DPN的危害性及筛查更新版

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,DPN的危害性及筛查更新版,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2021 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2021 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,糖尿病及其并发症,中国糖尿病发病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趋势，据估计2025年，糖尿病患者将达亿，中国将到达百万1,血糖控制不佳时,大/微血管并发症的发生危险均相应增高3,随着HbA1C的升高，微血管并发症发生危险较大血管并发症更高3。,糖尿病周围神经病变DPN是最常见的糖尿病慢性并发症2之一，严重影响患者生存质量及寿限，并极大程度地增加了卫生保健开支。,1.Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary(2003),中国,2,型糖尿病防治指南,3.,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12,中国,DPN,的发病率居高不下,1991年1月2000年12月,中华医学会糖尿病学分会在全国30个省/市和自治区内分泌科24,496例住院DM患者中进展统计分析,糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%,2型糖尿病患者发病率更高达61.8%,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组,.,中国医学科学院学报,2002,；,24,：,447-51.,患者,%,多因素共同作用促进,DPN,的发生,病因及发病机制尚未完全明了,目前认为是多因素共同作用促进,DPN,的发生,代谢,紊乱,遗传,免疫等,氧化,应激,神经营养因子缺乏,血管,因素,DPN,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2021 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,DPN：显著病症影响患者生活质量,跨地区痛性DPN对患者安康状况影响的调查：亚洲、中东、拉丁美洲痛性DPN患者报告在以下5方面存在问题的比例显著高于普通人群,至少95%的患者报告疼痛/不适，至少50%的患者报告日常活动受影响,Pain Pract. 2021 Jan-Feb;9(1):35-42.,报告存在问题的患者比例,%,DPN,局部,神经病变,弥漫性多,神经病变,自主,神经病变,累及机体多部位：,近,/,远端神经、足部,/,关节、心血管系统、消化系统、周围血管等,糖尿病神经病变的危害性,致残,/,致亡,严重隐忧,致,残,：严重影响,DPN,患者生活质量,死,亡,：,严重危及,DPN,患者生存,致残,截肢：降低生活质量,糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的,40-70%,2,Lancet,封面：每,30,秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢,1,85%,的糖尿病足最终截肢,2,1.,Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.,2. IDF (International diabetes federation). Position statement: The diabetic foot: amputations are preventable,Lancet,封面,致残,再截肢,糖尿病累积再截肢率逐年增高！,1,。,Diabetes Care 29:566,570, 2006,致死,危及患者生存,约,70%,糖尿病病人截肢,5,年内死亡,1,自主神经病变,5,年内死亡率约,50%,2,1.,Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.,2.,Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. .,心脏自主神经病变,无痛性心肌缺血,无痛性心肌梗死,猝死,随病程延长，,DPN,患者面临严重生存危机,Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.,截肢后至死亡或研究完毕年,累积生存率,31.9%,42.8%,68.1%,的,DPN,患者于截肢后,5,年内死亡,非糖尿病患者,糖尿病患者,随病程延长，,DPN,患者面临严重生存危机,0 1 2 3 4 5 6 7 8,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,时间年,无事件生存率%,*,无事件生存率：既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。,CADN,：糖尿病心脏自主神经病变,CADN,非,CADN,糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率,Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343.,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2021 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,局灶性或多发局灶性神经病变,主要由神经缺血缺氧引起,糖尿病多发性神经病变,(DPN),卡压性,如正中神经，尺神经，腓神经,远端对称性多发性神经病变,(DSPN) (,典型,DPN),多发病灶“多发性神经炎,神经根病变,腰骶,胸和颈,单神经病变,非典型,DPNs,自主神经,DPN,主要由,糖毒性,/,脂毒性,/,氧化应激,等引起，并重点,提出,DSPN,概念,DN的定义与分类 2021ADA指南主要根据发病机制分类,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2021;332285-2293,Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962,神经病变病症远端、对称，排除其他需鉴别诊断的病史,体征踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉,神经传导功能,诊断标准,2021年ADA DPN诊疗标准,2021ADA提出DSPN明确诊断标准,临床诊断,有,DSPN,的症状和体征,疑似,有,DSPN,的症状或体征,确诊,有,DSPN,的症状或体征 ，同时存在,NCS,异常,亚临床,仅存在,NCS,异常，但不存在症状或体征,无,不存在症状,/,体征和,NCS,异常,定义和分类,国际上统一对DPN的简单定义为“排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的病症或体征,2005 ADA,2021 ADA,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2021;332285-2293,Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962,排除性诊断(病症或体征,未提出较为严格的诊断标准,分级,神经传导功能障碍,症状,体征,踝反射,0,1a,有,1b,有,有,2a,有,有,2b,有,有或无,有或无,中度减弱,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2021;332285-2293.,2021 ADA指南提出DSPN严重程度评估标准,2005,年,ADA,指南未提出,DSPN,严重程度评估概念,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2021 ADA对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,糖尿病周围神经病变的预防,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。,加强足部护理,定期进展筛查及病情评价,全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN,对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进展复查,2021中国糖尿病周围神经病变诊疗标准,各大指南推荐的简单筛查方法,学会,指南,压力觉,振动觉,针刺痛觉,温度觉,腱反射,2005ADA,的,DPN,声明,1,（,10g,单丝）,（音叉）,（踝反射）,DPN,诊疗规范,2,（音叉）,（踝反射）,2008,加拿大糖尿病指南,3,（,10g,单丝）,（音叉）,2010 ADA,糖尿病指南,4,（,10g,单丝）,（音叉）,（踝反射）,1.Diabetes Care.2005;28:956-962,2.中国糖尿病杂志. 2021; 17(8): 638-640,3. Canadian Journal of Diabetes. 2021;32:suppl. S1-S201,4. Diabetes Care.2021;33:S11-61.,神经纤维分类与对应体征检查,大径纤维,小径纤维,A,A,/,A,C,C,有髓,有髓,薄髓,无髓,薄髓,无髓,运动,感觉,自主神经,肌肉控制,触觉,振动觉,位置觉,冷觉,痛觉,温觉,痛觉,心率,血压,出汗,胃肠功能,五项简单筛查方法,踝反射,振动觉,压力觉,针刺痛觉,温度觉,操作,目的,深反射,检查，针对胫神经的传导功能,深感觉,评估。初步评估粗感觉纤维的功能,深感觉,评估。初步评估粗感觉纤维的功能,浅感觉,评估，初步评估细感觉纤维的功能,浅感觉,评估，初步评估细感觉纤维的功能,判断标准,当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为,阳性,；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为,阴性。,记录患者回答错误的次数。在每侧,3,次询问中，患者回答错误,2,次或,3,次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误,0,次或,1,次，即判断为该侧振动觉存在。,任意一侧振动觉缺失，即判断,阳性,；双侧振动觉存在，则判断为,阴性,。,记录患者未感受到压力觉部位。在每侧,3,个部位的检查中，只要有,1,个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；,3,个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。,任意一侧压力觉缺失，即判断为,阳性,；双侧压力觉均存在，则判断为,阴性,。,任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为,阳性,；双侧针刺痛觉均存在，则判断为,阴性,。,记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为,阳性,；双侧温度觉正常，则判断为,阴性,。,糖尿病周围神经病变的治疗,对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段,血糖控制,神经修复：如甲钴胺,抗氧化应激：如-硫辛酸,改善微循环：如前列腺素E2,改善代谢紊乱：如醛糖复原酶抑制剂,其他：如神经营养,对症治疗：主要是针对疼痛的治疗,治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等,2021中国糖尿病周围神经病变诊疗标准,糖尿病周围神经病变的治疗,控制血糖,2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5 % ，感觉神经功能减退的相对危险度( R R ) 降低4 0 %,即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能,严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变,寻找最正确的血糖控制速度非常必要,2021中国糖尿病周围神经病变诊疗标准,糖尿病周围神经病变的治疗,神经修复,神经损伤通常伴有,节段性脱髓鞘和轴突变性,，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要,18,个月,通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复,常用药如,甲钴胺,2021中国糖尿病周围神经病变诊疗标准,各种复杂机制引发神经损伤，仅关注血糖无法有效防止,在糖耐量正常、糖尿病前期就面临着糖尿病周围神经病变,3,4,多种因素和复杂机制，导致共同的,DPN,病理,改变,4-8,参考文献,3. Ziegler D, et al. Prevalence of polyneuropathy in Pre-Diabetes and Diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy. Diabetes,Care,2021;31:464-469,4. 中华医学会糖尿病学分会。中国2型糖尿病防治指南2021年版，讨论稿,5. 糖尿病神经病变发病机制的研究进展.医学综述，2007;13(10):761-762,6. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 糖尿病周围神经病变诊疗标准征求意见稿.中国糖尿病杂志,2021,17(10):721-731,7. Vinik AI., et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia.2000;43:957-973,8. 刘磊.糖尿病周围神经病变发病机制研究进展.南通医学院学服2004，24(1):115-117,弥可保,有效治疗,DPN,所致的共同病理损伤,弥可保独特机制，从“因而治6,7,9-11,参考文献,6. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 糖尿病周围神经病变诊疗标准征求意见稿.中国糖尿病杂志,2021,17(10):721-731,7. Vinik AI., et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia.2000;43:957-973,9. Zhang YF, et al. Mecobalamin. Expert Opin Investing Drug.2021,17(6):953-964,10. Okada K, et al. Methylcobalamin increases Erk1/2 and Akt activities through the methylation cycle and promotes nerve regeneration in a rat sciatic nerve injurymodel.,Exp Neurol.2021;222(2):191-203,11. Kuwabara S., et al. Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis Patients.Intern Med.1999;38(6):472-5,弥可保,修复受损神经，显著改善神经形态,弥可保,有效修复神经髓鞘和轴突,12,弥可保,治疗后糖尿病大鼠腓肠神经的轴突和髓鞘大小显著高于糖尿病组,参考文献,12.,张蜀平等,弥可保对糖尿病周围神经病变治疗作用的实验性研究,中国内分泌代谢杂志,1998;14(2):130-2,神经纤维再生，神经功能修复,节段性脱髓鞘常见,轴突变性常见,神经损伤,髓鞘再生,由近及远,由薄变厚,第,8,天,18,个月,朗飞结,结间长度变短,神经损伤循环反复,神经传导速度以,1m/s/,年,的比例减慢,神经修复需要,218,个月,糖尿病,神经病变,Axon degeneration and rescue. Neural Repair and plasticity. Cambridge Press 2006: 293-302;Cell Mol Life Sci. 2003; 0: 11-20;,Text book of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000; 43: 957-973,弥可保,恢复神经功能，有效提高神经传导速度,13,荟萃分析证实：甲钴胺弥可保显著提高,感觉神经传导速度，优于其他B族维生素,荟萃分析证实：甲钴胺弥可保显著提高,运动神经传导速度，优于其他B族维生素,参考文献,13. 贾海燕等.甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变的系统评价.中国循证医学杂志，2005，58：609-618,糖尿病周围神经病变的治疗,抗氧化应激,通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等,改善微循环,提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等,改善代谢紊乱,通过可逆性抑制醛糖复原酶而发挥作用。新一代醛糖复原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等,其他,如神经营养，包括神经营养因子、C 肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等,2021中国糖尿病周围神经病变诊疗标准,糖尿病周围神经病变的治疗,对症治疗,甲钴胺和-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。,传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平,新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁,三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs西肽普兰等,阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等,局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相比照较局限的情况,硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻,辣椒素可减少疼痛物质的释放,局部应用5的利多卡因贴片也可缓解疼痛病症,2021中国糖尿病周围神经病变诊疗标准,弥可保对因兼顾对症，显著改善DPN临床病症14,参考文献,14.,北京弥可保临床观察协作组，甲钴胺治疗糖尿病神经病变的临床观察,.,中华内科杂志,.1999;38(1):14-7,Thanks for your attention!,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,