ICU常用操作技术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ICU常用操作技术,气管插管术,Tracheal Intubation,气管插管术,是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼吸道，建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进展机械通气的方法。,经口气管插管明视、盲探、光导纤维镜引导插管、逆行插管 ,经鼻气管插管明视、盲探、经纤支镜引导等,经口气管插管术,经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进展机械通气。,优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便实用。,缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行感染，一般应控制在小时内。,经鼻气管插管,优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。,缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。,适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停顿，病情无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。,适应证,全身麻醉；,心跳、呼吸骤停及窒息的抢救；,呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。,存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。,咳嗽反射弱，气道分泌物去除能力不够，胃内容物返流，随时有误吸可能者。,严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。,禁忌证,喉水肿、咽喉部脓肿；,胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时应百倍慎重。,不稳定的颈椎损伤,无绝对禁忌症,气管插管的设备,喉镜：直板，弯板常用,组成：手柄用于操作，带有电池光源。,镜片：其远端1/3处有灯泡。,气管导管：,长度30cm,成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般为19-23厘米。,导芯：,由富有可塑性的金属制成。,导管选择：,对于COPD者，宜稍粗,急症或困难插管时，可先选细点，以后再换适合的,烧伤病人，宜首次用较粗导管,其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、吸引器、吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。,简易人工呼吸器的组成,组成,单向阀,硅球体,氧气储气袋,氧气储气阀,平安阀,接面罩或插管,给氧流量：6升/分，最多：10升/分,操作方法,单手,双手,简易人工呼吸器,目的:,紧急手控通气,辅助病人呼吸,改善缺氧状态,优点：,体积小,携带方便,操作简单,缺点：,人工控制,各种参数不易掌握,插管前的准备,首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。,做好充分准备，备齐用具，检查导管是否,漏气,。,插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。,紧急情况先插管，再监测。,操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等,正确的插管体位,病人：,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,体位,病人,操作者,体位,%硫喷妥钠或异丙酚10-20ml静脉注射，必要时使用肌松剂。对清醒患者可外表麻醉，常用2-4%利多卡因喷雾舌根和咽喉旁。,插管前一般需先通过纯氧面罩输入高流量氧1-2分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。,解剖标志,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,弯喉镜挑起会厌,暴露声门,Glotticopening,Arytenoidcartilage,Tongue,Epiglottis,Vallecula,Vocalcord,Anatomy,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。,男性：门齿不超过22cm；,女性：21cm。,儿童：双唇12cm + (年龄/2),。,确定导管位置,End-tidal colorimetric CO,2,indicators,连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气,观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确过深？,导管外端和牙垫一并固定,常见并发症,损伤：,常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。,气管导管误入食道：,不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。,导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。,一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反响。,常见并发症,本卷须知,插管用物均应经过消毒才能使用。,插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。,插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。,插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再吸引。,本卷须知,留管时间不宜过长，一般不超过2小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每23h放气1次，每次-分钟。,使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多-5ml为宜，以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。,插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅。,本卷须知,每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。如30s内插管未成功，应立即给予100纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。,拔管前要充分去除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通气10分钟；事先放掉气囊中气体。,拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而防止咽局部泌物吸入。,呼吸机的根底应用,呼吸生理,呼吸机起作用,细 胞,通气,分布,弥散,运输,缓冲作用,运输,氧合作用,血液运输,CO,2,产生,弥,散,氧利用,CO,2,O,2,外呼吸,内呼吸,O,2,CO,2,呼吸机系统,简图,呼吸机,电子打气筒！,机械通气的目的,预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留,肺内雾化吸入治疗,机械通气的适应症,心肺复苏,中毒后呼吸抑制,神经-肌肉系统疾病,胸-肺部疾病,胸部外伤,循环系统疾病,配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗,机械通气的禁忌症,肺大疱和肺囊肿,急性心肌梗死,低血压和休克,咯血,活动性肺结核,肺无功能,支气管胸膜瘘,机械通气的并发症,气压伤：气胸，皮下气肿,相关性肺炎，过度通气，通气缺乏，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张,减少心排血量，心律失常,脑水肿,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开造口置管,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,呼吸机的工作台面,监测模板,病人实际情况,报警模板,机器、理想,控制模板,为病人设置,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)： 400500ml,f 频率: 1220次/min,Vi 吸气流速： 40100L/min,I：E 吸呼比： 1：2,FiO2吸氧浓度： ?,Ve 6-10L/min,PEEP呼吸末正压：35cmH2O,呼吸机的参数设置,呼吸机通气模式,CMV (控制通气),CPAP持续气道正压,SIMV (同步间隙指令通气),BiPAP (双相气道正压),呼吸机通气模式,AV辅助通气,CV控制通气,ACV(辅助控制通气,PSV压力支持通气,常用通气模式,间隙正压通气IPPV,机械辅助通气AMV,呼气末正压通气PEEP,持续正压气道通气 CPAP,同步间隙指令通气(SIMV),压力支持通气PSV,压力控制通气PCV,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各种新模式？“卖点？“商业炒作？,Auto Mode,AutoFlow,PPS,VS,机械通气时的报警,高压报警,低压报警,窒息报警,氧浓度报警,低通气报警,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见,人工气道脱出,支气管痉挛,气胸,肺顺应性降低,人机对抗,气管导管滑入一侧支气管,呼吸机参数设定不当,气道压过低原因,人工气道脱落,管道漏气,呼吸机供气系统压力缺乏,呼吸机故障或传感器异常,通气量缺乏原因,呼吸机参数调节和设置不合理,呼吸机故障,管道系统漏气,管道系统扭曲、堵塞,呼吸机工作压力过低,气源故障氧气和压缩空气,呼吸机各种传感器失灵,病人气道压过高,辅助呼吸模式时，病人呼吸力量缺乏,通气量缺乏的处理,紧急处理：确保病人有效通气,呼吸机故障原因的判断及处理程序,病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气缺乏,原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障,紧急处理：,首先撤离呼吸机，改用气囊加压，假设有阻力提示气道有障碍，假设正常提示呼吸机故障,呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,局部通气缺乏,采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞,气源和电源有无故障,必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因,病人缺氧未纠正或人机对抗,呼吸机参数调整不合理,通气量报警上限预置过低,呼吸机传感器或校正等故障,处理,尽快纠正缺氧或人机对抗,合理调节呼吸模式和参数,注意有无呼吸机故障,其他报警,断电,气源供给故障,窒息：常见于两次呼吸时间过长,吸氧浓度改变,吸入气温度,应用呼吸机后的监测,气道压力,潮气量、呼吸频率,每分通气量,吸入氧浓度,动脉血气,参数的调节,根据动脉血气分析指标,气道压力,心功能和血流动力学状况,呼吸机的撤离指征,导致呼吸衰竭的原发病因是否解除,通气和氧合能力,咳嗽和主动排痰能力,撤离方法,决定因素,病人原有的肺功能状态,原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响,撤离方法,降低呼吸机条件：,PEEP和PSV降至正常,撤除呼吸机,病人PaO,2,60mmHg或SaO,2,90-95%,拔除人工气道,撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准,鼓励咳嗽和排痰,对脱机后病人尤为重要,分次或连续撤离,准备工作：尤其是对COPD病人,改变通气模式,SIMV：逐步减少呼吸频率,PVS：逐步降低压力支持水平,SIMVPVS：先PSV再SIMV,MMV：适合于呼吸频率不快的病人,CPAP：较为常用 ，可与SIMVPVS合用,连续脱机：有利于解决脱机困难问题,撤机后患者的管理,进一步控制肺部感染,维持酸碱和水电解质平衡,解除支气管痉挛,其他治疗：氧疗、化痰等,谢谢,