慢性腹泻诊疗1-副本

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性腹泻诊疗1-副本,正常,排便,次数：一般每日一次,个别每日,2-3,次或每,2-3,日一次,性状：正常（成形、黏液等），黄色,含水分,50-80%,量：每日排出粪便的平均重量,200g,腹 泻,排便次数：增加,3,次,/,日,性状：稀薄,(,含水量,85%),或带有黏液脓血或未消化食物,量：总量增加,200,克,/,日,分类,急性：,3,周或长期反复发,作者,肠内水平衡,24,小时进入小肠的液体和电解质,:,3,餐后约有,9L,液体进入胃肠道,食物和饮料约,2L,唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约,7L,24,小时内排出粪便的水分不到,小肠吸收,5-8L,大肠吸收,腹泻,在病理状态下，进入结肠的液体量超过结肠的吸收能力，或（和）结肠的吸收容量减少时便产生腹泻。,腹泻产生的因素,吸收,分泌,胃肠运动,分类,病因：病毒性、细菌性、 肿瘤性、 过敏性、中毒性 等,病程：急性、慢性,性状：血性、脓性、水样、 乳糜样等,发生机制,分泌性腹泻,渗透性腹泻,吸收不良性腹泻,动力异常性腹泻,渗出性腹泻,分泌性腹泻,特点,大便量,1L/,日（可多达,10L,）,大便呈水样，无脓血,PH,多为中性或碱性,禁食,48,小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于,500ml/,日。,肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引起的腹泻,肠道分泌,-,小肠黏膜的隐窝细胞,肠道吸收,-,肠绒毛腔面上皮细胞,分泌,吸收,渗透性腹泻,由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水分大量进入高渗状态的肠腔而致。,肠内容物渗透压增高（,280-320mmol/L),，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻,分泌,吸收,渗透性腹泻,特点：,禁食,48,小时后腹泻停止或显著减轻。,粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,药物：,泻药如硫酸镁、硫酸钠；,制酸药如氧化镁、氢氧化镁；,脱水剂如甘露醇；,还有乳果糖等,食物：碳水化合物（糖类）,缺少水解酶：乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起,小肠大部分切除、吸收不良综合征等,分泌,吸收,吸收不良性腹泻,特点,禁食可减轻腹泻,粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,动力异常性腹泻,肠道蠕动过快，使肠内容物过快地通过肠腔，与肠粘膜接触时间过短，从而影响消化与吸收，水、电解质吸收减弱，发生腹泻。,特点,排便急、粪便稀烂或水样，不带渗出物和血液,腹泻伴有肠鸣音亢进或腹痛,动力异常性腹泻,原因,药物：莫沙必利、普萘洛尔,肠神经病变：糖尿病,促动力激素：甲状腺素、生长抑素、,5-,羟色胺、,P,物质、前列腺素,胃肠道手术：胃切除、,回盲部切除,胃结肠、小肠结肠瘘或吻合术后,常见疾病：肠易激综合征、甲亢、糖尿病、胃大部分切除术后倾倒综合征、甲状腺髓样癌、类癌综合征等,渗出性腹泻,（炎症性腹泻）,肠黏膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而导致血浆、黏液、脓血等大量渗出。,渗出性腹泻,分类,感染性：细菌、病毒、寄 生虫、真菌,非感染性：自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良,特点,粪便含有渗出液和血液,结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便,小肠病变渗出物及血液均匀地与粪混在一起，一般无肉眼脓血,病 因,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克罗恩病、溃疡性结肠炎等。,医院内感染、抗生素使用,亦可引起,急性腹泻,全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病,急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等,其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,慢性腹泻,消化系统疾病,(1),胃部疾病：胃癌、萎缩性胃炎、胃大部切除后,肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾,肠道非感染性病变：肠易激综合征、克罗恩病、溃结、肠道菌群失调、吸收不良综合征,慢性腹泻,消化系统疾病,(2),肠道肿瘤：结肠癌、肠淋巴瘤、结肠息肉,肝胆胰疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胆囊炎、肝内外胆管结石、胆管癌、慢性胰腺炎、胰腺癌,慢性腹泻,全身性疾病,药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻,神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻,内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性腹泻,其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,临床表现,腹泻次数及粪便性质,腹泻与腹痛关系,实验室检查,起病及病程,X,线及结肠镜检查,临床表现,起病及病程：,起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；,慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,临床表现,腹泻次数及粪便性质：,急性感染性腹泻大便次数可达,10,次以上，粪便量多而稀；,细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；,阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,临床表现,慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为,IBS,。,临床表现,腹泻与腹痛的关系,急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,临床表现,实验室检查,粪便检查：大便隐血试验，涂片查白细胞、红细胞、脂肪滴、寄生虫及虫卵，大便细菌培养,血液检查：血常规、电解质、血气分析、血浆叶酸、维生素,B12,、肝肾功,小肠吸收功能试验：粪脂测定、右旋木糖吸收试验、维生素,B12,、胆盐吸收试验,血浆胃肠多肽和介质测定,临床表现,长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。,X,线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。,伴随症状,发热,里急后重,明显消瘦,皮疹或皮下出血,关节痛或肿胀,腹部包块,重度失水,伴随症状,里急后重 （,tenesmus,）,肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为,肛门、直肠疾病,，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,消瘦,胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征,伴随症状,皮疹或皮下出血,败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病。,关节痛或关节肿痛,炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、,Whipple,病,伴随症状,包块,胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。,重度失水,见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。,伴随症状,排便情况和粪便性状,粪便带血提示可能为肿瘤、炎性肠病、痔或侵袭性微生物感染,粪便呈果酱提示可能为阿米巴感染。,粪便中带有不消化食物或脂肪粒提示吸收不良、消化不良、或粪便在小肠内停留时间缩短。,大量样泻提示为渗透性或分泌性病变。大量的水样泻提示小肠或近段结肠病变；频繁而少量的腹泻提示可能为左半结肠或直肠病变。,伴随症状,半发热提示炎症性肠病、阿米巴病、淋巴瘤或肠结核。,显著消瘦或营养不良提示小肠吸收不良、胃肠道癌症、甲亢。,慢性脂肪泻伴反复腹痛，新发糖尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的可能。,排便与腹痛密切相关提示肠易激综合征。,诱发与缓解因素,每次进食奶制品后出现腹泻提示乳糖不耐受。,每次进食麦类食物后出现腹泻提示乳糜泻。,一般状况,注意检查营养不良或贫血的体征。,评估脱水和血容量状态：心率、脉搏、血压等情况。,注意是否存在提示感染的体征，如发热。,诊断,详细询问病史和体检是慢性腹泻患者诊断和评估的基础，应尽量通过病史和体检达到以下目的：,区分器质性和功能性原因引起的症状。,区分吸收不良性腹泻、结肠腹泻、或炎症性腹泻。,确定特殊的病因,小肠性腹泻与结肠性腹泻的鉴别要点,小肠性腹泻,结肠性腹泻,腹痛,治疗,对症支持疗法,维持水电解质平衡,对症处理药物：解痉药,营养疗法：饮食调整、肠道内营养、静脉内营养,经验性药物治疗,抑制肠动力药物：,作用机制：干扰肠分泌（促进吸收）、降低肠蠕动、减少大便次数。,洛哌丁胺,地芬诺酯,/,阿托品,常用药,天然阿片类药物,合成阿片类药物,吸附剂,作用机制：离乱上来说可以吸附细菌生成的毒素，所以此类药物的有效性取决于尽早在毒素吸附于肠粘膜前使用。有些药物可减轻肠内容物对肠壁的刺激，使蠕动减少；有些药物具有收敛止泻作用。,常用药物：包括水合铝镁、活性炭、白陶土、果胶、双硅酸镁铝。,微生态制剂,作用机制：补充肠道生理菌，或通过改变肠道的酸碱度来促进有益的酸性菌生长，从而恢复肠道正常菌群的生态平衡，刺激局部免疫力，拮抗致病菌作用。,常用药物,含有以下益生菌的单方面或复方制剂：双歧杆菌、嗜酸性乳酸菌、粪链球菌,活菌制剂：使用需氧菌消耗肠内氧气，使之成为厌氧环境，促进厌氧菌生长。,死菌制剂：包括乳酸菌素或乳杆菌，可抑制肠道致病菌生长，促进有益的酸性菌生长,肠粘膜保护剂,作用机制：蒙脱石散具有层纹状结构及非均与性电荷分布，对肠道内的病毒、致病菌及其产生的毒素有固定抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并通过于粘液糖蛋白相互结合，修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。,其他药物,补充胰酶,补充螯合胆酸,胆酸螯合剂,生长抑素类药物：如生长抑素和奥曲肽，抑制胃酸和胰液的分泌，以及胃肠道运动，增加水和电解质的吸收，抑制多种胃肠激素和其他激素的释放，从而缓解许多分泌性腹泻的症状,谢谢观赏！,2020/11/5,46,