第三章 循环系统疾病第节

,单击此处编辑母版标题样式,*,人民卫生出版社有限公司,主编：傅一明 闫立安 制作编审：,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,内科疾病防治,主编,:,傅一明 闫立安 制作编审,:,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,人民卫生出版社有限公司,主编：傅一明 闫立安 制作编审：,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,单击此处编辑母版标题样式,*,人民卫生出版社有限公司,主编：傅一明 闫立安 制作编审：,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,内科疾病防治,单击此处编辑母版标题样式,*,人民卫生出版社有限公司,主编：傅一明 闫立安 制作编审：,严正梅,李伟民,循环系统疾病概论,单击此处编辑母版标题样式,*,内科疾病防治,第三章 循环系统疾病,第六节 原发性高血压,李志英 山西省太原市卫生学校,1.,掌握 高血压的病因、发病机制、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗和预防,2.,了解 高血压的病理,学习目标,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,主要内容,并发症,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,主要内容,概念：原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为,高血压,概 述,高血压水平分类和定义（单位：,mmHg,）,概 述,分类,收缩压,舒张压,正常血压,120,和,80,正常高值血压,120,139,和（或）,80,89,高血压,140,和（或）,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和（或）,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和（或）,100,109,3,级高血压（重度）,180,和（或）,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,遗 传,环 境,饮食,睡眠呼吸暂停综合征,服用避孕药,超重和肥胖,其他因素,精神因素,相互作用,病 因,1,2,3,神经机制,4,5,激素机制,血管机制,肾脏机制,胰岛素抵抗,发病机制,高血压的血流动力学特征,总外周血管阻力相对或绝对增高,1,2,3,4,心脏：左心室肥厚与扩张,脑：动脉粥样硬化,肾脏：小动脉硬化,视网膜：小动脉痉挛硬化,病 理,心脏,和,血管,是高血压病理生理作用的主要靶器官,协助,主编,推荐,编者,临床表现,症状：缺乏特殊的临床表现,体征,血压,增高,主动脉瓣,区第二心音亢进等,有些,体征提示继发性高血压,推荐,编者,并发症,心脏：心力衰竭和冠心病,高血压脑病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作,肾脏：肾小管、肾小球功能损害表现，包括夜尿、多尿、蛋白尿、肾衰竭等,血管：主动脉夹层、动脉粥样硬化等,实验室和其他检查,1.,常规检查,目的：有助于发现相关的危险因素和高血压对靶器官的损害情况，包括以下项目,尿常规,、血糖、血脂、血清电解质、肾功能等,胸部,X,线片,心电图,超声,心动图,眼底检查,2.,特殊检查,目的：进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化,可,选择,项目,动态,血压监测,颈动脉,内膜中层厚度检查等,实验室和其他检查,诊断：测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压,一般,需非同日测量三次血压,值,收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,鉴别,诊断,肾性高血压,内分泌,疾病,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,主动脉狭窄,诊断与鉴别诊断,诊断,-,心血管危险分层,分层目的,指导治疗和判断预后,分层依据,血压升高水平（,1,、,2,、,3,级）,其他心血管危险因素,靶器官损害以及并发症情况,具体分层,其他危险因素和病史,高血压,1,级,2,级,3,级,无,低危,中危,高危,1,2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,诊断,-,心血管危险分层,目的,减少,高血压患者心、脑血管病的发生率和,死亡率,原则,治疗,性生活方式干预,明确,降压药治疗对象,确定,血压控制目标值,多,重心血管危险因素协同,控制,治 疗,原则,治疗性生活方式干预,减轻体重,减少,钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入,戒烟,限酒,增加,运动,减轻,精神压力,必要,时补充叶酸,制剂,治 疗,原则,明确,降压药治疗对象,高血压,2,级或以上患者,高血压,合并糖尿病、靶器官损害和并发症患者,改善,生活行为后血压仍未获得有效控制患者,高危,和很高危患者必须使用降压药物强化治疗,治 疗,合并高血压患者，血压控制目标值,130/80mmHg,原则,确定,血压控制目标值,血压控制目标值至少,140/90mmHg,糖尿病,慢性肾脏病,心力衰竭或,病情稳定的冠心病,老年,收缩期高血压患者，收缩压控制于,150mmHg,以下,，如果,能够耐受可降至,140mmHg,以下,治 疗,原则,多重心血管危险因素协同控制,各种心血管危险因素相互之间有关联，大部分高血压患者合并其他心血管危险因素。降压治疗方案除了必须有效控制血压，还应兼顾对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等多重危险因素的控制,治 疗,降压药物治疗,降压药物应用基本原则,小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化,降压药物种类,利尿剂,受体拮抗剂,钙通道阻滞剂（,CCB,）,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,治 疗,降压药物治疗,各种降压药物的作用机制,利尿剂：通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力发挥降压作用,受体拮抗剂：通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压,作用,治 疗,降压药物治疗,各种降压药物的作用机制,CCB,：通过阻滞细胞外钙离子经钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋,-,收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性，发挥扩张血管降低血压的作用,ACEI,：通过抑制血管紧张素转换酶阻断肾素血管紧张素系统发挥,作用,ARB,：通过阻滞组织的血管紧张素,受体发挥降压作用,治 疗,特殊类型高血压的处理,老年高血压,特点：并发症多；收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压,治疗,目标值：降至,150/90mmHg,以下，如能耐受可降至,140/90mmHg,以下,降压,治疗注意事项：应强调收缩压达标，同时应避免过度降低,血压,药物,选择：五种降压药物都可以,选用,儿童青少年高血压,特点：,以原发性高血压为主，表现轻，与肥胖密切相关。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因,治疗,非药物治疗：绝大多数通过非药物治疗可达到血压控制,目标,药物治疗：用于生活方式治疗无效、出现高血压临床症状、合并并发症、继发性高血压等,情况,药物,选择：首选,ACEI,、,ARB,、,CCB,特殊类型高血压的处理,高血压急症和亚急症,高血压急症：是指血压突然和明显升高，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现,高血压,亚急症：是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官,损害,治疗,原则：持续监测血压；尽快应用适宜的降压药物进行,控制性降压,常用,降压药物：首选硝普钠,特殊类型高血压的处理,导致顽固性高血压的原因,假性,难治性高血压,生活方式,未获得有效改善,降压,治疗方案不合理,药物,干扰降压作用,容量,超负荷,胰岛素,抵抗,继发性高血压,顽固性高血压治疗,顽固性高血压的处理,评估,上述可能原因,进行,有效生活方式,干预,合理,制定降压,方案,除外继发性高血压,增加,患者依从,性,顽固性高血压治疗,预 防,针对危险因素进行预防,预防,靶器官损害,开展高血压相关,健康教育，提高对高血压的知晓率、治疗率、控制率,积极开展大规模人群普查，对高血压患者群长期监测、随访，掌握流行病学的动态变化,第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,李志英 山西省太原市卫生学校,1.,掌握 冠心病的病因和发病机制、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗和预防,2.,了解 冠心病的病理,学习目标,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,主要内容,并发症,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,主要内容,1,冠状动脉解剖示意图,冠状动脉解剖示意图,概念,冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称,冠心病。,也称,缺血性心脏病,概 述,冠状动脉粥样硬化,冠心病危险因素,1.,年龄、性别,2.,高血压,3.,血脂异常,4.,吸烟,5.,糖尿病和糖耐量异常,6.,其他有关因素 高体重，尤其体重迅速增加者；遗传因素；,A,型性格者等,概 述,冠心病危险因素,近年来发现的危险因素还有,1.,血中同型半胱氨酸增高,2.,胰岛素抵抗,概 述,冠心病分类,1979,年世界卫生组织曾将之分为,5,型,1.,隐匿型或无症状型冠心病,2.,心绞痛,3.,心肌梗死,4.,缺血性心肌病,5.,猝死,概 述,冠心病分类,近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同分为两大类,慢性冠脉病,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛（,UA,）,非,ST,段抬高型心肌梗死（,NSTEMI,）,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）,稳定型心绞痛,缺血性心肌病,隐匿型冠心病,概 述,冠心病分类,概 述,2,心绞痛,稳定型心绞痛,病因,基本病因：冠状动脉粥样硬化,诱因,：心脏负荷增加,体力劳动,情绪,激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）,饱食,寒冷,休克,2,一,发病机制,在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物刺激心脏内自主神经传至大脑，产生疼痛感觉,冠状动脉粥样硬化 心脏负荷增加,冠脉管腔狭窄供血减少 心肌需氧增加,不能满足心肌代谢需求,暂时性心肌缺血缺氧,心绞痛,稳定型心绞痛,临床表现,1.,症状 以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点包括以下方面,部位,性质,诱因,持续时间,缓解,方式,2,.,体征,心绞痛,稳定型心绞痛,实验室和其他检查,1.,心电图检查 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法,心电图检查,心绞痛,稳定型心绞痛,实验室和其他检查,2.,冠脉造影 可发现狭窄性病变的部位并估计程度,冠脉造影,心绞痛,稳定型心绞痛,2,一,典型,心绞痛的发作特点和,体征,结合,年龄和存在冠心病危险因素,除外,其他原因所致的心绞痛,心绞痛严重度的分级：根据加拿大心血管病学会（,CCS,）分级分为四级,诊 断,鉴别诊断,鉴别诊断要考虑下列各种情况,急性冠状动脉综合征,其他疾病引起的心绞痛,肋间神经痛和肋软骨炎,心脏神经症,不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别,原则：预防动脉粥样硬化、改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧,1.,发作时的治疗,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油,扩张冠状动脉心肌供血,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,治 疗,2,一,2.,缓解期的治疗,（,1,）生活方式的调整,（,2,）药物治疗：通过药物治疗可以改善缺血、减轻症状；预防心肌梗死，改善预后,（,3,）血管重建治疗,治 疗,2,一,血管重建治疗,严重冠状动脉狭窄者需进行择期,PCI,或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命,血管重建,药物治疗防止心绞痛再次发作,阻止或逆转粥样硬化病情进展、预防心肌梗死，改善预后,预 防,心绞痛,不稳定型心绞痛,概述,目前，临床上已趋向于将除上述典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（,UA,）,2,一,斑块内出血,斑块纤维帽,出现裂隙,表面有,血小板聚集,刺激冠状,动脉痉挛,发病机制核心：不稳定斑块,管腔明显狭窄，但未完全闭塞,病因和发病机制,不稳定斑块,2,一,临床表现,不稳定型心绞痛胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一,1.,原为稳定型心绞痛，在,1,个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱,个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发,3.,休息状态下或较轻微活动即可诱发，发作时表现有,ST,段抬高的变异型心绞痛也属此列,综合临床表现、心电图特点及心肌坏死标志物测定，排除稳定型心绞痛，可建立诊断,UA,与,NSTEMI,的区别主要是根据血中,心肌坏死标记物,的测定，因此对非,ST,段抬高性,ACS,必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断,UA,诊断与鉴别诊断,疼痛发作频繁或持续不缓解的患者应立即住院,1.,一般处理 卧床休息，心电监测，检测心肌坏死标记物,2.,缓解疼痛 吗啡,5,10mg,，皮下注射,3.,抗凝（抗栓）,4.,对于病情极严重者，考虑,PCI,治疗,UA,病情稳定期继续强调抗凝和调脂治疗,治 疗,UA,经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用以促使斑块,稳定,缓解,期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同,预 防,心肌梗死,病因和发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化,在,一些诱发因素下不稳定的,粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，,而使管腔,闭塞,一旦,血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达,20,30,分钟以上，即可发生急性心肌梗死（,AMI,）,管腔完全闭塞,心肌梗死,病理,心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润,继,发性病理变化有：心脏破裂（心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂）或逐渐形成,心室壁瘤,坏死,组织,1,2,周后开始吸收，并逐渐纤维化，在,6,8,周形成瘢痕愈合，称为陈旧性心肌梗死,心肌梗死,2,一,与梗死面积大小、部位、侧支循环情况密切有关,1.,先兆,2.,症状,疼痛,、全身症状、胃肠道症状、,心律失常、低血压和休克、心力衰竭,3.,体征,临床表现,1.,乳头肌功能失调或断裂,2.,心脏破裂,3.,栓塞,4.,心室壁瘤,5.,心肌梗死后综合征,并发症,2,一,1.,心电图,（,1,）面向损伤区的导联,ST,段抬高呈弓背向上型,（,2,）面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的,Q,波,（,3,）面向缺血区的导联上出现,T,波倒置,实验室和其他检查,心电图,心电图演变过程呈动态改变,1.,心电图,实验室和其他检查,1.,心电图,定位诊断,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前,间壁,V,3,V,5,局限前壁,实验室和其他检查,1.,心电图,定位诊断,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前,侧壁,V,7,V,9,正后壁,实验室和其他检查,2.,超声心动图,3.,实验室检查,血液检查,血清,心肌坏死标记,物,肌红蛋白,肌钙蛋白,I,（,cTnI,）或,T,（,cTnT,）,肌酸,激酶同工酶,CK-MB,实验室和其他检查,典型临床表现：缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,诊 断,鉴别诊断要考虑下列各种情况,心绞痛,主动脉夹层,急性,肺动脉栓塞,急腹症,急性,心包炎,鉴别诊断,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,治疗原则,监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理,解除疼痛,杜冷丁,/,吗啡,硝酸制剂,心肌再灌注,再灌注疗法：是一种积极的治疗措施,3,6,小时内，疗效最佳,治 疗,再灌注治疗,1.,溶栓治疗,严格掌握适应证、禁忌证,溶栓药物的应用：尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂,溶栓再通的判断标准,3.,紧急冠状动脉旁路搭桥术,治 疗,利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器,升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理,吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张剂，,24,小时内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死者慎用利尿剂,抗凝疗法；,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；极化液疗法,心律失常,控制休克,心力衰竭,其他治疗,治 疗,非,ST,段抬高型心肌梗死的处理,此,类患者不宜溶栓,治疗,低,危险组以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治疗,为主,中,危险组和高危险组则以介入治疗为,首选,其余,治疗原则同上,治 疗,以下预防措施亦适用于心绞痛患者,一级预防：预防动脉粥样硬化和冠心病,二级预防：已有冠心病和,MI,病史者还应预防再次梗死和其他心血管事件,称之为二级预防。,二级预防应全面综合考虑,预 防,