深静脉穿刺术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深静脉穿刺及中心静脉压监测,guomingyu,标题,1.,深静脉穿刺术；,2.,中心静脉压监测。,中心静脉穿刺置管术,1.,颈内静脉穿刺置管术,2.,锁骨下静脉穿刺置管术,3.,股静脉穿刺置管术,适应证,a.,快速补液，同时监测液体负荷；,b.,输注以引起静脉炎的刺激性药物或血管活性药物；,c.,外周静脉难以穿刺及输液困难的病例；,d.,进行静脉营养支持的病例；,e.,血液透析及血液滤过的病例。,禁忌症,1.,严重凝血功能障碍的病例；,2.,穿刺部位感染及或严重烧伤；,3.,胸阔畸形或严重胸外伤导致胸阔解剖标志不清，不宜进行颈内或锁骨下静脉穿刺置管者。,置管深度,理想的置管深度为导管尖端位于无名静脉刚汇入上腔静脉处，此处距上腔静脉与有心房交汇处,3,至,5cm,可避免患者运动时导管进入心房。,经右侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时，置管深度为右侧,13,至,15cm,左侧,15,至,17cm.,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺技术最早被儿科医生应用在儿科患者的输液，,1966,年应用于成人，,1977,年颈内静脉穿刺置管技术逐渐在临床得到推广。,解剖学基础,颈内静脉由颈静脉孔出颅，出颅后与颈内动脉，颈总动脉伴行于颈动脉鞘中，静脉位于动脉外侧，两者共同走行于胸锁乳突肌的下方，颈内静脉胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。颈静脉三角由胸锁乳突肌的胸骨头，锁骨头和锁骨共同围成，颈内静脉的下段走行在此三角下，此处的颈内静脉较表浅，是中路法穿刺时的体表标志。,穿刺体位,颈内静脉置管通常认为有,3,种入路，即前路，中路，后路。虽然,3,种入路的穿刺点和进针方向不同，但基本体位相同，患者取仰卧位，头低,15,度位，头后仰并转向对侧。,前路法,的穿刺点及进针方向：,操作者左手食指和中指在胸锁乳突肌的中点前缘相,于甲状软骨上缘的水平触及颈总动脉，并向内侧推,颈总动脉，颈总动脉的外侧缘进针，进针时保持空,内负压，针干与皮肤呈,30,至,45,度角，针尖指向同侧,头或锁骨的中内,1/3,处，进针,3,至,5cm,即可回抽到血，,不要进针太深以免损伤肺尖造成气胸。确认回血为,静脉血后，置入导丝，置入中心静脉导管。此入路,造成气胸机会较少，但较易损伤颈总动脉。,中,路法,的穿刺点及进针方向：,取颈静脉三角的顶点处进针，针与皮肤呈,30,度角，与,中线平行指向足端，进针,3,至,5cm,可抽到回血，此路避开,颈总动脉，损伤动脉几率小，但造成气胸几率略大。,后,路法,的穿刺点及进针方向：,在胸锁乳突肌的后外侧缘中下,1/3,处或锁骨上缘,3,至,5cm,处进针，针尖保持水平，胸锁乳突肌的深部进针，针尖指向锁骨上窝方向，不宜进针过深，以免损伤颈总动脉，此入路损伤肺尖或胸膜顶概率较小。,锁骨下静脉穿刺置管术,1952,年首次应用于临床，但安全性及优缺点存在较大争议，一方面体表标志易于辨识，长期带管舒适度好，感染发生率低的优点，另一方面，有许多严重并发症报道，如气胸，误穿动脉而难于止血等，近几年锁骨下静脉穿刺技术进行了改进，穿刺并发症明显下降。,解剖学基础,锁骨下静脉长,3,至,4cm,直径,1,至,2cm,是腋静脉延续，起于第一肋骨的外侧缘，呈轻度向上的弓形走行于锁骨深面，于胸锁关节的后方与颈内静脉汇合成无名静脉，锁骨下静脉的前上方为锁骨和锁骨下肌，下方为第一肋骨及胸膜顶，肺尖，后方前斜角肌与锁骨下动脉相邻，故进针角度较大，进针方向偏后方，容易穿刺到锁骨下动脉。,穿刺体位,头低,15,至,30,度，两肩胛骨之间放一小枕，使双肩下垂，头轻度转向对侧，上肢放在身体一侧。,锁骨上路进针法,穿刺点选择在胸锁乳突肌外侧缘，锁骨上缘约,1cm,，与冠状面保持水平或稍向前倾,15,度角进针，针尖指向胸锁关节，一般进针,2,至,3cm,可抽到回血，如不成功，可将针尖偏向尾侧，或指向对侧乳头再次穿刺，锁骨上路进针方向避开了锁骨下动脉，穿刺入动脉造成气胸的概率较小，同时因为不经过肋间隙，进针与置管时的阻力小，但锁骨上路法置管，导管不易固定。,锁骨下路进针法,穿刺点选择在锁骨中下点偏外侧,1,至,2cm,锁骨下缘,1,至,2cm,处，贴近锁骨深面进针，针尖指向胸锁关节，保持空针内负压进针，进针,4,至,5cm,即可抽到回血，如未抽到回血，可保持负压退针，退针过程中可能抽到回血，如仍未成功，可将针尖退到皮下，将针尖方向偏向头侧再次穿刺。操作者可将左手拇指压于穿刺点，食指按于胸锁关节，针尖指向食指，这样便于定位。,股静脉穿刺置管术,股静脉穿刺置管术也是临床常用中心静脉置管方式之一，它避开了呼吸道和胸膜顶，不会造成气胸，同时操作相对简单，不需要头低位。但股静脉距下腔静脉较远，所测中心静脉压不准确，所以股静脉穿刺置管一般不用于中心静脉压监测，仅用于输液治疗。,解剖学基础,股静脉为掴静脉延续，在腹股沟韧带处延续为髂外静脉，在腹股沟韧带处，股筋脉，股动脉，股神经共同走在股鞘中，由外向内依次为股神经，股动脉，股静脉，一般在腹股沟韧带的下方中点处可触及搏动的股动脉，股静脉在其内侧。,操作步骤,患者取仰卧位，下肢略外展。操作者以左手中指和食指摸到腹股沟韧带处股动脉位置，在腹股沟韧带下,2,至,3cm,，股动脉搏动,1,至,2cm,处进针。保持空针内负压，进针方向与下肢方向平行，针干与皮肤呈,30,至,45,度角。进针深度与患者的肥胖程度有关，一般进针,2,至,5cm,可抽到回血，如穿到骨质仍未抽到回血，可保持负压缓慢退针，退针过程中可能会抽到回血。抽到回血时要仔细辨别是否为静脉血，如误穿动脉，应退出空针，局部压迫止血。,并发症及处理办法,1.,心律失常,:,导丝置入过深，可引起心律失常，主要为房早及室早，一般由导丝尖端刺激心房壁或心室壁所致，将导丝或导管退出心房或心室，心律失常会消失；,2.,误穿动脉导致血肿：局部压迫止血，锁骨下静脉穿刺无法压迫止血，一般只要患者凝血机制正常，拔除穿刺针通常可自行止血，不会造成大出血。,3.,气胸：一般非机械通气患者，由于穿刺针口径小，气胸时肺压缩比例常不超过,30%,，但机械通气患者，一旦损伤胸膜顶或肺尖，会造成严重气胸，当患者置管后突然出现呼吸困难，同侧呼吸音减低，应考虑气胸发生及早行胸部,X,线检查，及时性胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流。,并发症处理办法,4.,血胸或胸腔积液：穿刺时将静脉或动脉穿透，可形成血胸，中心静脉导管误入胸膜腔未被发现，大量输液后造成胸腔积液，置管后一定要回抽，确定导管在血管内，回抽无血时，应行胸部,X,线检查确定导管位置，如胸腔积血量较大，应行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流,.,5.,空气栓塞,:,血容量不足，中心静脉压过低或形成负压在血管穿刺时空气经穿刺管路进入血管形成空气栓塞，如果在置管过程中患者出现其他原因不能解释的低氧血症和急性心力衰竭，应考虑空气栓塞可能，可将患者左侧卧位，经中心静脉导管抽吸，可能会抽到气体，也可进行高压氧治疗，同时机械通气保证氧合，气体栓塞重在预防,血容量不足，中心静脉置管时保持头低位可有效预防气体栓塞,并发症处理办法,6.,静脉血栓形成：股静脉和上肢静脉流速慢，所以股静脉及外周插入中心静脉置管易形成静脉血拴，一旦出现置管侧患肢肿胀疼痛，应考虑此并发症，多普勒超声可协助诊断，一旦确诊可经介入治疗或外科取栓，定时用肝素盐水冲管路，或低分子肝素，华发令等药物有助于预防血栓形成。,7.,心包填塞：导管刺破心脏所致，是死亡率非常高的并发症。应用硬质的导管，导管置入过深，导管尖端顶在心房壁或心室壁，随着心脏反复收缩损伤心脏，导致穿孔，随着导管材质改进及规范化操作，此种并发症已少见,.,注意事项,1.,穿刺入血管后回抽有血；一定要反复回抽，推注几次确定为静脉血；如难以明确，可接测压管或输液延长管测定压力。避免用扩张器扩张动脉，造成大失血等严重并发症,.,2.,患者血容量不足时，有时穿刺进针时回抽无血，此时缓慢退针，退针时保持空针内负压，有时可在退针过程中抽到回血,.,注意事项,3.,颈内或锁骨下穿刺置管时应首选右侧，尽量避免损伤左侧的胸导管。,4.,锁骨下穿刺置管，初学者尽量贴近锁骨进针，避免损伤胸膜顶造成气胸，机械通气患者，可适当暂时减少潮气量，有利于减少气胸发生。,5.,锁骨下入路，一旦穿刺入动脉会由于动脉出血形成血肿，增加穿刺难度，再次穿入动脉风险加大，此时可换到对侧或改行颈内静脉穿刺置管。,6.,对于需要气管切开患者，应避免选择颈内静脉置管，对于驼背，佝偻病患者，锁骨下静脉穿刺成功率低，应避免选用。,中心静脉压监测,中心静脉压是指腔静脉与右心房交界处压力，是反应右心前负荷指标。,CVP,与血容量，静脉压力，右心功能等因素有关，测定中心静脉压对了解血容量，心功能，心包填塞有重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿是血容量不足还是肾功能衰竭。,适应症,1.,危重症患者手术，即可快速输液，输血，有能协助了解是低血容量性休克，还是心功能不全；,2.,抢救休克时，确定输血，输液量是否适当，防止循环超负荷的危险,3.,当患者血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血，补液盲目性。,禁忌症,同中心静脉置管,操作步骤,1.,用三通开关连接患者的中心静脉导管，测压管，静脉输液系统；,2.,选择压力零点，相当于第,4,肋间和腋中线的交点；,3.,旋转三通，使测压管与静脉输液管路连通，向测压管内注入一定高度液体，一般不低于,25cm;,4.,此时测压管内液体高度会开始下降，等到液体高度不再下降或稳定在一个位置并随呼吸上下波动时，测量液体高度或读取数值，即为中心静脉压；,影响测定因素,病理因素：张力性气胸，心包填塞，右心及双心衰，房颤，支气管痉挛，输液过量，肺梗塞，腹内高压等能使中心静脉压偏高，低血容量，脱水，周围血管张力下降能使中心静脉压偏低。,神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶分胺，抗利尿激素，肾素，醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高,.,3,药物因素：测压时或测压前应用血管收缩药物可使中心静脉压升高，应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入,50%,的糖水或脂肪乳剂可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。,4,其他因素：零点位置不准确；,临床应用,中心静脉压正常值,4,至,12cmH2O,，临床通常中心静脉压变化估计患者血流动力学状况，中心静脉压的高低取决于心功能，血容量，静脉血管张力，胸内压，静脉血回流量和肺循环阻力，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间平衡关系最为重要，临床中主要主要应用中心静脉压监测帮助判断血容量，心功能，鉴别低血压及尿量减少原因，指导补液。,中心静脉压过高,1.,血容量过多，心脏前负荷较高；,2.,补液量过多或过快；,3.,右心功能不全；,4.,血管收缩；,5.,心包填塞；,6.,急性或慢性肺动脉高压；,7.,机械通气和高呼气末正压。,中心静脉压过低,1,血容量不足：失血，缺水；,2,血管扩张；,3,血管收缩扩张功能失常：败血症。,中心静脉压与血容量关系,中心静脉压 动脉压 原因 处理,低 低 血容量不足 补充血容量,低 正常 心功能良好 适当补充血容量,血容量轻度不足 强心，纠正酸中毒,高 低 心功能差， 适当控制补液或谨慎选,心排血量减少 用血管扩张药,高 正常 容量血管过度收缩 控制补液，用血管扩张药,肺部循环阻力增高 扩张容量血管及肺血管,正常 低 心脏排血功能减低，容量 强心补液试验，血容量,血管过度收缩，血容量不足 不足时适当补液,或已足,THE END !,