长期肠外营养支持的理论与实践课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,长期肠外营养支持的理论与实践,长期肠外营养的概念,“长期”的时间界定,尚未确定,从并发症及处理角度,3060天者为多,超过数年者极少,“长期”的含义对象、并发症、处理方法均,有其特殊之处,适应证：短肠综合征、放射性肠炎、Crohn病、,丧失吞咽功能的其他疾病、,癌症晚期,短肠综合征,残留小肠长度,若以“ 100 cm”为标准，相当多的病例并无症状,小肠,35cm,+ 完整结肠,2. 残留小肠,50cm,+ 右半结肠缺失,能度过,2年,者，病情均将逐步趋向稳定,“信心 耐心”与病人共勉,SBS的,促代偿措施,摄食,有重要作用,鼓励早期摄食,为增加摄食量，减轻腹泻反应,建议：术中置（细管）胃造口术,术后：内镜辅助下胃造口（PEG）,夜间经造口管输注EN ，可减少费用及,PN量,（ Nauth J， 2004）,肠康复治疗,对GH及Gln的评价,各家报道的效果,不一致，,认为有,个体差异,（Matarese LE, 2004）,膳食GH（0.1mg/kg.d）,口服Gln（30g/d）三周,能使许多病人摆脱PN,（已不提40及80）,（Wilmore DW, 2003）,残留小肠,3月的病例,5.全小肠切除HPN19年,治疗经验介绍,原发病情况,女， 27 岁（当时）,1986年1月 妊娠7月 急腹症,腹膜炎 休克,急症手术探查,肠扭转 肠坏死,全小肠右半结肠切除,一月后 十二指肠横结肠吻合,实施家庭肠外营养,1986年至今,已19年余,自行配制,TNA 液,晚上输注,白天自由活动,照常口服,摄食,定期医院,随访,HPN的特点：,导管感染少,使用寿命长,HPN,的并发症（均在初5年内）,胆囊结石、急性胆囊炎,低锌血症,导管感染,导管阻塞,病毒性心包炎,肠道菌群紊乱,营养支持,口服摄食,从1986年开始，鼓励摄食,肠外营养：热量,1000 kcal / d,25% GW 500 ml,10% Intralipid 500 ml,氮量 9.4 g / d,7% Vamin 1000 ml,酌情加入电解质、维生素、微量元素,2004年,监测结果,病人,正常值,人体指数（BMI） 1824,三头肌皮皱厚度（mm ） 1518,上臂肌围（cm） 2126,双能X线吸收（DEXA）：,脂肪群（FM）、无脂群（FFM）、骨成分含量（BMC）均在正常范围之内,2004年,监测结果（续）,病人 正常值,红细胞 （,10,12,/L）,血尿素氮 （mmol,转铁蛋白（g/L）,血磷（mmol/L）,血硒（mmol/L）,维生素E（mol/L）,维生素B12（pg/ml）,1685,200-950,铁蛋白（ng/ml）,587,16-142,2004年,监测结果（续）,骨髓活检：铁成分较多，大多在细胞外,脂质过氧化：,终产物测定,血MDA 、4-hydroxyalkenal值明显高于正常值,尿中8羟鸟苷酸明显高于健康对照值,肝肾功能始终保持正常（妊娠期例外）,15,N-氨基酸吸收试验,5年 10年,病人 对照 病人 对照,吸收（） 99.3,粪排出（）,尿排出（） 29.2 37.7 31 31,提示病人的残留肠道对氨基酸有相当的代偿性吸收,在病后5年内已达到代偿的最大极限,病人代偿机制的探讨,残留结肠的代偿,十二指肠的代偿,食物的刺激作用,SBS,的结肠形态学变化,结肠间置术后的观察结果,肠管直径,皱襞厚度、粘膜厚度均,King DR Aust N Z Surg ( 1996 ),我们的实验大鼠85小肠切除,结肠壁增厚、皱襞增粗、粘膜厚度,腺上皮高度、DNA,指数,结肠封闭式灌注：,木糖吸收,15,N-,甘氨酸吸收,提示,结肠有一定的代偿功能,许剑民，吴肇汉等：外科理论与实践 （2000）,十二指肠的代偿作用,全小肠切除后残留肠道粘膜细胞纹状缘双糖酶的表达,SD大鼠 350-370g,全小肠切除,术后肠内喂养3月,取肠管粘膜组织作酶活性测定（特异酶、总体酶）,蔗糖酶 麦芽糖酶 乳糖酶,酶活性反映消化能力、代偿情况,吴文川等，中华普通外科杂志（2004）,蔗糖酶的特异酶活性,（U/g,n=10）,蔗糖酶的特异酶活性,（U/g,n=10）,麦芽糖酶的特异酶活性,（U/g,n=10）,实验结果提示,实验组残留肠道的三种酶的活性均显著增加,十二指肠的代偿发挥重要作用,特异酶活性总体酶活性提示酶活性增加主要是由于,每个粘膜细胞内酶的增加,，而不是粘膜细胞数的增加,SBS代偿的两个高峰：,初期：形态学代偿，增加消化吸收面积,后期：酶学的代偿，加强消化功能,这些可能是实验鼠能长期存活的主要机制,摄食促代偿的重要因素,食物的直接刺激,促进增生,食物可提供Gln,等必需营养素,未消化的食物纤维可在结肠内被利用,（产生SCFA 等）,保护肝功能的经验,HPN的,总热量输入不宜太多,本例仅 1000kcal / d,采用糖脂混合能源，,减少葡萄糖用量,本例的糖脂比例为 1 : 1,鼓励,口服摄食,可有效避免肠粘膜的萎缩，减少毒素吸收,处理好便次增多的后果（全身、局部）,目前母、女情况,母：继续HPN,生活质量好,近5年相当稳定,已无需定期监测措施,女：已就读中学,智商高,摄于2004年5月,摄于2004年5月,结语,长期肠外营养,保护肝功能和减少导管感染是两大关键,保护肝功能,低热量供给和尽早肠内营养是两大重要措施,减少导管感染,影响因素：,导管质量、环境、隧道、肠屏障,HPN,需得到“医保”覆盖和社区医疗的保障,关于短肠综合征,肠康复治疗的疗效有,个体差异,小肠 50cm、结肠完整者，经过1,2年的代偿,后可能适应而摆脱PN,谢 谢,