,(,骶髂关节炎和脊柱炎,),和附着点炎,肢带关节,(,肩和髋关节炎,),：滑膜炎附着点炎,外周关节（膝关节等）,其它,:,骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等,强直性脊柱炎的诊断,(,分类,),标准,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（,84,年）,临床标准：,1.,下腰部疼痛至少持续,3,个月，活动后减轻，,休息后不 消失,2.,腰椎活动受限（矢状面与额状面）,3.,扩胸度较同年龄与性别的正常人减小,肯定,AS,：,至少,1,条临床标准,+ 3,级以上单侧骶髂关节炎或双侧,2,级骶髂关节炎,ESSG-,分类标准,(,欧洲脊柱关节病研究组,2002,),肌腱端炎（足跟）,阳性家庭史,银屑病,克罗恩病,溃疡性结肠炎,关节炎前,1,个月内有尿道炎,/,宫颈炎或急性腹泻,臀部痛（左右臀区交替痛）,骶髂关节炎,炎性背痛,或,外周,滑膜炎,(,不对称或下肢为主,),加上 以下条款中的一项,:,Dougados M et al,.,Arthritis Rheum 1991;34:1218,EULAR,（欧洲风湿病学会）,/ASAS,2009,脊柱关节病分类标准 中轴性和外周性,ASAS,诊断中轴,SpA,的标准,(2009,）,腰背痛,3,个月以上,起病年龄,45,岁,影像学骶髂关节炎证据*,+ 1,条,SpA,特征,或,HLA-B27 + 2,条其他,SpA,特征,炎性腰背痛,关节炎,肌腱炎（足跟）,眼色素膜炎,指,/,趾炎,银屑病皮疹,克罗恩病,/,溃疡性结肠炎,对,NSAIDs,反应好,SpA,家族史,HLA-B27+,CRP,水平增高,*,MR,示活动性,(,急性,),炎症，高度提示与,SpA,相关的骶髂关节炎,或符合修订纽约标准定义的肯定,X,线,骶髂关节炎,敏感性,83%,，特异性,84%,，,影像学,(,骶髂关节炎,),本身敏感性,66%,，,特异性,97%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,确诊延迟,57,年,关于中轴,SpA,的定义,X,线前期或非,X,线期,X,线期,ASAS,炎性背痛标准（,2009,）,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788,发病年龄, 40,岁,隐袭发病,运动后改善,休息不能改善,夜间痛,(,起床后改善,),以上,5,项中满足,4,项可诊断炎性背痛,敏感性,:80%;,特异性,72%,ASAS,外周,SpA,的分类标准（,2009,）,1,SpA,临床特征,葡萄膜炎,银屑病,克罗恩病,/,结肠炎,既往感染史,HLA-B27,影像学所示骶髂关节炎,关节炎或肌腱端炎或指炎,加,2,其他的,SpA,临床特征,关节炎,肌腱端炎,指炎,炎性背痛,(,病史,),SpA,家族史,或,敏感性,75%,特异性,82%,Rudwaleit,M,et al,.,Ann Rheum Dis 2009 in press,常用的AS疾病评价指数,Index,Metric,BASFI,Disability level,（残疾功能指数）,BASDAI,Disease activity level,（疾病活动指数）,BASMI,Spinal mobility,（脊柱残疾指数）,ASAS - IC,Composite sum of disease activity,（疾病活动综合评价）,BASFI = Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index,BASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index,ASAS - IC = ASsessment in Ankylosing Spondylitis Improvement Criteria,强直性脊柱炎的传统治疗,非药物治疗：基本治疗,药物治疗：个体化原则,手术治疗：严重的残疾和并发症,卫生教育,疾病认识、就医指导,医疗教育,维持胸廓活动度、保持 脊柱灵活性、 端正姿势、肢体运动等。,理疗,病人教育,身心结合治疗，对疼痛改善无影响，但能明显改善焦虑,调整生活方式,戒烟：吸烟者预后差,低淀粉饮食能减轻疼痛,功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中,理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能,6,项随机临床（,4,个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显,温泉,+,理疗：对照研究发现，第,4,周、第,12,周功能改善明显,非药物治疗：基本治疗,药物治疗：个体化原则,手术治疗：严重的残疾和并发症,NSAIDs: AS的一线治疗药,目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用,2,个月左右。,晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。,NSAIDs,治疗,AS (Good or Very Good),Amor B, et al.,Rev Rheum Engl Ed,. 1995;62:10-5.,Evidence Level B,Wanders et al.,Arthritis Rheum,2005; 52(6):1756-1765.,NSAIDs: 减缓影像学进展,1930s,1950s,1960s,1980s,1990s,2000s,2010s,注射金制剂,羟氯喹，皮质激素,D-,青酶胺,SASP,MTX,口服金制剂,硫唑嘌呤,环胞素,来氟米特,Etanercept Infliximab,Anakinra AdalimimabAbataceptRituximab,DMARDs,（改善病情的药物）,的发展,DMARDs: 中轴关节不肯定,肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。,可能有效：柳氮磺胺嘧啶（,SASP,）、,甲氨蝶呤（,MTX,）、来氟米特（,LEF,）、 环磷酰胺（,CTX,）、帕米磷酸盐、,沙力度胺,传统,DMARDs,治疗,AS,疗效不佳,Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-53,Habel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;296-8,Habel et al. A 678-81,柳氮磺胺吡啶（SSZ）,美国,FDA,已经批准用于,AS,12,个随机对照研究表明：,外周关节炎有改善，脊柱改善不肯定,对眼炎有一定的预防与治疗作用,对银屑病的皮疹有效,早期患者疗效明显,剂量：，,2/,日；疗程：数年,不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异常，抑制精子活性，妊娠无明显影响,甲氨蝶呤（MTX）,外周关节肯定有效,年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效,剂量和疗程：同,RA,来氟米特（LEF）,外周关节可能有效，中轴关节不肯定,剂量和疗程不统一，参考,RA,？,帕米磷酸盐（Pamidronate）,抑制破骨细胞，抗骨吸收作用,抑制促炎因子：如,IL-1,、,IL-6,和,TNFa,帕米磷酸盐,60mg,静输治疗对,中轴关节有效,，口服制剂和其它二磷酸盐未验证,AS,的骨质疏松有效,沙利度胺(Thalidomide，反应停),抑制促炎因子：,IL-12,、,TNFa,中轴关节有效,剂量和疗程：,200mg/,日，,6-12,个月,不良反应：困倦、眩晕、头痛、便秘、,恶心、卵巢功能抑制,糖皮质激素,不同于,RA,的治疗：桥治疗，小剂量维持治疗,AS,椎体骨质疏松，长期使用导致椎体压缩性骨折,病情严重活动，已有药物控制不理想：短期全身使用,眼炎：球结膜后注射,附着点炎：局部注射（跟键除外）,外周关节与骶髂关节：关节腔注射长效激素,非药物治疗：基本治疗,药物治疗：个体化原则,手术治疗：严重的残疾和并发症,髋关节活动严重受限，,10,年留存率达,90%,，,20,年为,65%,止痛,固定,疗效不佳者：融合术,强直性脊柱炎的生物治疗,TNFa抑制剂,抑制炎症反应,抑制骨破坏,改善骨质疏松,延缓骨桥形成（早期！）,Baseline,Week 12,Lambert RGW, et al. EULAR 2006, Amsterdam. #OP0038,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (200,9,),教育,锻炼,物理治疗,康复,病友会,自助组,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,DMARDs,局部皮质激素,TNF,拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,DMARDs,：还没有关于,DMARDs,可缓解,AS,中轴症状的有效证据，包括柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶吟,TNF,抑制剂：对于应用了,ASAS,推荐的常规治疗无效的,AS,患者，要应用,TNF,抑制剂治疗；,无证据证实,AS,患者存在中轴症状时，在应用,TNF,抑制剂前必须应用或联合应用,DMARDs,指南,ASAS/EULAR,生物制剂与,DMARDs,长期和短期的对比试验验证,TNF,抑制剂可显著改善,AS,患者症状、体征、脊柱活动度和躯体功能,尽管,TNF,抑制剂疗效显著，但是,AS,患者仍常用柳氮磺胺吡啶或其他,DMARDs,这是由于人们对生物制剂在治疗,AS,患者方面的疗效和安全性的了解还不够,ASCEND,研究,ASCEND,研究是一项为期,16,周，随机，双盲，多中心，活性药物对比，平行分组研究，纳入门诊患者,研究目的是比较依那西普,(ETN)-,恩利,50mg,每周一次与柳氮磺胺吡啶,(SSZ),3g,每天一次治疗强直性脊柱炎,(AS),患者,16,周的疗效差异,66,. Braun J, et al. Abstract 673 ACR 2008. .,ASCEND,：,A,nkylosing,S,pondylitis Study,C,omparing,EN,brel with Sulfasalazine,D,osed Weekly,ASCEND,研究为,AS,患者正确选择,提供循证依据,恩利（依那西普），一种全人源化可溶性蛋白，被证实治疗,AS,患者具有长,/,短期的疗效和安全性的,TNF,抑制剂,给临床医生提供如何为,AS,患者选择有效、安全药物的可靠证据,一项双盲随机对照研究,ASCEND,研究对比了依那西普和柳氮磺胺吡啶的疗效和安全性,入选标准,由修订后纽约诊断标准确诊为强直性脊柱炎的患者,1,活动期,AS,患者：,经调查后患者可应用,ETN,或,SSZ,至少对一种,NSAIDs,最大推荐剂量或可忍受剂量治疗,3,个月无效，或禁用,NSAIDs,的患者,68,2 Braun J, et al. Abstract 673 ACR 2008.,由以下评分标准定义为活动期,AS,1,2,：,Bath,强直性脊柱炎疾病活动指数,(BASDAI),视觉类比量表,(VAS),30,2,晨僵,(,平均持续时间和强度,) VAS 30,2,至少存在以下两项,1,2,:,患者疾病活动性整体评估,VAS,30,2,平均夜间疼痛与总疼痛程度,VAS,30,1,巴斯强直性脊柱炎功能指数,VAS,30 (BASFI),2,研究设计,ETN,组,(n=379,，,50 mg,，,每周,1,次，皮下注射,),随机分组,*,SSZ,组,(n=187,，,3 g/d,，,0.5 g/d,开始逐渐增加剂量超过,5,周至,3 g/d,),69,*,ETN:SSZ,=,2:1 ,同时接受安慰剂片剂治疗,同时接受安慰剂注射治疗,主要评估终点,第,16,周达到,ASAS 20,缓解的患者比例,(,以,AS,评估标准评估病情,20%,缓解,),1,次要评估终点,ASAS 40, ASAS 5/6,2,部分缓解,*,2,BASMI,2,BASFI,2,BASDAI,2,自基线,CRP,变化,2,夜间与总背痛,2,Braun J, et al. Abstract 673 ACR 2008.,Anderson JJ, et al. Arthritis Rheum. 2001;44:1876-1886.,*,*部分缓解：,0-100,评分，,ASAS,评估的,4,个方面评分,20,2,，包括患者对疾病活动的总体印象，疼痛、躯体功能和炎症,ASCEND,研究结果,*,*,*,*,*,*,P,0.001 ETN vs SSZ,时间,(,周,),患者比例,(%),恩利,显著提高,ASAS 20,患者比例,(LOCF),71,恩利,与柳氮磺胺吡啶相比早在第,2,周时,ASAS 20,患者比例即有显著提高，且一直维持到第,16,周,恩利,显著降低平均,BASMI,评分,(LOCF),72,*,P,0.001 ETN vs SSZ,*,*,*,*,*,时间,(,周,),平均,BASMI,评分,恩利,与柳氮磺胺吡啶相比早在第,2,周时就显著降低患者的平均,BASMI,评分，且一直持续到第,16,周,恩利,可显著减少平均关节肿胀数,73,*,*,*,P,=0.037 ETN vs SSZ,平均关节肿胀数,时间,(,周,),恩利,与柳氮磺胺吡啶相比从第,12,周起显著减少患者平均关节肿胀数,C-,反应蛋白平均变化,(LOCF)*,74,*,P,0.001 ETN vs SSZ,自基线起,CRP,平均变化,(%),时间,(,周,),恩利,与柳氮磺胺吡啶相比能显著改善,CRP,的量,第,16,周其他疗效评估终点,依那西普,n=379,柳氮磺胺吡啶,n=187,P,值,(ETN vs SSZ),ASAS 40, n (%),226 (59.8)*,61 (32.6),0.001,ASAS 5/6, n (%),166 (45.5),38 (21.2),0.001,BASDAI,平均值,(%),27.2 (54.1),39.4 (33.4),0.001,BASFI,平均值,(%),28.7 (47.8),39.4 (28.5),0.001,总背痛,平均值,(%),28.0 (55.6),41.9 (32.0),0.001,夜间背痛,平均值,(%),25.4 (59.9),41.2 (34.8),0.001,改良后,Schobers,试验,平均值,(%),4.4 (19.6),4.1 (6.0),0.002,*,n=378;,n=365;,n=179;,n=376,75,安全性概述,不良反应,依那西普,n=379,柳氮磺胺吡啶,n=187,任何,TEAE, n (%),213 (56.2),100 (53.5),SAEs, n (%),7 (1.8),4 (2.1),死亡,恶性肿瘤,0,0,0,0,脱髓鞘疾病, n (%),0,0,结核, n (%),0,0,机会性感染, n (%),0,1 (0.5)*,*在柳氮磺胺吡啶治疗第,1,天有,1,位患者发生带状疱疹,TEAE =,治疗相关的紧急不良反应,SAE =,严重不良反应,76,恩利,未见恶性肿瘤、结核、脱髓鞘等不良事件发生,安全性概述,其他特殊不良事件,依那西普,n=379,柳氮磺胺吡啶,n=187,葡萄膜炎，虹膜炎和虹膜睫状体炎,*,新发事件，,n (%),突发事件，,n (%),6 (1.6),5 (1.3),3 (1.6),4 (2.1),每,100,患者年事件，,n (%),10.7,14.7,克罗恩病和溃疡性结肠炎，,n (%),0,0,*,大多数患者有葡萄膜炎病史，在研究期间没有突发,(45,位,ETN,治疗组中有,41,位患有葡萄膜炎，,26,位,SSZ,治疗组中,22,位患有葡萄膜炎,),包括,1,位新发并且突发葡萄膜炎的患者,(,这个患者同样被算在,6,位新发葡萄膜炎患者中,),1,位,ETN,治疗组患者在研究第,92,天患结肠炎,(,乙状结肠憩室炎,),，经调查后确定与药物无关,77,应用恩利,不增加葡萄膜炎等的发生率,ASAS/EULAR,推荐的具体治疗原则,制定个体化的,AS,治疗方案,理想的过程包括目前临床表现,(,中轴、外周、附着点、关节外症状和体征,),，当前主要症状、其他临床症状和预后指标水平、疾病活动性炎症状况、疼痛、功能、残疾、结构性损伤、髓关节受累、脊柱畸形，一般临床状态,(,年龄、性别、伴随疾病、伴随的药物治疗,),，患者愿望和期望值。,检测,AS,患者的疾病状况,包括病史、临床参数、实验室检查和影像学,以及,ASAS,的核心指标,(,包括中轴、外周和附着点病变的表现,),。,AS,的最佳治疗要求非药物与药物治疗相结合的模式,Thanks,