临床常用生物化学检查

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,临床常用生物化学检查,蚌埠医学院诊断学教研室,1,本章简述临床常用生物化学检查及其临床意义,包括:,1.血糖及其代谢物检测,2.血清脂质和脂蛋白检测,3.血清电解质检测,4.血清铁及其代谢物检测,5.心肌酶、心肌蛋白和血清酶检测,6.内分泌激素检测,7.治疗药物监测,这些检测对疾病的诊断、鉴别诊断、观察病情和判断预后等都有重要意义。,2,第一节 血糖及其代谢物检测,血糖（blood sugar）主要是指血液中的葡萄糖而言。食物中的碳水化合物经消化后主要以葡萄糖的形式在小肠被吸收，经门静脉进入肝。肝是调节糖代谢的重要器官。在正常情况下，体内糖的分解代谢及合成代谢保持动态平衡，故血糖的浓度也相对稳定。检测血糖对于判断糖代谢的情况及其及糖代谢紊乱相关疾病的诊断有重要价值。,3,一、空腹葡萄糖检测,【参考值】 邻甲苯胺法为3.96.4mmol/L。【临床意义】,1.增高 血糖超过肾糖阈值(9mol/L)即可出现尿糖。,见于：,糖尿病：如1型和2型糖尿病；,内分泌疾病：如巨人症或肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素病等；,应激性高血糖：如颅脑损伤、脑卒中、心肌梗塞等；,药物影响：如噻嗪类利尿剂、口服避孕药等；,其他：妊娠呕吐、麻醉、脱水、缺氧、窒息等；,生理性增高如饱食、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张等。,4,一、空腹葡萄糖检测,2.减低 见于,胰岛素过多：如胰岛素用量过多、口服降糖药过量和胰岛B细胞瘤、胰腺腺瘤等；缺乏抗胰岛素激素：如肾上腺皮质激素、生长激素等,肝糖原贮存缺乏性疾病：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等,其他：如长期营养不良、饥饿和急性酒精中毒,5,二、口服葡萄糖耐量试验,正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平，此现象称为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为耐糖异常或糖耐量降低。临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者，常用口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）来明确诊断。,6,二、口服葡萄糖耐量试验,【参考值】,空腹血糖6.1mmol/L,口服75g葡萄糖（或1.75g/kg体重）或进食100g馒头，进食后3060分钟血糖水平达高峰，一般在7.89.0mmol/L，峰值不超过11.1mmol/L,2小时不超过7.8mmol/L,3小时可恢复至空腹血糖水平,各次尿糖均为阴性,7,二、口服葡萄糖耐量试验,【临床意义】,1.诊断糖尿病 两次空腹血糖分别7.0mmol/L，本试验高峰值11.1mmol/L，或者2h值11.1mmol/L；随机血糖11.1mmol/L，且伴尿糖阳性；或有口渴、多饮、多尿等临床症状者可确诊糖尿病,2.糖耐量减低 指空腹血糖mmol/L，2小时血糖在7.811.1mmol/L之间者；此外，达到高峰时间可延至1小时后，血糖恢复到正常时间可延至23小时以后者，且有尿糖阳性。糖耐量减低多见于2型糖尿病、痛风、肥胖病、甲状腺功能亢进症（甲亢）、肢端肥大症及皮质醇增多症等。,3.葡萄糖量曲线低平 指空腹血糖降低，服糖后血糖上升不明显，2小时后仍处于低水平。常见于胰岛B细胞瘤、甲亢、腺垂体功能减退症及肾上腺皮质功能减退等。,4.低血糖现象 肝源性低血糖，空腹血糖常低于正常，口服糖后血糖高峰提前出现并超过正常，2小时后不能降至正常，尿糖出现阳性。功能性低血糖患者，空腹血糖正常，服糖后血糖高峰也在正常范围内，但服糖后23小时可发生低血糖,8,三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验,在作OGTT时分别测定进葡萄糖（或馒头）前及后30分钟、1、2、3小时血标本的胰岛素浓度，可更准确地反映胰岛B细胞的储备能力。,【参考值】 RIA空腹：血胰岛素为1020mu/L；胰岛素（u/ml）/血糖（mg/dl）值0.3。,9,三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验,【临床意义】,1.糖尿病 1型糖尿病患者空腹胰岛素浓度明显降低；进糖后仍很低，呈低平曲线，胰岛素及血糖的比值也明显降低。2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常、稍低或稍高；进糖后胰岛素呈延迟性释放反应，它及血糖的比值也较低。胰岛素分泌降低或释放迟缓，有利于糖尿病的早期诊断。,2.高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤 空腹血糖降低，胰岛素/血糖比值0.4，提示高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤。,3.在肝、肾衰竭或排泄功能受阻时，血胰岛素浓度也可升高。,10,四、血清C-肽检测,在蛋白水解酶作用下，在胰岛素原（pro-insulin）转变为胰岛素的过程中，释放出一个由31个氨基酸组成的片断，称C-肽（C-peptide）。测定血清C-肽的水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储备功能。,【参考值】 空腹：2651324pmol/L,11,四、血清C-肽检测,【临床意义】 常及胰岛素和OGTT同时测定，其临床意义如下：,1.低血糖 糖尿病伴胰岛B细胞瘤患者，血清胰岛素及C-肽浓度均升高；外源性胰岛素过量所致低血糖患者，则血清胰岛素升高，而C-肽降低；胰岛B细胞瘤术后，血清C-肽仍升高，提示肿瘤未完全被切除或有复发。,2.肝硬化 血清C-肽升高，C-肽/胰岛素比值降低。,3.糖尿病 存在胰岛素抗体时，只有用C-肽检测来了解胰岛B细胞的功能。,12,五、糖化血红蛋白检测,糖化血红蛋白（glycohemoglobin,GHb）（HbA1中的HbA1c）是血红蛋白（Hb）合成后以其链末端氨基酸及葡萄糖类进行缩合反应形成HbA1c酮氨化合物，其反应速度主要取决于血糖浓度及血糖及Hb的接触时间。由于糖化过程非常缓慢，一旦形成不再解离，不受血糖浓度暂时波动的影响，故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者，有独特的诊断意义。,13,五、糖化血红蛋白检测,【参考值】 按GHb占总Hb的百分比计算。电泳法为5.6%7.5%；微柱法为4.1%6.8%；比色法为1.4160.11nmol/mg蛋白。,【临床意义】 糖尿病时，GhbA1或GhbA1c值较正常升高23倍，GHb1c可反映患者抽血前12个月内血糖的平均综合值。在控制糖尿病后GhbA1的下降要比血糖和尿糖下降晚34周，故可用于了解糖尿病的控制程度。GHb1c对区别糖尿病性高血糖和应激性高血糖有价值，前者的GHb1c水平多见增高，后者则正常。,14,第二节 血清脂质和脂蛋白检测,血清脂类物质（脂质）包括:,胆固醇70%是胆固醇脂（CE）、30%是游离胆固醇（FC）、合称总胆固醇（TC）,甘油三酯（TG）,磷脂（PL）,游离脂肪酸（FFA）,除FFA及白蛋白结合外，其他都包含在脂蛋白（Lp）中,15,第二节 血清脂质和脂蛋白检测,Lp核心部分是CE及TG,表面部分是亲水性的蛋白质及PL及少量FC,蛋白质部分称为载脂蛋白（apoLp）。ApoLp有维持Lp及脂类结合在血液中运输，调控脂代谢有关酶的活力以及识别脂蛋白受体等重要功能。,16,第二节 血清脂质和脂蛋白检测,根据密度不同，Lp分为:,高密度脂蛋白（HDL，即电泳分离的Lp）,低密度脂蛋白（LDL，即电泳分离的Lp）,极低密度脂蛋白（VLDL，即电泳分离的前Lp）,乳糜微粒（CM）,此外还有少量密度介于LDL和HDL之间的Lp，称为Lp(a)。,病理情况下，上述Lp组成及其在血清中的含量都会发生变化。,17,（一）总胆固醇测定,（一）总胆固醇测定,胆固醇（cholesterol,CHO）是脂质的组成成分之一，人体含胆固醇约140g，广泛分布于全身各组织中，血液中的CHO仅有10%20%是直接从食物中摄取，其余主要由肝和肾上腺等组织自身合成。CHO主要经胆汁随粪便排出体外。CHO是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D等的重要原料，也是构成细胞膜的主要成分之一。,18,（一）总胆固醇测定,【参考值】 比色法或酶法：,成人5.17mmol/L为合适水平,5.205.66mmol/L为边缘水平,5.69mmol/L为升高。,19,（一）总胆固醇测定,【临床意义】,1.增高 见于,甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化症、高脂血症等,糖尿病特别是并发糖尿病昏迷患者,肾病综合征、类脂性肾病、慢性肾炎肾病等,胆总管阻塞、长期高脂饮食、精神紧张或妊娠期,2.降低 见于,严重的肝脏疾病：如急性肝坏死或肝硬化,严重的贫血；如再生障碍性贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血等,甲亢或营养不良。,20,（二）甘油三酯测定,（二）甘油三酯测定,甘油三酯(triglyceride,TG)由肝、脂肪组织及小肠合成。正常人空腹时TG仅占总脂的1/4，主要存在于前-脂蛋白和乳糜颗粒中，直接参及胆固醇及胆固醇酯的合成，为细胞提供能量和贮存能量。它是动脉粥样硬化的重要因素之一。,【参考值】 荧光法或酶法为0.561.7mmol/L；1.70mmol/L为适合水平，1.70mmol/L为升高。,【临床意义】,1.增高 见于动脉粥样硬化性心脏病；原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝、肾病综合征、妊娠、高脂饮食和酗酒等。,2.降低 见于甲状腺功能减退、肾上腺功能减低及严重肝衰竭等。,21,二、血清脂蛋白检测,（一）脂蛋白电泳测定 脂蛋白（LP）为水溶性复合物，由脂质和特异蛋白（载脂蛋白）结合而成。各种脂蛋白因所含脂类及蛋白质的不同，其密度、颗粒大小、表面电荷、电泳行为及免疫性均有不同，采用电泳法或超速离心法可将LP进行分类（表4-6-2）。,【参考值】 电泳法：乳糜微粒（CM）为阴性，HDL为30%40%，LDL为50%60%，VLDL为13%25%。,22,（一）脂蛋白电泳测定,【临床意义】 WHO根据脂蛋白及血脂性质的不同，采用超速离心法又将高脂蛋白血症分为6型,高脂蛋白血症的病因可分为：,原发性：缺乏脂蛋白代谢的相关酶并有脂蛋白受体的遗传性缺陷,继发性：常见于糖尿病、慢性肾炎、肾病综合征、动脉粥样硬化、冠心病、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸及某些肝脏疾病（如慢性肝炎、脂肪肝）等，长期高脂饮食亦可使血清脂蛋白升高。,23,（二）高密度脂蛋白胆固醇测定,（二）高密度脂蛋白胆固醇测定 高密度脂蛋白（HDL）是颗粒最小，密度最大的脂蛋白，主要由肝脏和小肠合成。HDL的组成中，蛋白质（ApoA1、ApoA2为主，占90%）及脂质各占50%，脂质中胆固醇占20%。HDL的功能之一是运输内源性胆固醇至肝脏处理，故有抗动脉粥样硬化作用。脂蛋白电泳时，HDL位于-脂蛋白处。根据密度的大小，HDL又可分为HDL1、HDL2和HDL3三种亚型。常规检查中，通过HDL中胆固醇（HDL-C）的含量间接反映HDL的水平。,24,（二）高密度脂蛋白胆固醇测定,【参考值】 沉淀法：0.942.0mmol/L；1.04mmol/L为合适水平，0.91mmol/L为减低。,【临床意义】 HDL-C对诊断冠心病有重要价值，已知HDL-C及TG呈负相关，也及冠心病发病呈负相关。有报道称其亚型HDL2-C及HDL-C比值（HDL2-C/HDL-C）对诊断冠心病有更大的临床意义。此外，动脉粥样硬化、糖尿病、肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低。见表4-6-3。,25,（三）低密度脂蛋白胆固醇测定,（三）低密度脂蛋白胆固醇测定 低密度脂蛋白（LDL）是血清中携带胆固醇的主要颗粒。LDL是由极低密度胆固醇分解而成。经LDL受体途径进入细胞内的LDL经溶酶体消化，造成ApoB100的降解和胆固醇被水解释放出游离胆固醇。LDL有A、B两个亚型，LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化。作脂蛋白电泳法，LDL位于脂蛋白的位置，日常分析中以LDL中胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C）作为粥样硬化的风险指标之一。,26,（三）低密度脂蛋白胆固醇测定,【参 考 值】 沉淀法：2.073.12mmol/L；3.12mmol/L为合适水平，3.153.61mmol/L为边缘升高，3.64mmol/L为升高。,【临床意义】 许多报道证实，LDL-C水平升高及冠心病呈正相关，LDL-C每升高1mg使冠心病危险性增加1%2%。如TC偏高，HDL-C升高，可称高胆固醇血症；如TC偏高，HDL减低，LDL-C升高，应作治疗。LDL增高最多见于型高脂蛋白血症，尤其a亚型多见。见表4-6-3。,27,（四）脂蛋白（a）测定,（四）脂蛋白（a）测定 脂蛋白（a）lipoprotein(a)，LP（a）的结构及LDL相似，其核心为TG和胆固醇，其表面被CHO及磷脂包裹，上嵌载Apo（a）和ApoB。LP（a）有促进动脉粥样硬化和血栓形成的作用，故它是冠心病的重要独立危险因子之一。,【参 考 值】 ELISA法：300mg/L。,【临床意义】 现将高LP（a）作为动脉粥样硬化（冠心病、脑卒中等）的独立危险因素。因为它及高血压、高LDL-C（高TC）、低HDL-C等因素无关。在动脉粥样硬化性疾病中，LP（a）及ApoB起协同作用。其次，LP（a）增高也见于炎症、手术、创伤等。,28,三、血清载脂蛋白检测,（一）载脂蛋白A1测定,载脂蛋白A1（apo-lipoprotein A1,Apo-A1）由肝脏和小肠合成，是HDL的主要载脂蛋白成分（占90%），它可催化卵磷脂-胆固醇酰基转移酶（LACT），将组织细胞内多余的胆固醇酯运至肝脏处理，因此Apo-A1有清除组织内脂质和抗动脉粥样硬化作用，对防止动脉粥样硬化的发生发展极为重要。,【参 考 值】 ELISA法：男为1.420.17g/L；女为1.450.14g/L。,29,（一）载脂蛋白A1测定,【临床意义】 血清Apo-A1是诊断冠心病的一种较敏感的指标，其血清水平及冠心病发病率呈负相关。急性心肌梗塞时，Apo-A1水平降低。型糖尿病Apo-A1值常偏低，其心血管并发症的发生率增高。脑血管病变、肾病综合征、肝衰竭以及Apo-A1缺乏症（Tangier病）时Apo-A1水平也降低。,30,（二）载脂蛋白B测定,（二）载脂蛋白B测定 载脂蛋白B（apo-lipoprotein b,Apo-B）有Apo-B100和Apo-B48两种。前者由肝脏合成，是LDL的主要载脂蛋白（98%）；后者在空肠合成，主要含于CM中。Apo-B及外周细胞膜上的LDL受体结合，起介导LDL进入细胞的作用，故Apo-B是调节肝内、外细胞表面LDL受体及血浆LDL之间平衡的作用，对肝脏合成VLDL有调节作用。,【参 考 值】 ELISA法：男为1.010.21g/L，女为1.070.23g/L。,31,（二）载脂蛋白B测定,【临床意义】 血清Apo-B水平升高及动脉粥样硬化、冠心病发病呈正相关，Apo-B的上升较LDL-C和CHO的上升对冠心病风险度的预测更有意义，有人认为Apo-B1.20g/L是冠心病的危险因素。Apo-B增高见于型高脂血症。此外，家族性高胆固醇血症、对胰岛素有抵抗的型糖尿病、胆汁淤积、肾病综合征和妊娠时，Apo-B也升高。Apo-B减低见于低-脂蛋白血症、Apo-B缺乏症、肝硬化等。,32,（三）载脂蛋白A/B比值,（三）载脂蛋白A/B比值 Apo-A为高密度脂蛋白主要成分，Apo-B为低密度脂蛋白主要成分。目前已知HDL-C水平降低或LDL-C水平升高，是导致动脉粥样硬化病变和冠心病发病的重要危险因子。,【参 考 值】 计算法：Apo-A/B值为：1.02.0。,【临床意义】 应用Apo-A/B比值1.0时对诊断冠心病的危险度，较TC、TG、HDL-C、LDL-C更重要，其敏感度为87%，特异度为80%。它是临床常用指标之一。,33,第三节 血清电解质检测,（一）血钾测定,人体钾盐90%从食物摄入，被肠道吸收入血液，吸收入血的钾90%从肾排出体外。血钾对调节水及电解质、渗透压及酸碱平衡，维持神经肌肉的应激性、心肌活动都有重要生理意义。,【参 考 值】 采用火焰光度法、离子选择电极法或原子吸收分光光度法测定，参考值为3.55.1mmol/L。低于3.5mmol/L为低血钾症，高于5.5mmol/L为高血钾症。,34,（一）血钾测定,【临床意义】,1.低钾血症 见于：,(1)摄取不足：营养不良、胃肠功能紊乱、长期无钾饮食。,(2)丢失过度：频繁呕吐、长期腹泻、瘘管引流；肾小管功能障碍，大量钾随尿丢失；长期使用强利尿使钾大量排出；肾上腺皮质功能亢进促进钾的排泄。,(3)葡萄糖及胰岛素同时使用、周期性麻痹和碱中毒等，钾过多转入细胞内。,35,（一）血钾测定,2.高钾血症 见于：,(1)摄入过多：心、肾功能衰竭补钾过快、过多，输入大量库存血液。,(2)排泄困难：肾衰竭的少尿或无尿期；肾上腺皮质功能减退，导致肾小管排钾减少；长期大量使用潴钾利尿剂；长期低钠饮食，使钾不易排出而潴留。,(3)细胞内钾大量释出：严重溶血、大面积烧伤和挤压综合征等；呼吸障碍引起缺氧和酸中毒时，大量钾从细胞内释出；休克、组织损伤、中毒、化疗。,(4)细胞外液因失水或休克而浓缩，使血钾增高。,36,（二）血钠测定,（二）血钠测定 人体钠约60%存在于细胞外液，30%存在于骨骼中，10%存在于细胞内液。体内的钠主要来源于食物中的钠盐，经肠道吸收入血液，是细胞外液中含量最多的阳离子。血清钠多以氯化钠的形式存在，其主要功能是保持细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡，并具有维持肌肉、神经应激性的作用。钠盐约95%经肾排出体外。,【参 考 值】 采用分光光度法、离子选择电极法或原子吸收分光光度法测定，参考值为135147mmol/L。低于135mmol/L为低血钠症，高于147mmol/L为高血钠症。,37,（二）血钠测定,【临床意义】,1.低钠血症 见于：,(1)摄取不足：如长期低盐饮食、饥饿、营养不良和不适当的输液。,(2)胃肠道失钠失水：因呕吐、腹泻、持续吸引及肠、胆、胰瘘等过多丧失消化液。,(3)肾失钠失水：肾小管病变使钠重吸收障碍；反复使用利尿剂，使内大量丢失；肾上腺皮质功能减退，如缺乏醛固醇、皮质醇等，使内重吸收减少；糖尿病酮症酸中毒，因高渗葡萄糖和酮体在肾小管中渗透性利尿，抑制钠重吸收。,(4)局部失钠失水：严重烧伤血浆大量渗出，大量浆膜腔积液引流，大量出汗只补水不补钠。,(5)细胞代谢障碍：细胞内钾释放出细胞外，而细胞外钠进入细胞内。,38,（二）血钠测定,2.高钠血症 见于：,(1)摄入水过少：水分不能摄入，使血钠浓缩升高。,(2)排尿过多：渗透性利尿，见于用甘露醇、山梨醇等脱水；大量尿素引起渗透性利尿而大量失水；肾小管浓缩功能不全。,(3)高热、大汗或甲亢时，皮肤大量失水。,(4)肾小管对钠的重吸收增加，如长期应用ACTH或糖皮质醇激素。,(5)摄入食盐过多或应用高渗盐水过多。,39,（三）血钙测定,（三）血钙测定,食物中的钙大约只有40%50%被吸收入血液。钙主要从粪便（70%90%）和尿液（10%30%）排出体外。人体的总钙约99%以上以磷酸钙的形式存在于骨骼，血液中钙的含量不及总钙的1%。血液中的钙约有50%及蛋白质结合呈非扩散型钙，其余50%呈离子状态，呈游离型钙。血清总钙指二者之和。钙离子的主要生理功能：降低神经肌肉的兴奋性，血清钙升高则兴奋性减弱；维持心肌的兴奋性及其传导性；参及肌肉收缩及神经传导；激活酯酶及三磷酸腺苷（ATP）；是凝血过程的必需物质。,40,（三）血钙测定,【参 考 值】 比色法：总钙为2.252.58mmol/L；离子选择电极法：离子钙为1.101.34mmol/L。总钙低于2.25mmol/L为低血钙症，高于2.58mmol/L为高血钙症。,【临床意义】,1.低钙血症 见于：,(1)摄入不足和吸收不良：如慢性脂肪性腹泻和小肠吸收不良综合征常使血钙降低。阻塞性黄疸因脂肪消化不良，可使脂溶性的维生素D吸收障碍，而导致钙吸收不良。,(2)需要增加：如妊娠后期及哺乳期妇女，可因低钙而引起手足搐搦症。,(3)吸收减少：如维生素D缺乏症、甲状旁腺功能减退症。,(4)肾脏疾病：如急、慢性肾衰竭及肾性佝偻病、肾病综合征、低蛋白血症、肾小管性酸中毒。,(5)坏死性胰腺炎：因血钙及游离脂肪酸结合形成皂化物，同时有继发性高降钙素血症致血钙降低。,41,（三）血钙测定,2.高钙血症 见于：,(1)摄入钙过多：见于静脉用钙过量，大量饮用牛奶等引起血钙过高。,(2)原发性甲状旁腺功能亢进症、假性甲状旁腺功能亢进症（见于上皮细胞样肺癌）和肾癌使血钙升高。,(3)服用维生素D过多：使肠道、肾小管吸收钙增加。,(4)骨病：如变形性骨炎（Paget病）、转移性骨癌和多发性骨髓瘤等骨溶解增加。,(5)肿瘤：分泌前列腺素E2的肾癌、肺癌；分泌破骨细胞刺激因子（OSF）的肿瘤，如急性白血病、多发性骨髓瘤和Burkitt淋巴瘤等。,(6)长期制动（失用或固定）引起骨脱钙。,42,二、血清阴离子检测,(一)血氯测定 人体氯化物主要来源于食盐，经肠道吸收入血液，经肾随尿液排出体外。人体Cl-在细胞内、外均有分布，但细胞内的含量仅为细胞外的一半，氯是血浆内主要的阴离子。氯的主要功能有：调节机体的酸碱平衡、渗透压及水、电解质平衡；参及胃液中胃酸的生成。,43,(一)血氯测定,【临床意义】,1.低氯血症 见于：,(1)摄入不足：如饥饿、营养不良、低盐疗法。,(2)丢失过多：频繁呕吐丢失游离酸，反复利用利尿剂（噻嗪类、汞利尿剂），抑制氯的重吸收。,(3)转移过多：如急性肾炎、肾小管疾病等，氯向组织内转移；酸中毒时，氯向细胞内转移，以降低血pH。,(4)摄入水过多：如尿崩症，致稀释性低血氯。,(5)肾上腺皮质功能减退：如Addison病，NaCl重吸收不良。,(6)呼吸性酸中毒：肾为了增加HCO3-的重吸收，使氯的重吸收减少。,44,(一)血氯测定,2.高氯血症 见于：,(1)低蛋白血症：如肾疾病时尿蛋白排出增加，血浆蛋白减少，血氯增加，以补充血浆阴离子。,(2)脱水：因腹泻、呕吐、出汗等水分丧失，血液浓缩。,(3)肾衰竭时补充NaCl，由于平衡失调，可引起高氯性代谢性酸中毒。,(4)肾上腺皮质功能亢进：如库欣综合征及长期应用糖皮质醇激素，肾小管对NaCl重吸收增加。,(5)呼吸性碱中毒：由于过度呼吸，使CO2张力减低，HCO3-减少，血氯增高进行代偿。,(6)摄入过多：如过量补充Ringer溶液、NaCl溶液、CaCl2溶液、NH4Cl溶液等。,45,（二）血无机磷测定,（二）血无机磷测定 饮食中磷在小肠内被吸收，磷的排泄是以磷酸盐的形式经肾及肠排出，其中肾排泄量约占60%。血液内的磷主要有两种形式，即有机磷和无机磷。血清无机磷的含量及钙有一定关系，两者浓度的乘积为一常数（以mg/dl浓度计算，乘积等于40）。磷在体内具有重要生理功能：参及糖、脂类及氨基酸的代谢；有些磷酸混合物（如磷酸腺苷等）亦是转运能量的物质；血中磷酸盐又是调节酸碱平衡的重要缓冲体系之一；是骨盐的主要成分，参及骨骼及牙齿的组成。,46,（二）血无机磷测定,【临床意义】,1.低磷血症 见于：,(1)摄入不足和吸收减少：含铝的制酸剂在肠道及磷结合排出，长期应用可致血磷降低；饥饿或恶液质；吸收不良综合征；呕吐和腹泻。,(2)磷转移入细胞内：在静脉注射葡萄糖；注射胰岛素；碱中毒、妊娠、急性心肌梗塞和甲状腺功能减退。,(3)磷的丧失：血液透析；肾小管酸中毒；应用噻嗪类利尿剂；遗传性低磷血症；肿瘤性磷酸盐尿；Fanconi综合征；急性痛风等。,(4)其他：酒精中毒；糖尿病酮症酸中毒；甲状旁腺功能亢进；维生素D缺乏症；维生素D佝偻症等。,47,（二）血无机磷测定,2.高磷血症 见于甲状旁腺功能减退症、肾衰竭伴酸中毒、维生素D过多症、Addison病、肢端肥大症、应用雄激素、继发性骨癌、多发性骨髓瘤等。,48,(三)血阴离子差额测定,(三)血阴离子差额测定 阴离子差额（anion gap,AG）或阴离子隙，是指血清中被测的阳离子及阴离子之差。人血清中的可测阳离子有Na+、K+、Mg2+、Ca2+等，其余为未测阳离子；人血清中可测阴离子有Cl-、HCO3-，未测阴离子为SO42-、HPO42-等。根据电中和原理，细胞外液中阳离子电荷总数及阴离子电荷总数相等，即Na+ +未测阳离子（Cl- +HCO3-）+未测阴离子。因此，AG主要受有机酸根、HPO42-及SO42-等酸性物质的影响。,【参 考 值】 816mmol/L，平均为12mmol/L,49,(三)血阴离子差额测定,【临床意义】 增高见于高AG代谢酸中毒（AG16mmol/L），如乳酸性酸中毒、酮症酸中毒等；各种原因所致阳离子浓度降低，如低血钾、低血钙等；大量输入钠离子和阴离子的药物，如枸橼酸钠、有机酸根等；各种原因所致的脱水，使带负电荷的离子增加；代谢性酸中毒，如乳酸增加等。,50,第四节 血清铁及其代谢物检测,食物中的铁多为三价铁（Fe3+），在肠腔内还原为二价铁（Fe2+），再被吸收后氧化为Fe3+。血红素中的铁多为可溶性铁，较易于肠粘膜吸收。在正常情况下铁主要由肾排泄。铁分为两部分：一部分是在执行生理功能的，包括血红蛋白铁，占65%80%；组织内铁约占5%；血液中的转运铁含量甚微，仅占0.15%。另一部分是不行生理功能的储存铁，约占25%，主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝、脾及骨髓等组织的单核-吞噬细胞系统内。,51,二、总铁结合力检测,二、总铁结合力检测,血液中的铁能及转铁蛋白结合，进行铁的转运。正常情况下血清铁仅能及1/3的转铁蛋白结合。另2/3的转铁蛋白未及铁结合。凡能及100ml血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量（饮和铁）称为总铁结合力（total iron binding capacity,TIBC）。大约2/3的转铁蛋白未及铁结合，未及铁结合的转铁蛋白称为未饱和铁结合力，其数值等于总铁结合力减去血清铁。,52,二、总铁结合力检测,【临床意义】,1.生理变化 新生儿减低，2岁以后及成人相同，女青年和妊娠期妇女可增高。,2.病理变化,(1)降低：见于铁蛋白减少，如肝硬化、血色病；转铁蛋白丢失，如肾病综合征、脓毒症；转铁蛋白合成不足，如遗传性转铁蛋白缺乏症；肿瘤、非缺铁性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血、慢性感染。,(2)增高：见于转铁蛋白合成增加，如缺铁性贫血、妊娠后期；铁蛋白从单核-吞噬细胞系统释放增加，如急性肝炎、肝细胞坏死。,53,三、转铁蛋白饱和度检测,三、转铁蛋白饱和度检测,转铁蛋白（transferrin）是一种能结合Fe3+的糖蛋白，主要由肝细胞和吞噬细胞合成，每毫克转铁蛋白可结合1.25mg铁。正常情况下有1/3的转铁蛋白及血清铁结合，结合后被转运至需铁组织再将铁释放，转铁蛋白自身不变，且再及铁结合。,【临床意义】,1.增高 见于铁利用障碍，如铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血；铁负荷过重，如血色病早期，贮存铁增多不显著，血清铁含量已增加，Ts可大于70%，这是诊断的可靠的指标。,2.降低 血清铁饱和度小于15%，结合病史可诊断缺铁或缺铁性贫血，其准确性仅次于铁蛋白，比总铁结合力和血清铁灵敏。但某些贫血也可降低，如慢性感染性贫血。,54,五、铁蛋白检测,五、铁蛋白检测,铁蛋白（ferritin,SF）是由蛋白质外壳即去铁蛋白（apoferritin）和铁核心即Fe3+形成的复合物构成。铁蛋白的铁核心具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白的相对稳定。肝是合成铁蛋白的主要场所。SF是诊断缺铁的敏感指标。,55,五、铁蛋白检测,【参 考 值】 RIA或ELISA法：男性为15200g/L；女性为12150g/L。,【临床意义】,1.生理变化 SF在出生后一个月最高，男、女相同，3个月后开始下降，9个月时最低。十几岁时开始出现男、女差别，女性低于男性。妊娠时也有不同程度降低。,2.病理变化,(1)增高：体内贮存铁增加：如原发性（特发性）血色病，继发性铁负荷过大（如依赖输血的贫血患者）；铁蛋白合成增加：如炎症或感染，恶性疾病，（如急性粒细胞白血病、肝肿瘤、胰腺癌），甲状腺功能亢进；组织内铁蛋白释放增加：如肝坏死、慢性肝病、镰刀细胞瘤，恶性肿瘤等。,(2)降低：体内贮存铁减少：缺铁性贫血、妊娠。铁蛋白合成减少、维生素C缺乏等,56,第五节 心肌酶和心肌蛋白检测,由于心肌酶和心肌蛋白对急性心肌梗塞的诊断具有特别重要性，故本节对它们作一简述。心肌酶：心肌内含有多种酶，当心肌损伤时，它可释放入血，使血内相应酶活性增高；心肌蛋白：重要的有肌钙蛋白T、肌钙蛋白I和肌红蛋白等。,57,一、心肌酶检测,（一）肌酸激酶测定 肌酸激酶（creatine kinase,CK）或肌酸磷酸激酶（creatine phosphatase kinase,CPK）,主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中。CK可逆地催化肌酸和ATP生成磷酸肌酸和ADP的反应，Mg2+是CK的激活剂。正常人血清中CK含量甚微，当上述组织受损时，CK进入血液，则其含量可明显增高。,58,（一）肌酸激酶测定,【临床意义】,1.急性心肌梗塞（AMI） 发病后CK出现时间早（38小时），达峰值时间短（1036小时），恢复时间快（7296小时）。在AMI病程中，如CK再次升高，往往说明心肌再次梗塞。它是AMI早期诊断敏感指标之一（表4-6-5）。,2.病毒性心肌炎 CK活性也明显升高。在Duchenne肌萎缩患者血中，CK极度增高，而后随病程延长逐步下降。在骨骼肌损伤时，甚至在肌内注射某些药物以及在进行一些心脏疾病检查和治疗，如心导管、电复律时均可引起CK活性升高。,59,（二）肌酸激酶同工酶测定,（二）肌酸激酶同工酶测定 CK分子是由两个亚单位组成的二聚体，它的同工异构酶（同工酶，CKI）及CK具有相同的生物活性，但在结构上存在着一定差异。根据电泳的移动速率不同，将血清CK分成三种不同亚型：即快速移动部分或脑型同工酶（CK-BB，CK1），主要存在于脑、前列腺、肠、肺；中速移动部分由M和B单体结合而成，称混合型同工酶（CK-MB，CK2），主要存在于心肌中；慢速移动部分或肌型同工酶（CK-MM，CK3），主要存在于骨骼肌和心肌中。正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB少量（低于总活性5%），CK-BB极微量。分析CK的不同类型，对判断血清CK增高的鉴别诊断有重要价值。,60,（二）肌酸激酶同工酶测定,【临床意义】,1.CK-MB增高 见于：,(1)急性心肌梗塞（AMI）和其他心脏病AMI和CK-MB、CK-MB2的变化见表4-6-5。若CK-MB仍保存在高水平，则意味着心肌坏死还继续进行；若恢复正常后再次升高，提示原梗塞部位扩展或有新的梗塞出现。心绞痛、慢性心房颤动、心包炎、安装起搏器、冠状动脉造影、心脏手术等也可使其升高。,(2)肌病和肌萎缩 如肌营养不良、多发性肌炎、挤压综合征等，CK-MB水平也增高。,2.CK-BB增高 见于肿瘤；如肺、肠、胆囊、前列腺等部位的肿瘤；心脏创伤和手术；结缔组织病、休克、中毒和Reyes综合征。此外，CK-MM增高及CK总活性增高相似。,61,(三)肌酸激酶异型（CK-MB）测定,(三)肌酸激酶异型（CK-MB）测定 CK是由M和B两个亚单位组成，它们源自两个独立的基因。异型表示M和B亚单位的羟基翻译后修饰，它是经血浆羟基肽酶-N水解除去羟基端赖氨酸，便产生CK的各种异型。现可检出血清CK-MB1和CK-MB2两个异型。,62,(三)肌酸激酶异型（CK-MB）测定,【参 考 值】 CK-MB1低于0.7u/L，CK-MB2低于1.01u/L；MB2/MB1比值低于1.4。,【临床意义】 CK-MB异型对诊断急性心肌梗塞具有更大的特异性。若以血浆CK-MB2活性大于1.01u/L，MB2/MB1比值大于1.5为界值，在急性心肌梗塞（AMI）症状发作后24小时，诊断AMI的敏感性为59%，46小时的敏感性为92%。而常规CK-MB测定仅为48%，故CK-MB异常较CK-MB同工酶敏感性更高。,63,（四）乳酸脱氢酶测定,（四）乳酸脱氢酶测定 乳酸脱氢酶（LD）是一种糖酵解酶，主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞内含量极为丰富。当上述组织损伤时，它可进入血液，使知中LD水平升高。在NAD+（辅酶I）作氢受体的情况下，LD催化L-乳酸氧化生成丙酮酸；丙酮酸又及2，4二硝基苯肼作用，生成丙酮酸二硝基苯腙，后者在碱性溶液中显棕色，颜色的深浅及丙酮酸浓度呈正比。依此推算出LD的含量。,【临床意义】 LD升高见于：心肌梗塞：发病后LD的变化见表4-6-5。若LD升高后恢复迟缓或病程中再次升高，提示梗塞范围扩大或再梗塞；肝脏疾病：急性肝炎和慢性活动性肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时显著升高；其他疾病：白血病、淋巴瘤、贫血、肌营养不良、骨骼肌损伤、胰腺炎、肺梗塞等。,64,（五）乳酸脱氢酶同工酶测定,（五）乳酸脱氢酶同工酶测定 由于LD的特异性较差，故临床上多测定LD同工酶（LD1LD5）。LD同工酶其生物活性相同，但电泳行为不同，它由五型组成，大致可分为三类：一类以LD1（H4）为主，心脏为此类代表，LD1占总酶活力50%以上；第二类以LD5（M4）为主，以骨骼肌为代表，其次为肝脏、血小板等；第三类以LD3（H2M2）为主，此类似肺及脾为代表，其次为脑、肠、淋巴及发泌腺等。因此，测定LD同工酶有助于病变组织的定位。,【参 考 值】 圆盘电泳法：LD1为32.74.6，LD2为45.13.53%，LD3为18.52.96%,LD4为2.90.89%，LD5为0.850.55%。,【临床意义】 LD同工酶测定主要有助于AMI或肝病的诊断。,65,（五）乳酸脱氢酶同工酶测定,【临床意义】 LD同工酶测定主要有助于AMI或肝病的诊断。,1.AMI 发病后LD及LD1、LD2的变化见表4-6-5。AMI时LD1大于LD2，LD2/LD1小于1.0。,2.肝胆疾病 多数肝组织系统疾病常伴有LD增高，其中LD5增高是肝细胞坏死的一个很好指标，且LD5大于LD4；但阻塞性黄疸时则LD4大于LD5。,3.癌肿 恶性肿瘤可由于肿瘤细胞坏死而引起血清LD增高，肿瘤增长速度及LD增高程度有一定关系。如肿瘤扩散到肝脏往往伴有LD4和LD5增高。60%的白血病患者LD增高，以LD3和LD4为主。,4.恶性贫血 LD可以极度增高，它由原始巨幼红细胞生成和释放。LD1明显增加，LD1大于LD2。,66,二、心肌蛋白检测,（一）肌钙蛋白T测定 肌钙蛋白（troponin,TnT）是骨骼肌的结构蛋白，存在于肌原纤维细丝中，由三种结构不同的亚单位，即肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白C（TnC）和肌钙蛋白I（InI）组成均由不同基因所编码。通过影响钙的代谢对肌肉收缩起重要作用。利用抗心肌肌钙蛋白T（cTnT）的特异抗血清进行测定。在心肌受损时，cTnT便释放出来，因此测定血清cTnT浓度可反映心肌受损的严重程度，对诊断AMI甚为重要。,67,（一）肌钙蛋白T测定,【临床意义】,1.急性心肌梗塞 cTnT的变化见表4-6-5。发病后36小时cTnT升高超过参考值上限，峰值cTnT为1024小时，恢复至正常时间为1015天。其灵敏度为50%595，特异性为74%96%。故其特异性明显优于CK-MB和LD。,2.不稳定型心绞痛 cTnT也常升高，提示有小范围心肌梗塞的可能。此外，骨骼肌疾病和肾衰竭时cTnT也可呈假阳性升高。,68,（一）肌钙蛋白T测定,（二）肌钙蛋白I测定 cTnI是另一种心肌蛋白。它可抑制肌动蛋白中的ATP酶活性，使肌肉松驰，以防止肌纤维收缩的作用。利用抗心肌肌钙蛋白I（cTnI）的特异抗血清进行测定。在心肌受损时，cTnI便从心肌中释放出来，因此测定血清中cTnI的浓度可反映心肌受损的严重程度，对诊断心肌梗塞甚为有用。,【临床意义】,1.急性心肌梗塞 cTnI的变化见表4-6-5。发病后3小时，cTnI常超过参考值上限，达峰值时间为1420小时，恢复至正常时间为57日，其灵敏度为6%44%，特异性为93%99%，故较LD1/LD2比值更敏感。,2.不稳定型心绞痛 cTnI也可升高，提示有小范围的梗塞可能。,69,（三）肌红蛋白测定,（三）肌红蛋白测定 Mb是一种氧结合蛋白，含有亚铁血红素，能结合和释放氧分子，有贮氧和输氧的功能。Mb存在于心肌和肌骼肌中，正常人血中含量很低，由肾排泄。当心肌和骨骼肌损害时，血中Mb升高，故测定Mb可用于诊断急性心肌梗塞。,【临床意义】,1.急性心肌梗塞 见表4-6-5。AMI发病后超过参考值上限的时间为0.52.0小时，高峰值的时间为512小时，恢复正常的时间为1830小时，对AMI的诊断灵敏度为50%59%，故是AMI早期诊断指标，这较CK-MB和LD为优。,2.其他升高 见于急性肌损伤、肾衰竭、心力衰竭和肌病等。,70,（四）脂肪酸结合蛋白测定,（四）脂肪酸结合蛋白测定 FABP属于细胞内疏水基配体结合蛋白家族，它可以结合长链未脂化的脂肪酸，故它是一种细胞内重要的脂肪酸载体蛋白。它在心肌和运动肌中含量丰富，为肌细胞提供能量。,【参 考 值】 随方法学不同而异，应测本实验室的参考值。,【临床意义】,1.急性心肌梗塞 症状发作后3小时，FABP血浆浓度开始升高，但于1224小时内恢复正常水平，故及Mb都是AMI早期诊断的标志物。据Glatz等报道，对AMI的诊断敏感性；FABP为78%，Mb为53%,CK-Mb为57%；但是，Mb和CK-MB增高的患者，99%和95%也出现FABP的增高。因此，FABP对AMI的早期诊断比Mb和CK-Mb有更大的价值。,2.其他疾病 FABP增高也见于骨骼肌损伤和肾功能衰竭。,71,