CRRT简介及抗凝实施

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CRRT,的概念,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,连续性肾替代治疗,血液净化的根本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗Continuous Blood Purification, CBP更为贴切。,物理原理,溶质转运机理,弥散作用,Diffusion,对流作用,Convection,吸附作用,Adsorption,液体溶剂转运机理,超滤作用,Ultrafiltration,超滤作用,脱水,因压力梯度差做成的液体移动,弥散作用,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,CRRT,的概念,弥散,红细胞,Red Blood cell,碳酸氢盐,Bicarbonate,肌肝,Cratinine,氯,Chlorure,钾,Potassium,尿素,Urea,Blood,Membrane,Filtrate,对流作用去除溶质,溶质随水流移动, “溶剂被拖移,对流作用去除溶质,对流作用去除溶质,Red Blood Cell,Bicarbonate,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,吸附作用,Adsorption,CRRT,种类,SCUF Slow Continuous UltraFiltration缓慢连续超滤,CVVH Continuous VenoVenous Hemofiltration连续静脉静脉血液滤过,CVVHD Continuous VenoVenous Hemodialysis连续静脉静脉血液透析,CVVHDFContinuous VenoVenous HemodiafiltrationCVVH+CVVHD连续静脉静脉血液透析滤过,缓慢连续超滤,SCUF,血液,进入,血液出口,滤出废液,高压,低压,容量,減少,P,R,I,S,M,A,S,血液回,输,废液,血液流入,血液滤过,-CVVH,血液进入,血液出口,废液,高压,低压,置換液,Replacement,(pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,置换液输注位置,-,前置换,VS,后置换,Replacement,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,滤器前稀释 pre-dilution,减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间,无抗凝血治疗首选,滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份,去除效率比后稀治疗低30%,置换液输注位置,-,前置换,VS,后置换,Replacement,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,滤器后稀释 post-dilution,滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短,只可用较低的超滤率(置换量较少),需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素),滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份,去除效率比前稀治疗高30%,血液透析,-CVVHD,透析液出口,透析液,进入,血液,进,入,血液出口,废液,从,病人,来,回病人,高,溶质浓度,低,溶质浓度,P,R,I,S,M,A,S,血液回,输,透析液,废,液,血液流入,CVVHD,血液透析,滤过,-CVVHDF,置換液,透析液,血液,进入,血液出口,废液,高压,低压,高,溶质浓度,低,溶质浓度,P,R,I,S,M,A,S,血液,回输,透析液,废液,血液流入,置換液,弥散 + 对流去除,CRRT,的抗凝技术,有效抗凝是保证CRRT进展的根本条件,滤器管路凝血是,CBP,暂停和剂量不能完成主要原因！,抗凝剂使用的原那么-平安、有效、便利,对患者生理状况影响尽量小，风险可控。,效果肯定，能保证,CRRT,的治疗时间需要。,使用方便，最好有程序化的标准方案，便于实施。,临床常用的抗凝方法,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,CRRT,的抗凝技术,-,肝素,用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注常用。,采用后稀释的患者，一般首剂量 2030mg，追加剂量 815mg/h，静脉注射或持续性静脉输注常用；,治疗完毕前3060min停顿追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；,治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 。,CRRT,的抗凝技术,-,肝素,优点,缺点,价格低廉,代谢较快,可被鱼精蛋白中和,HIT,出血发生率高,受,AT III,水平干扰,ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果,局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反响加重及低血压事件。,CRRT,的抗凝技术,低分子肝素,般给予,60,80IU/kg,静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；,CRRT,患者可每,4,6,小时给予,30,40IU/kg,静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少；,有条件的单位应监测血浆抗凝血因子,Xa,活性，根据测定结果调整剂量 。,CRRT,的抗凝技术,低分子肝素,优点,缺点,HIT,发生率低,半衰期长,潜在出血风险,拮抗剂不易中和,CRRT完毕后滞后的抗凝效果可长达4H。,CRRT,的抗凝技术,无抗凝剂,血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT患者，血液净化实施前给予 4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保存20min后，再给予生理盐水 500ml冲洗；,血液净化治疗过程每 3060min，给予 100200ml生理盐水冲洗管路和滤器 。,CRRT,的抗凝技术,无抗凝剂,优点,缺点,出血风险低,血液丧失多,超滤未达标,护士工作强度大,治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,还有别的优势吗？,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为,CRRT,主流,优点,缺点,几乎无出血风险,滤器寿命长,协同抗炎抗氧化应激,降低危重患者死亡率,操作相对复杂,各种抗凝剂的比照,抗凝剂,优点,缺点,肝素,价格便宜，抗凝效果确切,易检测,-,特异拮抗剂,CRRT,过程中一般不被清除,出血倾向,血栓性血小板减少,药代动力学多变,低分子,肝素,HIT/,出血风险降低,稳定药代动力学,拮抗剂不易中和,监测困难,无抗凝剂,出血风险低,超滤未达标,血液丢失多,护士工作强度大,枸橼酸钠抗凝剂,不易出血,抗凝效果稳定持久,滤器管路寿命较长,抗凝监测方便,增加生物相容性,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝剂是,C,RRT临床抗凝首选,美国KDIGO的AKI指南推荐,英国ICS ICU的RRT指南推荐,中华医学会ICU血液净化指南推荐,挤压综合征诊治方案专家共识推荐,CRRT抗凝首选-,枸橼酸钠抗凝剂,众多医院,CRRT,抗凝首选枸橼酸钠抗凝剂,解放军总医院,北京协和医院,海军总医院,解放军304医院,枸橼酸抗凝的原理,枸橼酸抗凝的原理,激活血小板,内源性凝血途径,需要,Ca,2+,参与,外源性凝血途径,主要取决于凝血酶,枸橼酸钠的抗凝原理与,离子钙,相关,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO,3,-,+Ca,2+,枸橼酸钠,+,Ca,2+,三羧酸循环,枸橼酸钠抗凝剂是,CRRT,中的抗凝核心,血液进入体外循环后即参加枸橼酸钠抗凝剂,体外循环对血液进展抗凝，体内血液正常,血液进入体内前补充游离钙不是枸橼酸结合的钙,通过测定游离钙监测抗凝,1,2,3,4,枸橼酸钠抗凝剂是,CRRT,中的抗凝核心,heater,R,枸橼酸钠抗凝剂,A,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,体外抗凝，体内正常,枸橼酸抗凝的准备工作,STEP1:,准备工作,STEP1. 3：常规药品准备：,枸橼酸钠抗凝剂200ml:8g/袋,10%葡萄糖酸钙Ca-GS或10%氯化钙CaCl2,血液滤过置换液成品或自配,STEP1. 1,：机器型号与治疗模式及参数选择,STEP1. 2,：,管路预冲,-,通常肝素盐水预冲,STEP2,：管路连接,heater,R,枸橼酸钠抗凝剂,A,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,将输液管路与血滤管路的,动脉端,相连接,最接近患者处,(,血泵前,),将微量注射管路连接至血滤管路,静脉端,静脉壶后,枸橼酸钠抗凝剂,10%,葡萄糖酸钙,STEP3,：速度设定,-,血流及枸橼酸的速度,血流速度,通常为,100-150ml/min,枸橼酸钠,初始速度,为血流速度的,2%-2.5%,枸橼酸钠泵速,(ml/,hr,) =,1.2 -1.5,x,血流速,(ml/,min,),R,枸橼酸钠抗凝剂,A,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,STEP3,：速度如何设定,-,补钙速度,10%,葡萄糖酸钙,溶液初始速度,为枸橼酸钠速度的,6.1%,10%CaCl,氯化钙,溶液初始速度,为枸橼酸钠速度的,2%,R,枸橼酸钠抗凝剂,A,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,注：CRRT开场前2hr内测定根底离子钙，离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca,STEP3,：速度如何设定？,CRRT血流速度为150ml/min,枸橼酸钠抗凝剂初始速度=150ml/min2%60 =150ml/min 1.2=180ml/hr,10%Ca-GS计量速度=180ml/hr6.1%=11ml/hr,10%CaCL计量速度=180ml/hr2%=3.6ml/hr,min,hr,STEP3 ：速度设定-B液小苏打速度,血液流速（,ml/min,）,枸橼酸钠抗凝剂泵速,（,ml/hr,）,10%Ca-GS,（,ml/hr,）,100,120-150,7.3-9.2,120,144-180,8.8-11.0,150,180-225,11.0-13.7,180,216-270,13.1-16.5,置换液速度,(L/h),5%NaHCO,3,速度,(,ml/h,),2,25-30,2.5,30-50,3,55-65,注意：以上均是初始用量，不能作为恒定量用,STEP4:,监测与调整,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,0h,24h,血气分析监测频率,血气分析监测关键点是什么？,监测游离钙水平,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,R,枸橼酸钠抗凝剂,A,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,血气分析需要在哪两个位置进展？,枸橼酸泵入,氯化钙或葡萄糖酸钙泵入,透析器,A,B,血流动脉端,血流静脉端,废液,置换液,无钙,平安性监测指标：,体内游离Ca2+正常：,血清总Ca2+ /游离Ca2+正常：超过那么可能枸橼酸蓄积,A,点,血气分析需要在哪两个位置进展？,枸橼酸泵入,氯化钙或葡萄糖酸钙泵入,透析器,A,B,血流动脉端,血流静脉端,废液,置换液,无钙,有效性监测指标：,体外游离,Ca,2+,：,B,点,STEP4:,监测与调整,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,枸橼酸钠输注速度调整, 0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,STEP4:,监测与调整,动脉标本游离钙,从外周静脉或动脉取血,10%,葡萄糖酸钙速度调整,10%CaCl,输注速度调整, 1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,降低,2ml/Hr,1.21 1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,降低,1ml/Hr,1.00 1.20 mmol/L,维持不变,维持不变,0.90 1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,增加,1ml/Hr, 0.90 mmol/L,推注,3.1 ml/kg,后,增加,6.1 ml/hr,1mg/L,推注，增加,2ml/Hr,枸橼酸抗凝的相对禁忌症,及并发症处理,相对禁忌,对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者,合并严重肝功能障碍的患者,低氧血症动脉氧分压2.5),枸橼酸钠抗凝剂蓄积主要原因：,枸橼酸钠抗凝剂负荷超过肝脏代谢及CRRT去除能力,治疗：,降低或停顿枸橼酸1030分钟然后按照之前70%的速度开场,注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,并发症,-,枸橼酸蓄积,并发症,-,高钠血症,患者血Na+上升10 mmol/L或 155 mmol/L,治疗方法,1、需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有,无直接进入患者体内,2、保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2-4小时后测定血Na+，假设测定结果仍不正常，可输5%GS。,代谢性碱中毒的原因,肝功能障碍,碱负荷过多（,HCO3,增加, 10 mEq/L,）,枸橼酸钠抗凝剂转化为,HCO3-,置换液中,5%,碳酸氢钠输入过量,每,10ml 4%,枸橼酸钠抗凝剂进入体内将代谢出,7ml 5%,碳酸氢钠,代谢性碱中毒处理,确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内,保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 4小时后测定HCO3，假设测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%,调整置换液配方减少5%碳酸氢钠输注量以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生,增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4),枸橼酸抗凝的护理要点,护理要点,1、枸橼酸抗凝是一项非常平安有效的局部抗凝措施,2、管道的连接部位，尽量靠近患者端,3、枸橼酸抗凝理论上的计算公式只能作为上机的参考，要根据实时监测的指标随时调整，对于刚开场使用的医护人员，尽量的增加监测的频率才是保证平安的最好措施。,4、血流速一般是固定的，当调整血流速度的时候，要相应的调整枸橼酸及钙的量。,5、补碱的量必须要调整，因为1分子的枸橼酸会在体内代谢成3分子的HCO3-。,6、一定要注意不要让枸橼酸通过动脉段进入到体内，血泵停顿1分钟以上时一定要关闭枸橼酸泵,护理要点,7、枸橼酸泵、血泵、补钙泵是三泵联动的，当然因为钙的泵速低，可以短时间内不停，但是理论上是一起动一起停的。,8、开场的时候，先开枸橼酸，再开血路。,9、监测血气点一个是滤器后，反响的是管道内的钙水平，应该维持在，另一个监测点是患者体内的钙水平，可以通过动脉血气或者患者的静脉血来测得，需要维持在正常水平。,谢谢,