MRSA的现状和挑战

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,MRSA的现状和挑战,革兰阳性菌中的主要问题：,金葡菌MRSA,每年在临床别离菌中占前4或6位,革兰阳性菌中的第1或2位,MRSA的检出率近年来在60%或以上,MRSA是多重耐药菌，治疗困难,2,MRSA,是革兰阳性菌中的主要问题,Zyvox Annual Appraisal of Potency and Specrtum Study,( ZAAPS 20022005 40个医学中心):,14000株革兰阳性球菌,MRSA: 34.2%,台湾 78.8%,瑞典3.3%,MRCNS： 74.6% 阿根廷87.0% 瑞典40.0%,Ross JE. 2007 J.of Antimic.Chemother p295,3,甲氧西林耐药金葡菌,(MRSA)简介,4,甲氧西林耐药的含义,指对所有,内酰胺类抗生素耐药,对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮 类及其它抗生素耐药,5,选择性压力造就了耐药株!,抗菌药使用过多-包含人和牲畜,天然耐药的本性：,绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉素,泵出机制及低吸收所致,自发性DNA突变和 耐药基因传递,后者最常见，造就了多重耐药性,金葡菌 + mecA MRSA,6,摘自,CDC. Available at: .,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*,* 资料来源 : NNIS系统。,MRSA在全球日益播散,7,近年来我国MRSA临床别离率呈显著增高趋势,全国MRSA/MRCNS监测结果,1-3,上海地区MRSA/MRCNS监测结果,4,1.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。,3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。,5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376,MRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidis,MRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci,98-99,00-01,02-03,临床别离率(%),80年代前,临床别离率(%),85-86年,2000年,2002年,90年代,(年),MRSA,MRCNS,2005年,医院获得性感染,社区获得性感染,8,MRSA流行病学特点正在发生变化：,医源获得性和社区获得性MRSA感染,MRSA流行病学特点正在发生变化,以往MRSA感染多限于为在医院内发生,最近几年，社区获得性MRSA感染在美国,1,、法国,2,、澳大利亚,3,和日本,4,越来越受到关注,社区获得性MRSA感染菌株与医院获得性MRSA感染菌株存在差异,1,缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素,社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药,通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同,1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82.,2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24.,3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23.,4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.,9,细菌,株数,%,凝(-)葡萄球菌(5)*,3551,32.1,金葡菌(6)*,3114,28.2,肠球菌属,2616,23.7,溶血性链球菌,599,5.4,肺炎链球菌,596,5.4,其他革兰阳性菌,580,5.2,细菌,株数,%,凝(-)葡萄球菌(2)*,4079,35.8,金葡菌(4)*,3497,30.7,肠球菌属,2884,25.3,溶血性链球菌,539,4.7,肺炎链球菌,335,2.9,其他革兰阳性菌,76,0.7,*表示在2006年检出细菌中的排序,CHINET (11056株 2006),上海 (11410株 2006),临床别离的革兰阳性菌,全国细菌耐药监测网,10,近年来革兰阳性菌的耐药性变迁主要表现为,金葡菌(尤其是MRSA)耐药株感染的发生率增多,凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)感染增多,耐青霉素肺炎链球菌PISP，PRSP的出现和传播,万古霉素耐药肠球菌VRE,耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌,11,抗生素压力,MRSA散发,高危人群,定植,主要经医护,人员的手传播,皮肤,骨,肺炎,血流感染,院内局部,流行病原菌,社区病原菌,MRSA的演变,12,MRSA在全球广泛流行,1,1,. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32.,全球MRSA菌血症的比例不断增高,2,意大利,: 50%,希腊: 34%,英国: 27%,法国: 21%,西班牙: 19%,香港,: 74%,日本: 72%,新加坡: 62%,台湾: 61%,澳大利亚,: 24%,南非,: 42%,美国,: 34%,阿根廷,: 43%,智力: 45%,巴西: 34%,墨西哥: 11%,我国？,13,协和医院 61.9%,北京医院 73.7%,华山医院 84.4%,瑞金医院 68.8%,儿童医院 13.8%,儿科医院 12.4%,浙大一附院,54%,广医一附院 63%,武汉同济医院 58.5%,重医一附院 63.2%,MRSA 在中国,中国CHINET2006,14,不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率,检出率%,MRSA 在中国，上海,15,不同病房中的MRSA的检出率19952006 25374株金葡菌 MRSA检出率65.3%,检出率%,MRSA 在中国，上海,16,血培养MRSA在病房中的检出率19952006 919株金葡菌 MRSA检出率53.1%,检出率%,17,HAP的病原菌,NNIS System.,Am J Infect Control,. 1999;27:520-532.,7.2%kpn,11.2%ent,31.5%other,4.3%hin,4.3%eco,18.1%sau,17%pae,4.7%,1.7%en,肠杆菌属,大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌属,白色念珠菌,其它,18,NNIS 1992-1999年 ICU 主要感染部位5种最常见的致病菌,菌名,每感染部位菌株（）,血流感染,凝固酶阴性葡萄球菌,37.3,肠球菌属,13.5,金黄色葡萄球菌,12.6,白念珠菌,5,肠杆菌属,4.9,肺部感染,金黄色葡萄球菌,18.1,铜绿假单胞菌,17,肠杆菌属,11.2,肺炎克雷伯杆菌,7.2,流感嗜血杆菌,4.3,尿道感染,大肠埃希菌,17.5,白念珠菌,15.8,肠球菌属,13.8,铜绿假单胞菌,11,肺炎克雷伯杆菌,6.2,19,1. Boyce,JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6,导致院内,MRSA,感染升高的危险因素,1,既往使用过抗生素，特别是：,氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类,长期住院,ICU患者,严重根底疾病,皮炎,如湿疹,烧伤病房患者,胰岛素依赖型糖尿病,长期腹膜透析/血液透析,静脉注射毒品,20,临床治疗,MRSA,感染所面临的问题,21,MRSA,感染的控制,大范围控制MRSA感染的措施1,2,筛选高危患者,提高菌株别离技术,将培养阳性的患者分类集中,消除定植问题,接触MRSA后的跟踪观察,标准微生物操作流程,大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的3,4,强调洗手和手部消毒的重要性,Boyce JM. J Hosp Infect. 2001;48(suppl A):S9-S14.,2. Arnold MS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:69-76.,3. Bolyard EA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:410-63.,4. Pittet D, et al. Lancet. 2000;356:1307-12.,22,具有抗MRSA活性的药物包括:,局部药物的局限包括：,出现耐药，敏感性改变,抑菌作用，而不是杀菌作用,局部组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部),副作用/毒性,治疗MRSA感染的选择,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH.,Pharmacotherapy.,2007;27:227-249.,TMP-SMX =,甲氧苄啶/磺胺甲恶唑,.,克林霉素,23,Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE),24,25,万古霉素敏感性降低的影响,万古霉素 MICs变化,1,万古霉素 MIC (mg/mL),年份,金葡菌,(n), 0.5,1,2000,945,79.9%,19.9%,2004,1418,28.8%,70.4%,a,a,P, .01 与 2000年相比.,金葡菌对万古霉素的敏感性逐步下降,1,2,万古霉素中度敏感金葡菌 (VISA) 已经出现,对万古霉素的MIC在敏感范围内的MRSA菌血症可能治疗失败,2,1. Wang G, et al.,J Clin Microbiol,. 2006;44:3883-3886. 2. Sakoulas G, et al.,J Clin Microbiol.,2004;42:2398-2402.,万古霉素,MIC (,g/mL),n,临床有效率, 0.5,9,55.6%,1.0-2.0,21,9.5%,CLSI MIC,折点,:,2 mg/mL,敏感;,4-8 mg/mL,中敏,;, 16 mg/mL,耐药,CLSI = 临床和实验室标准研究所.,26,金葡菌的“MIC移行,血,呼吸道,伤口,洛杉矶20002004的数据,27,菌落形成单位,VSSA，hVISA，VISA别离菌株的亚群分析,只有万古霉素浓度超过8ug/ml时才能去除VISA,万古霉素敏感金葡菌VSSA在万古霉素浓度2ug/ml时可被去除,hVISA亚群能够在万古霉素浓度48ug/ml时存活,别离菌株的VSSA，hVISA，VISA亚群分析,28,最常见的与不恰当抗菌治疗相关的病原菌,Kollef MH, et al.,Chest.,1999;115:462-474.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,MRSA,念珠菌属,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,嗜麦芽窄食单胞菌,肠球菌属,MSSA,VRE,不充分治疗的比例,(%),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,铜绿假单胞菌,MRSA,MSSA,VRE,29,不恰当的初始经历性抗菌治疗的影响,研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素,1-4,不恰当初始治疗使病死率上升,1. Ibrahim EH, et al.,Chest.,2000;118:146-155. 2. Valles J, et al.,Chest.,2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al.,Eur J Clin Microbiol Infect Dis.,2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al.,J Hosp Infect.,2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America.,Am J Respir Crit Care Med,. 2005;171:388-416.,不恰当初始治疗定义为别离到的病原菌对所使用的药物不敏感5,(术语和概念有改变),a 研究使用了名词“不充分治疗,0,10,20,30,40,50,60,70,80,菌血症,社区获得性,-,菌血症,金葡菌,菌血症,呼吸机相关,肺炎,病死率,(,患者,% ),正确的抗菌治疗,不恰当的抗菌治疗,P, .001,1a,3,P, .05,P,= .02,2,4a,P =,.02,30,延误正确的抗菌治疗导致病死率上升,1. Lodise TP, et al.,Clin Infect Dis.,2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al.,Chest,. 2002;122:262-268.,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,菌血症,1,呼吸机相关肺炎,2,病死率 (患者的%),早期治疗,延误治疗,P,= .05,P, .01,金葡菌,31,治疗MRSA感染: 万古霉素的地位如何？,万古霉素是治疗MRSA感染的标准,1,使用万古霉素治疗的局限性,1,2,组织中的分布与组织炎症的严重程度没有一致性,肺部穿透力不强,剂量复杂，需要监测血药浓度,缓慢的杀菌作用,治疗菌血症和心内膜炎失败与万古霉素MICs上升有关,异质性耐药菌株的流行情况不清楚 (hVISA),MIC = 最低抑菌浓度; hVISA = 异质性万古霉素中度敏感金葡菌,1. Sakoulas G, et al.,J Clin Microbiol,. 2004;42:2398-2402. 2. Rybak M.,Clin Infect Dis,. 2006;42:S35-S39.,32,糖肽类用于治疗严重,MRSA,感染存在局限性,潜在的毒副作用,1,须胃肠外给药,(,无口服剂型,),1,新近出现了万古霉素耐药金葡菌,(VRSA),2,3,1. Khare M,et al,. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:165-77.,2. Hiramatsu K. Lancet Infect Dis. 2001;1:147-55.,3. Pfeltz RF, et al. Curr Drug Targets Infect Disord. 2004;4:273-94.,4. Nathwani D, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;21:521-4.,治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类,4,33,斯沃,应对MRSA的挑战,斯沃,(,利奈唑安,),概述,34,概述,全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药,全面覆盖革兰阳性球菌,独特抗菌作用机制，与其它类抗菌药无穿插耐药性,卓越的药代动力学特点,强大的体液和组织穿透性，保证足量药物到达肺部,静脉/口服两种剂型供临床方便使用,斯沃说明书,35,全新化学构造,分子式 ：C,16,H,20,FN,3,O,4,万古霉素化学构造,分子式 ：C66H75Cl2N9O24,斯沃化学构造,36,第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物,-独特的作用机制,Stevens DL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther.2004;2:51-9.,Norrby R. Expert Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.,肽类产物,起始因子,mRNA,30S &,mRNA,fMet-tRNA,70S,起始复合物,延长因子,嘌呤霉素,50S,30S,夫西地酸,林可酰胺类,大环内酯类,四环素,氯霉素,氨基糖苷类,普那霉素,噁唑烷酮类,终止,延伸循环,37,Jones RN, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87.,体外抗菌谱,*,病原菌,MIC,90,(,g/mL),MIC,范围,(,g/mL),敏感率,(% ),金黄色葡萄球菌,2,0.12-4,100.0,凝固酶阴性葡萄球菌,1,0.25-2,100.0,肠球菌,2,0.5 -,2,100.0,肺炎链球菌,1,0.12 - 2,100.0,-,溶血性链球菌,1,0.25 - 2,100.0,草绿色链球菌,1,0.12 - 2,100.0,*,体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系,MIC:最低抑菌浓度,38,斯沃与其它药物无穿插耐药1,斯沃对屎肠球菌的耐药率仅为,0.3%,而糖肽类万古霉素、替考拉宁对屎肠球菌的耐药率分别为,38.2%,与29.8%,1.,Wilcox MH et al. Expert Opin Pharmacother.2005;6:2315-26,39,近年全球MRSA广泛流行，我国MRSA的发病率也呈明显上升趋势。,糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在一定的局限性。,-临床需要全新药物以替代糖肽类或作为补充，,斯沃(利奈唑胺)是一种全新类别的噁唑烷酮类可用于治疗严重MRSA。,-独特的抗菌作用机制，与其他类抗菌药物之间几乎没有穿插耐药性， 对大多数临床重要的革兰阳性菌有效。,小 结,40,谢谢观赏！,2020/11/5,41,