ICU常见心律失常的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ICU常见心律失常的诊治,常见心律失常的病因,器质性心脏病,缺血性心脏病、心力衰竭、心源性休克,非心源性疾病,急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外,机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害,水电解质和酸碱平衡紊乱,低钾、高钾、低镁、低钙,医源性因素,排查有无致心律失常或心肌损害药物，所,有抗心律失常均有致心律失常作用，各种穿刺和介入,物理和化学因素,有机磷中毒、工业毒物中暑、电击伤,某些生理因素,ICU特殊治疗环境-病人自主神经功紊乱,ICU常见心律失常的类型,根据心室律的快慢,快速型心律失常,缓慢型心律失常,快速型心律失常,心房扑动、心房纤颤,窄QRS波群心动过速,宽QRS波群心动过速,单形室性心动过速,多形室性心动过速,室扑、室颤,缓慢型心律失常,窦房传导阻滞,度型房室传导阻滞,度房室传导阻滞,分类,根据解剖部位分类,窦性,房性,结性,室性,根据对血流动力学的影响,对血流动力学有明显影响,对血流动力学有潜在影响,对血流动力学无明显影响,对血流动力学有明显影响,阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速,尖端改变性室性心动过速,室扑、室颤,高度房室传导阻滞,对血流动力学有潜在影响,窦性心动过速,持续性房性心动过速,阵发性室上性心动过速,心房扑动、心房颤抖,多源性/成对性室性期前收缩,R on T 型室性期前收缩,其中前三项主要取决于心室率，超过150次/分，血流动力学有影响；后二项有转为室颤的风险,对血流动力学无明显影响,窦性心动过缓,度房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,单源性房性期前收缩,单源性室性期前收缩,非阵发性交界性心动过速,诊断思维程序,病史及问诊要点,ICU患者心律失常可有病症或无病症而由心电监测发现,要询问既往心脏病史，评估目前心功能状态，以及伴发病症对整体病情的影响,查找有无服用可诱发心律失常的药物,查找是否存在引发此次心律失常的其他病因与诱因,诊断思维程序,常见诱因,原发性或新发的心脏病；心肌缺血,过度劳累、剧烈的精神或情绪刺激,各种原因所致氧供缺乏,严重的电解质紊乱,休克,心力衰竭,感染；,急性中毒食物、药物、重金属等,诊断思维程序-心电图的分析与诊断,心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和根据，无论查体发现或监护显示心律失常，一般应做全导心电图。,对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时，可做较长的心电图记。,心电图的分析,诊断思维程序-心电图的分析与诊断,P波的分析,心电图无P波，常提示房扑或房颤,逆型P波并紧接在QRS波之前或终末部常提示为,房室结折返性心动过速,或房室结心律,逆型P波位于QRS波之后较远处常提示,房室折返性心动过速,诊断思维程序-心电图的分析与诊断,RR间隔的分析,RR间隔完全不规那么伴小f波，提示房颤,伴有传导比例不规律的大F波，提示房扑,预激综合征伴心房颤抖，不易与室性心动过速鉴别，能见波的RR间隔绝对不等提示预激伴房颤,诊断思维程序-心电图的分析与诊断,宽QRS波群,的分析与鉴别,80%提示为室性心律失常，,也可见于室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导,预激综合征,ICU心律失常的处理程序和原那么,评估心律失常病人：,病人血流动力学是否稳定,有无严重的病症和体征,这些病症和体征是否由心律失常所致,血流动力学情况分析,胸痛？(提示心肌缺血或ACS？),有憋气、呼吸困难心功能不全？,低血压头晕、眩晕、末梢循环障碍？休克,意识情况脑低灌注？,假设心律失常是上述病症和体征的原因，,一般 心率150次/分 或心率35次/分。,治疗策略,血流动力不稳定,不要过份强调心律失常的诊断，而无视病人的临床变化,首选电转复治疗或起搏治疗,尽快查找病因并采取针对性治疗,治疗策略,病人血流动力情况稳定,应根据病史,常规心电图,食管心电图,进展鉴别诊断，选择药物治疗或电复律,ICU心律失常处理程序,心房扑动,1P波消失，代之以连续出现的F波，间隔规那么，同一导联形 态一致，以、avF或V1导联最明晰。,2F波频率多在250350次/分。,3F波与QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数多见；传导比例4-6：1，提示伴有房室传导阻滞。,4R-R间距可规那么，也可不规那么。,心房纤颤,1P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规那么的f波。,2f波连续发生，频率多在350600次/分。,3f波以、avF和V1导联最明晰。,4V1导联f波1mv为粗颤型；f波1mv为细颤型。,5QRS波群多与窦性一样，频率100次/分称为快速型心房纤颤；频率100次/分为缓慢型心房纤颤。,6R-R间距绝对不规那么。,心房纤颤/房扑,评估焦点,临床生命体征是否稳定,是否合并有心功能不全,是否有预激综合征,持续时间是否48小时,房颤/房扑,治疗焦点,去除诱因,控制心室率,毛花甙丙西地兰、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小时内禁用，可以应用受体阻滞剂，以索他洛尔和艾司洛尔常用,转复心律,明确开场抗凝时间,窄QRS心动过速,类型：,异位性房速,多源性房速,室上性心动过速,室上性心动过速,窄QRS心动过速,明确诊断，确定治疗方案,刺激迷走神经操作,首选腺苷，以腺苷、ATP、维拉帕米、心律平常用,按室上性心律失常治疗原那么处理,窄QRS心动过速室上性常用药物,药物,剂量,使用方法,注射时间,中止发作 时间,半衰期,疗效,腺苷,6mg-12mg,静推,1-2s,80%,普罗帕酮,1mg-1.5mg/kg,静推,3-5m,5m,5h,80%,硫氮唑酮,10mg-20mg,静推,2-3m,5m,4-6h,维拉帕米,氟卡胺,1.5mg-2mg/kg,静推,5-10m,3-5m,14h,80%,宽QRS心动过速,预激伴室上速,宽QRS心动过速,室性心动过速,宽QRS心动过速,血流动力学稳定的,首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图,80%提示为室性心律失常，假设肯定为室速，按室速处理。,也可见于室上速伴束支传导阻滞、差传、预激综合征，肯定为室上速并差传，按室上速处理。,宽QRS心动过速,血流动力学不稳定的,在无法明确诊断时可考虑电转复，或经历性使用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮，疑心预激时禁用洋地黄类和异搏定。,有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘，不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速,单形室速,血流动力学稳定的：,可首先进展药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,室性心动过速,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者，应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,多形性室速,血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,伴QT延长的改变性室速,停顿使用可致QT延长的药物，如合心爽,先天性病因所致者首选受体阻断剂,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂未确定类,临时起搏 未确定类,异丙肾上腺素未确定类,利多卡因未确定类,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,稳定的单形或多形室速处理程序,心室扑动,1P涉及QRS波完全消失。,2连续出现波幅较大、较,规那么的波型。,3频率大约为250次/分。,4短时间不能消除，易发,生室颤。,心室颤抖,1P-QRS-T波群消失。,2出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。,3频率约为250500次/分。,4如不能及时消除，短时间内心电活动消失。,室颤/无脉搏室速处理程序,关于治疗的目的,两个治疗的目的：,终止发作,预防发作,要用积极的终止发作来换取预防发作的时机，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化,终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,关于治疗的目的,在急性期预防发作目前根本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现,在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南,凡血流动力学不稳定的心律失常首选电复律,电复律无效者可用药物改善电治疗的效果。,可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂,关于终止发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高,如今的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤,在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题,为了减少电转复对皮肤的损害，对需要屡次反复转复者可使用粘贴式电极,假设是室率不太快的单形室速频繁发作特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。,关于终止发作,血流动力学稳定者可考虑先使用药物。,文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系,不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上,可以试用一种药物，假设无效，尽快使用电复律,反复试用多种药物有以下缺点：,药物的治疗作用并不一定协同,不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制,室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,缓慢型心律失常评估焦点,评估焦点,有无脑灌注缺乏表现,头晕、晕厥,阿斯综合征,血流动力学是否稳定,低血压,2nd Degree AV Block型,2nd Degree AV Block型, P波规律出现，但周期性不能下传，发生QRS波脱落。, QRS波脱落时的长R-R间期等于短R-R间期的倍数。, P波与QRS波的传导比率常为5：4、4：3、3：2。,治疗焦点,阿托品、异丙肾上腺素,体外经皮心脏临时起搏,人工心脏临时起搏术,急诊药物的选择,利多卡因,传统以利多卡因为首选：,医生非常熟悉,应用方法比较简单,近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,而短期大量应用出现副作用的可能性很大,汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道,目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,病 例,病例：男，40岁，体重100kg。,因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。,病症发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。,3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。,第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。,病 例,第二天开场口服胺碘酮0.2 tid。,鉴于仍有发作，从第二天开场同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。,静脉胺碘酮于开场使用第四天开场减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用。,口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。,室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达700次。,以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid。,患者于发病后3个月承受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。承受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。,急诊药物的选择,胺碘酮,胺碘酮可以有效地控制恶性心律失常的发作,胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率,可以减少心衰病人的死亡率,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,急诊药物的选择,胺碘酮,应用适应症,主要是用于反复发作的持续室速/室颤。,胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好,主要疗效表达在增强电复律的效果和预防发作上,电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法300mg，一次静注,口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,急诊药物的选择,胺碘酮,应用适应症,胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。,不管那种心律失常，假设有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉胺碘酮的用法,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法,静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。假设需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg,静脉维持量应在负荷量之后立即开场，开场剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。详细要根据病情决定,静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间,在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量,文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较适宜的剂量,临床理论中已经打破了这一限制，第一天的平均剂量到达1586mg。最大剂量不超过2000mg,此种用法仍很平安，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用,只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,急诊药物的选择,胺碘酮,关于顽固室速/室颤的治疗,注意寻找并纠正病因及诱因,应确定是否用足了剂量。假设无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有到达了一定的量后才能有效。,考虑结合用药，,结合使用利多卡因，美西律等。,与-阻滞剂结合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔结合应用，获得一定疗效,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉应用胺碘酮的本卷须知,不同病人用量、反响均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异,静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象,静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉应用胺碘酮的本卷须知,要在严密的临床和心电图监护下应用,剂量要准确，尽量用输液泵,胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置,注意防止静脉炎，最好用中心静脉给药,负荷量静注的速度不能过快，否那么极易造成低血压，在10分钟或以上完成，也可在30分钟内快速静滴,每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,急诊药物的选择,胺碘酮,心律失常复发后的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发,因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进展再负荷,室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开场用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小,根据我们的经历，大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异,再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经历,注意随访,最好每月随访一次,随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，理解有关心律的各种信息,为防止肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗,胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经历,关于甲状腺功能的改变,胺碘酮分子构造内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3rT3增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药,甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下亲密观察,明显的化验改变伴有病症，只有停药,恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的根底上，继续使用胺碘酮。,恶性心律失常治疗的经历,有器质性心脏病的室性早博,根底心脏病的治疗是首要的任务,注意寻找有无造成早搏的诱因,心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效,一般不要使用I类抗心律失常药，假设早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的前兆,应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因,心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗：,治疗器质性心脏病,纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因,应用-阻滞剂有助于改善病症和预后,对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，病症明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降,a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物假设无明确适应症不应使用。,b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。,c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,其他药物在维持治疗中的地位,-阻滞剂的应用日益增多,-阻滞剂可以减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。,在已使用胺碘酮的病人，结合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。,不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。,其他药物在维持治疗中的地位,胺碘酮以外的类药物,索他洛尔可以用于恶性心律失常。,Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察,谢谢观赏！,2020/11/5,73,