10第十二章 理血剂2

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十二章 理血剂,概念,凡是以理血药为主组成，具有活血祛瘀或止血作用，主治瘀血或出血证的方剂，称为理血剂。,适应证,瘀血证、出血证,分类,活血祛瘀、止血,使用注意,1.辨明瘀血、出血的原因，适当配伍用药,。,2.,使用活血祛瘀剂：,配,理气药,。,配补血、益气扶正之品。,配虫类通络之品。,妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用或忌用。,剂型的选择：新瘀证急，多用汤剂；久瘀证缓、多用丸散成药。,3.,使用止血剂：,辨别病证的轻重缓急。,酌加活血祛瘀或止血兼散瘀的药物,。,上部,的出血,忌升提,，如用升麻、柴胡之属；,下部,的出血,忌沉降,，如用代赭石、牛膝、大黄之类。,第一节 活血祛瘀,桃核承气汤,（伤寒论）,组成,桃仁,去皮尖，五十个,大黄,四两,桂枝,去皮，二两,甘草,炙，二两,芒硝,二两,主治,下焦蓄血证。,少腹急结，小便自利，其人如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热，或妇人闭经、痛经，脉象沉实或涩。,病机,瘀热互结，血蓄下焦。,治法,逐瘀泻热。,桃核承气汤,主证病机分析,：,血蓄下焦少腹急结，经闭，痛经。,血分瘀热烦燥，至夜发热。,热扰心神谵语，如狂。,鉴别证状小便自利。,舌、脉舌红，脉沉实或涩。,（下焦蓄血证）,血蓄下焦,瘀热互结,方解,君,桃仁破血祛瘀,大黄下瘀泻热,臣 桂枝,通行血脉,，助桃仁破血祛瘀；,防寒药遏邪凝瘀之弊。,芒硝软坚泻热，助大黄攻逐瘀热,佐使,炙甘草益气和中；,缓诸药峻烈之性，以防逐瘀伤正,直达病所，瘀热并治,特点,1、制方：化瘀通腑法（活血祛瘀药配伍泻热攻下药）。,2、,桂枝的配伍作用,：在大队寒药中配入少量桂枝，既助桃仁等活血之力，又可使全方凉而不遏。（桂枝：大黄=1：2）,3、组成：由,调胃承气汤,减芒硝的量加,桃仁、桂枝,组成。,临床应用,用方要点,：少腹急结，小便自利，脉沉实或涩。,临证加减,：,妇科常合四物汤；兼气滞，加香附、乌药、枳实、青皮；跌打损伤所致，加当归、赤芍、红花、三七；血热火旺于上之吐、衄，加生地、丹皮、栀子、牛膝。,使用注意,：表证未解，当先解表。孕妇禁用,。,血府逐瘀汤,（医林改错）,组成,桃仁,四钱,红花,三钱,当归,三钱,生地黄,三钱,川芎,一钱半,赤芍,二钱,牛膝,三钱,桔梗,一钱半,柴胡,一钱,枳壳,二钱,甘草,一钱,主治,胸中瘀血证。,胸痛，头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇黯或两目黯黑，舌质黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。,血府逐瘀汤,主证分析,：,瘀阻胸中,清阳不升,肝郁气滞 急躁易怒,肝胃不和 胃气上逆 呃逆、干呕,犯胃,瘀久化热,瘀热,入暮潮热,瘀阻生机 心失所养 心悸、失眠,舌脉：舌黯红、脉涩。,兼肝郁气滞,胸中,瘀,血,扰心 心烦,胸痛、头痛,病机,瘀血阻胸，气机郁滞。,治法,活血祛瘀，行气止痛。,方解,君,桃仁破血祛瘀,臣,当归、红花、赤芍、牛膝、川芎1、活血祛瘀,2、牛膝且能通血脉，引瘀血下行,佐 柴胡,疏肝理气，升达清阳,桔梗,开宣肺气，载药上行,枳壳,行气宽中 一降,生地凉血清热养阴。合赤芍：除瘀热,合当归：滋养阴血，祛瘀不伤血,使,甘草调和诸药,一升,开胸行气,气行则血行,特点,配伍,气血兼顾 、活中寓养、升降同用,。,组成,桃红四物汤,合,四逆散,加桔梗、牛膝而成,。,（生地易熟地，赤芍易白芍，枳壳易枳实）,临床应用,用方,要点,：,胸痛、头痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。,后世用本方加减，可治多种,血瘀气滞,证,。,临证加减,瘀痛日久入络，加全虫、山甲、地龙、三棱、莪术；,气滞较甚，加川楝子、青皮、香附；,血瘀经闭、痛经，,去桔梗,，加香附、益母草、泽兰；,胁下有痞块，加丹参、郁金、蟅虫、水蛭。,使用注意,：孕妇忌用。,补阳还五汤,（医林改错）,组成,黄芪,生，四两,当归尾,二钱,赤芍,一钱半,地龙,一钱,川芎,一钱,红花,一钱,桃仁,一钱,主治,气虚血瘀之中风后遗。,半身不遂，口眼喎斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉缓。,病机,正气亏虚，瘀血阻络,治法,补气活血通络。,补阳还五汤,主证病机分析,：,气虚血瘀证,。,中风之后,经气大虚,脉络瘀阻,气虚不摄 小便失禁或频数，口角流涎，,苔白，脉缓,中风后遗症,半身不遂，口眼歪斜，语言,謇,涩，下肢痿废。,方解,君,生黄芪（,重用,）1、大补元气，,补气行血,2、使瘀消而不伤正,臣,当归尾活血兼养血，化瘀而不伤血,佐,川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀,地龙行散走窜，通经活络,特点,重用,补气药,与,少量,活血药,相配，使气旺血行治其本；祛瘀通络治其标。,黄芪：行血药 =,5：1,气旺促血行，活血不伤正。,临床运用,用方要点,：,半身不遂，口眼歪斜，舌黯淡，苔白，脉缓无力。,临,证加减,：,上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、虻虫；语音不利，加菖蒲、郁金、远志；口眼歪斜，合牵正散；痰多，加半夏、天竺黄；偏寒，加附子；脾虚，加党参、白术。,使用注意,：阴虚阳亢、痰阻血瘀不宜使用。,使用方法,生黄芪宜先从小量(30g)开始，然后逐渐加量至120g，见微效时，日服两剂，服五、六日后，改每日一剂。,中风半身不遂者使用本方时，患者应神志清醒。,久服缓治，疗效方显。愈后仍宜每隔三、五或七、八日一剂继服，以巩固疗效，防止复发。,复元活血汤,（医学发明）,组成,大黄,酒浸，一两,柴胡,半两,桃仁,酒浸，去尖皮，研如泥，五十个,当归 瓜蒌根,各三钱,红花 甘草 穿山甲,炮，各二钱,用法,以利为度，得利痛减，不尽服。,主治,跌打损伤。胁肋瘀肿，痛不可忍。,病机,跌仆损伤，瘀留胁下,治法,活血祛瘀，疏肝通络。,复元活血汤,主证病机分析,：跌打损伤，瘀血阻滞证。,瘀阻胸胁 气滞络阻 胸胁瘀肿，痛不可忍。,方解,君,酒制,大黄,（重用）,荡涤留瘀败血，引瘀血下行,。（酒制：助活血，添发散）,柴胡,（重用）,疏肝行气，气行血活。兼引药入肝经。,大黄：一降,柴胡：一升,大黄得柴胡：使大黄不能直下，随柴胡出表入里，搜剔胁肋瘀血。,攻散胁下瘀滞,臣,桃仁、红花活血祛瘀止痛,穿山甲破瘀通络，散结消肿,佐,当归养血和血，祛瘀不伤血,天花粉清郁热润血燥，入血分消瘀血。,佐使,甘草调和诸药，缓急止痛,加酒煎服（酒：水=1：3），增强活血逐瘀之力。,配伍特点,升降同施，调畅气血；,活中寓养，瘀去新生。,临床应用,用方,要点,：胁肋瘀肿疼痛。,临,证加减,：瘀重痛剧，加三七或乳香、没药、元胡；气滞甚胀痛，加川芎、香附、郁金、青皮。,使用注意,：服药后应“以利为度”，“得利痛减”，则易方调理。孕妇忌用。,病案,苗某 女 28岁 患痛经多年，经期先后不定，色黯有块，少腹疼痛，喜温不喜按，面色憔悴，形体消瘦，五心烦热，唇口干燥，舌质黯红，脉细而涩。,温经汤,（金匮要略）,组成,吴茱萸,三两,当归,二两,芍药,二两,川芎,二两,人参,二两,桂枝,二两,阿胶,二两,牡丹皮,去心，二两,生姜,二两,甘草,二两,半夏,半升,麦冬,去心，一升,主治,冲任虚寒，瘀血阻滞证。,漏下日久，月经或前或后，或一月数行，或逾期不止，或经停不至，或痛经，小腹冷痛，唇口干燥，傍晚发热，手心烦热。亦治女子久不受孕。舌黯红，脉细涩。,温经汤,主证病机分析：,寒凝气滞,少腹,冷痛,、久,不受孕,。,寒凝血瘀,痛经、唇口干燥。,瘀阻生机,阴血不足、虚热内生,傍晚发,热，手心烦热,虚寒失固,瘀血阻滞 月经先期，或一月再行，崩中漏下。,血不循经,冲任虚寒,月经后期,经停不至,病 机 特 点,寒,、,瘀,、虚、热错杂。,病机,冲任虚寒，瘀血阻滞。,治法,温经散寒，养血祛瘀。,方解,君,吴茱萸温经散寒止痛,（暖冲任）,桂枝温通血脉散寒,（十二经）,臣,当归、白芍、川芎活血化瘀，养血调经,阿胶滋阴养血，止血润燥,麦冬养阴清热（虚热）,丹皮活血散瘀（瘀热）,佐,人参、甘草益气健脾,半夏、生姜通降胃气以散结,有助于祛瘀调经,使,甘草调和药性,温经散寒,通行血脉,养阴润燥,制吴、桂燥性,益气和胃,特点,：,*,温清消补并用，以温经补养为主。,温,中寓通（,消,），温中寓,补,，温中寓,清,。,*,大队,温补药,少量,寒凉药,临 床 应 用,用方要点,：月经不调，经来有块，色紫而淡，小腹冷痛，舌黯红，脉细涩或女子不孕。,温而不燥,刚柔相济,温养化瘀之剂,临证加减,小腹冷痛甚，去丹皮、麦冬，加艾叶、小茴，或桂枝易为肉桂；寒凝气滞，加香附、乌药；漏下不止，血色暗淡，去丹皮，加炮姜、艾叶；气虚甚，加黄芪、白术；傍晚发热甚，加银柴胡、地骨皮。,注意事项,月经不调属实热或无瘀血者，忌用。,服药期间忌食生冷。,崩漏患者服药后，可能会出现短时出血增多的情况，此属正常现象。,生化汤,（傅青主女科）,组成,全当归,八钱,川芎,三钱,桃仁,去尖皮，研，十四粒,炮姜,五分,炙甘草,五分,主治,产后瘀血腹痛,产后恶露不行，小腹冷痛，脉迟细或涩。,病机,产后血虚受寒，寒凝瘀阻胞宫。,治法,化瘀生新，温经止痛。,生化汤,主证病机分析：,产后（,虚,、,瘀,）,感受,寒,邪,血虚寒凝 恶露不行,瘀血阻滞 小腹冷痛,君,全当归,（重用）,养血活血，化瘀生新，温经散寒,臣,川芎活血行气,桃仁活血祛瘀,佐,炮姜温经散寒止痛,黄酒温通血脉,童便益阴化瘀，引血下行,使,炙甘草调和药性,特点,：寓生新于化瘀之内 温、补、消三法并用,临床应用,用方要点,：产后恶露不行，小腹冷痛。,临证加减,：恶露已行，腹微痛，可去桃仁用山楂；瘀滞较甚，痛剧，加黄蒲、五灵脂、元胡、益母草；冷痛甚，加肉桂；气滞明显，加木香、香附、乌药。,使用注意,：产后血热而有瘀滞，不宜使用本方。出血不止，甚则汗出气短神疲，不宜使用。,第二节 止 血,小蓟饮子,（重订严氏济生方）,组成,生地黄,洗，四两,小蓟根,半两,滑石,半两,木通,半两,蒲黄,炒，半两,藕节,半两,淡竹叶,半两,当归,去芦，酒浸，半两,山栀子仁,半两,甘草,炙，半两,主治,热结下焦之血淋、尿血。,尿中见血，小便频数，赤涩热痛，或尿血，舌红苔黄，脉数。,病机,热聚膀胱，灼伤血络，气化失司。,治法,凉血止血，利水通淋。,小蓟饮子,主证分析：血淋热结下焦证。,热聚膀胱，灼伤血络：血淋、尿血。,气化失司：小便频数，赤涩热痛。,舌红、脉数,热结下焦,君,小蓟凉血止血，利尿,臣,生地凉血止血，养阴清热,藕节、蒲黄,凉血止血，活血化瘀,佐,滑石、木通、竹叶清热利水通淋,栀子通泻三焦，导湿热下行,当归,养血和血，引血归经,与生地配伍：滋养阴血,防诸药寒凉滞血之弊,使,甘草和中调药,血止不留瘀,利水不伤阴,特点,止血之中寓以化瘀,，使血止不留瘀；,清利之中寓以养阴,，使利水而不伤阴。,临床应用,用方要点,：尿中带血，血色鲜红，小便赤涩热痛，舌红，脉数。,临,证加减,：尿道刺痛者，加琥珀末；血淋、尿血日久气阴两伤者，减木通、滑石，加太子参、黄芪、阿胶。,使用注意,：若血淋、尿血属寒证或阴虚火旺、气虚不摄者，不宜使用。孕妇忌用。,黄土汤,（金匮要略）,组成,灶心黄土,半斤,附子,炮,白术 甘草 阿胶 干地黄 黄芩,各三两,用法,先煎灶心土，取汁代水再煎余药，阿胶烊服。,主治,脾阳不足，脾不统血证。,大便下血（先便后血），或吐血、衄血、妇人崩漏，,血色黯淡,，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。,黄土汤,主证分析：脾阳不足，脾不统血,部位多见下部,出血特点 血色、质,血色黯淡,病程较长,伴见虚寒证四肢不温，面色萎黄， 舌淡苔白，脉沉细无力。,阳虚出血,病机,脾阳不足，脾不统血,治法,温阳健脾，养血止血,方解,君,灶心土温暖脾阳，收涩止血,臣,附子、白术温阳健脾以复统摄之权,佐,阿胶、生地1、滋养阴血止血，补已损之阴血。2、监制附子、白术之温燥伤血,3、得附子、白术无腻滞碍脾之弊,黄芩,止血“治诸失血” ，防诸热药过于温燥动血。（反佐药）,佐使,甘草益气和中，调和诸药。,特点,标本兼顾，刚柔相济。,温阳而不伤阴动血，滋阴而不腻滞碍阳。,临床应用,用方要点,：血色黯淡，舌淡苔白，脉沉细无力。,临证加减,：,出血多，加白及、三七；气虚甚，加人参、黄芪；中焦虚寒甚，加炮姜炭。,使用注意,：阳热证、阴虚血热之出血者不宜用。,理中丸、黄土汤、归脾汤、固冲汤比较,