呼吸道九联检资料

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,呼吸道感染疾病检测新技术,姚俊飞,呼吸道病原体感染概况,上呼吸道感染,鼻腔、咽、喉部,-,常见病因病毒，少数为细菌；,下呼吸道感染,(最常见的感染性疾患),气管、支气管、肺部,-,由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物引起。,以社区获得性肺炎,(CAP),多见,呼吸道病原体感染概况,一,、典型,“,致病菌,”,细菌,：,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等,症状：,典型，咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛，一般都伴有发热，或有,脓血痰,病史,：,悠久，古代的,“,瘟疫,”,很多细菌性肺炎,重症致死性肺炎很多是细菌性,上世纪50年代以前的,肺炎90%以上为细菌性肺炎,，现在报道约在40%左右,肺炎链球菌大约占在60%,呼吸道病原体感染概况,二、非典型病原体,进展的、开放的概念，始用于20世纪30年代末，60年代首次发现了非典型的病原体,肺炎支原体,泛指各种能引起肺炎的、临床表现与典型肺炎不同的各种病原体（广义）,临床症状不典型，差异大,在CAP中感染的比例逐年增加，据报道,大约占,40-60%,，逐渐引起各国医疗工作者注意,（一）最常见的非典型病原体,肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌,等（狭义的非典型病原体）,感染比例高，超过,“,非典,”,50%,临床症状：干咳为主，少痰或无痰，肺外症状较常见明显，尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、耳鸣、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等,-内酰胺类 （青霉素类、头孢类）、氨基糖苷类（链霉素）等药物无效,治疗：呼吸喹诺酮类、大环内酯类,（二）病毒类,流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒,、冠状病毒、禽流感病毒等,季节性或区域性流行,临床症状：,干咳为主，少痰或无痰,、呼吸困难，低氧血症,治疗：主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能效果较好。预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应,（三）真菌性肺炎,念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属,等,除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者,白色念珠菌肺炎,各病原体在,CAP中感染率,数据来源：,各国社区获得性肺炎指南对非典型病原体的重视情况,肺炎的诊断与治疗研究进展,重视非典型病原体在CAP致病中的作用,要重视非典型病原体在小儿呼吸道疾病中的致病作用等,呼吸道病原菌合并感染的分析,More than one pathogen was identified in,27 (34%,) patients in whom an etiological diagnosis was established. It is concluded that RTI is caused by a broad spectrumof etiological agents, a considerable number of patients having evidence of infection with more than one pathogen.,-Eur J Clin Microbiol Infect Dis (1998) 17 :685689,One or more viral agents were identified in 369 (45.9%) cases; of which,3.3%,were mixed infections.,-Pediatric Infectious Disease Journal,Single infections were noted in 48 (74%) whereas mixed infections occurred in,17 (26%),of 65 infected infants.,-PEDIATRICS Vol. 68 No. 3 September 1981, pp. 322-329,In,20,（,127,）,patients there was evidence of infection with more than one microorganism.,-Eur J Clin Microbiol. 1985 Jun;4(3):268-72.,呼吸道病原菌合并感染的分析,119,例小儿肺炎细菌感染,97,例，细菌感染及肺炎支原体同时感染,19,例。,-,检验医学与临床,2009,年,12,月第,6,卷第,23,期,在,SARS,发病前阶段，合并,MP,感染阳性率为,69,3,(39,56),；发病后阶段，合并,MP,感染阳性率为,l8,6,(8,43,）,-Joumal of Tropical Medicine Vo1,3 No,3 Sep,2003,Mpn,和,Cpn,合并阳性有,27,例占总阳性数的,45,0,-,中国优生与遗传杂志,2001,年第,9,卷第,3,期,9,例,(1,2,),患儿,MP-IgM,和,Cpn,IgM,同时阳性；,-,世界感染杂志,2006,年第,6,卷第,4,期,本次调查同时检测了,8,种感染呼吸道的常见病毒，结果提示,Mp,、,C,p多混合有病毒感染。,-,中国人兽共患病杂志：,1002-2694(2005)030269-02,一,项来至亚太地区的研究表明,肺炎链球菌,是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌,近年来随着检测手段的提高，,非典型病原体,亦是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌之一,2,003年11月-2005年3月份，595例，22个城市，33家医院,He Lixian,Beijie,et.al.2005.Unpublished data,我国CAP病原学构成-流调1,2003年12月-2004年10月份，610例成人CAP，12家医院,刘又宁，陈民钧等，2006，中国结核呼吸杂志,我国CAP病原学构成-流调2,欧洲一项回顾性评价,1511例CAP患者病原学的研究结果（1996-2001）,共计610例患者有病原学证据可供评价，其中细菌/非典型病原体致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据,其中细菌合并非典型病原体最常见，占10.2%,共入组665例病人，其中完成非典型病原体检测的为610例,刘又宁等中华结核和呼吸杂志，,2006;29(l):3-8,总结为：,肺炎链球菌仍是我国CAP的主要致病菌,非典型病原体在CAP中的作用不容忽视,混合感染常见，细菌合并非典型病原体感染最常见,特殊人群,-,-,肾病综合征和呼吸道感染,1、感冒时，免疫沉积,肾病加重,感冒时，人体内的免疫细胞会吞吃入侵体内细菌及病毒，形成一种抗体，而后死亡，达到消灭病菌的功能，以确保人体不受影响。某些人因为体质弱或其它因素，体内免疫细胞比正常的人少，免疫功能不够强，因此免疫细胞有可能不但没有吞吃病菌，而只是暂时把病菌包容起来，身体中的病菌抗体与病菌本身结合成一种免疫复合物，随着血液循环，到了肾脏时，会沉积到肾小球的基底膜，从而对肾脏有一种损害，使大量蛋白流失，最终导致肾病综合征、肾炎等肾病。,2、肾病患者易成感冒高发人群,由于许多慢性肾病患者长期使用免疫抑制剂或细胞毒药物来治疗，导致免疫力下降，而且肾病患者多不适宜进行疫苗接种，加之久病体虚，所以肾病患者是春季感冒的高发人群；感冒是肾病复发、加重诱因，感冒、感染呼吸道疾病会激活自身的免疫反应，而造成免役复合物沉积于肾脏的病变部位，诱发或加速肾脏纤维化，导致肾功能的进行性下降。,肾病患者免疫机制,土耳其学者Guven等报告，肾病患儿接种肺炎疫苗后，尽管最初抗体反应较好，但随着时间的延长，,其抗体水平不能得到保持,，提示这些患儿对感染的易感性仍然存在,肾病综合征患儿( NS) 的,IgG 明显低于正常人,I gM显著高于正常人,I gA 与正常人无差异.,肾病综合征患者血清中C3、C4、IgG、IgA、IgM 的分析,对肾病综合征患者的随访结果表明：不论活动期、缓解期或停药2年，均有,IgG明显降低和IgM明显升高,。,肾病综合征缓则低IgG血症原因的探讨 ,特殊人群,-,-,肿瘤和呼吸道感染,九项呼吸道病原体,IgM,抗体检测试剂,西班牙VIRCELL公司：成立于1991年。专业从事呼吸道病原体检测试剂盒的研发和生产。,西班牙VIRCELL公司研发生产的九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测试剂盒涵盖了以上所有最常见的非典型呼吸道病原体；联合检测，避免漏检，特别是避免混合感染的漏检。,至201,2,年国内已有超过,200,家的大型三甲医院、CDC在开展、使用,。,产品简介,全国开展医院的部分名单,:,中国人民解放军总医院,上海交通大学医学院附属瑞金医院,复旦大学附属华山医院,复旦大学附属中山医院,中山大学附属第一医院,北京大学第一医院,华中科技大学同济医学院附属同济医院,第二军医大学长海医院,南方医科大学南方医院,上海交通大学医学院附属仁济医院,中南大学湘雅医院,山东大学齐鲁医院,中山大学附属第三医院,第二军医大学长征医院,上海市第六人民医院,浙江大学医学院附属第二医院,上海交通大学医学院附属新华医院,复旦大学附属儿科医院,载玻片,1,、独特的载片包被工艺，视野清晰，显色持久,2,、一人一片，专人专用,3,、一片九项,载玻片,包被有下列抗原：,1.,嗜肺军团菌血清,1,型（悬浮于,0.5%,正常鸡卵黄囊中以增强抗原吸附性和避免细菌聚集）,2. McCoy,细胞中的肺炎支原体,3. Q,热立克次体,II,期（悬浮于,0.5%,正常鸡卵黄囊中以增强抗原吸附性和避免细菌聚集）,4.,肺炎衣原体（原生小体）,5. HEp-2,细胞中的腺病毒,6. HEp-2,细胞中的呼吸道合胞病毒,7. LLC-MK2,细胞中的甲型流感病毒,8. LLC-MK2,细胞中的乙型流感病毒,9. LLC-MK2,细胞中副流感病毒,1,、,2,和,3,型,10.,质控,检测原理,：,1,、,IgM,抗体，利于早期诊断,2,、血清标本，易采集,试剂盒组成及用途,组分,成分和用途,载玻片,检测的物理载体为聚四氟乙烯，包被针对检测物,的特异性抗原，包装袋内有硅胶干燥剂。,阴阳性对照,用于证明试剂盒及试验的有效性，含有人血清及防,腐剂。,吸附剂,羊抗人,IgG,抗血清用来吸附人,IgG,避免干扰,IgM,检测。,结合物,荧光素标记的抗人免疫球蛋白结合物，含有伊文思,蓝,（对比染色）,和蛋白稳定剂。和抗原抗体复合物,反应，并显色。,封闭介质,甘油缓冲液，便于观察。,磷酸盐缓冲,液,(PBS),用于洗涤步骤，从反应介质中除去未结合的免疫球,蛋白和结合物。,检测结果显示,-,阴性结果图谱,POSITIVE,NEGATIVE,POSITIVE,NEGATIVE,检测结果显示,-,阳性结果图谱,不同地区儿童呼吸道感染病原体阳性率,LP,MP,COX,CP,ADV,RSV,INFA,INFB,PIV,总阳性率,南京地区,1.5%,32.4%,0.1%,0.2%,4.0%,6.7%,0.4%,10.7%,7.3%,45.2%,武汉地区,0.20%,21.8%,0.20%,0.13%,4.03%,2.27%,0.07%,12.69%,2.13%,29.35%,北京地区,0.05%,21.8%,0.40%,0.60%,1.82%,1.44%,0.18%,9.67%,5.90%,33.02%,天津地区,2.06%,23.9%,0.30%,0.35%,6.77%,3.48%,0.76%,12.49%,10.95%,37.61%,成都地区,0.15%,16.2%,0.58%,0.42%,2.18%,1.57%,0.12%,18.05%,2.82%,36.86%,临床问题总结,1,、查到病毒阳性或弱阳性临床意义不大，因病毒属有自限性特点？,病毒性呼吸道感染虽属于自限性疾病，主要引起上呼吸道疾病，但具有较强的传染性，而且可引起严重并发症,病毒性呼吸道感染疾病的预后取决于,病毒类型和宿主对病毒的反应,临床,主要依靠,对症支持治疗,，,早期抗病毒治疗,可能效果较好,。,2,.间接免疫荧光法的敏感性、特异性是多少？什么是敏感性？什么是特异性？,采用方法学对比进行阴阳性符合率分析，阳性符合率代表灵敏度，阴性符合率代表特异性，结果如下：,病原体,对比方法,样本数量,阳性符合率,阴性符合率,嗜肺军团菌,IFA,82,94.4%,98.4%,肺炎支原体,ELISA,62,96.8%,100.0%,Q,热立克次体,IFA,74,100.0%,97.6%,肺炎衣原体,IFA,61,100.0%,98.0%,腺病毒,ELISA,74,85.7%,97.0%,呼吸道合胞病毒,ELISA,97,93.8%,100.0%,甲型流感病毒,ELISA,46,94.1%,96.4%,副流感病毒,ELISA,40,100.0%,96.4%,副流感病毒,ELISA,36,100.0%,96.3%,3.,与凝集法查支原体不同在哪里？哪种方法准确？为什么？,凝集法检查的是总抗体,IgM,和,IgG,，九联检是检测,IgM,在初次感染和再次感染的过程中，,IgG,和,IgM,抗体有不同的表现方,式：初次感染时，几乎在所有的情况下,IgM,和,IgG,均出现（,IgM,早于,IgG,出现）；而再次感染时可能不出现,IgM,，因此,IgG,的检测是唯一有用的诊断方法。在许多疾病中病人的一生都可能存在高滴度的,IgG,，而,IgM,一般情况,下仅在感染后,23,个月存在于血清中，因此是近期感染的一个有效标志物。,再次，对与婴儿来说，因为出生前母体的,IgG,会被动的传递给了胎儿，所以对,6,个月以下的婴儿,IgM,检测是更为有用感染标志物,4,.,有一位病人，临床表现为典型的病毒感染，九联查出来是阴性？医生有疑惑,检测时间？抗体峰值？再次感染？,九种病原体之外的病毒感染？,5.呼吸道九联检能否查H7N9?,九联检甲型流感血清学反应主要针对的是：所有血清亚型中常见的非可变区蛋白（基质蛋白和核衣壳蛋白）的免疫学反应。所以没有必要每年改变包被的菌株。九联检能够检测到其他甲流血清亚型共同抗原表位引起的免疫反应。,临床免疫检验手册第六版摘录如下：用细胞或蛋黄培养的病毒检测针对核衣壳和基质蛋白的抗体，由于存在型的特异性，不需要每年改变包被的抗原。这些检测在检验中被广泛应用，特别是那些正在流行没有被分离出的抗原。,病原体感染人体后，一般于,1,周左右产生抗体，,2,周左右达到高峰，以后逐渐降低至消失，可在体内存留,2-3,个月左右,九种呼吸道病原菌的潜伏期和,IgM,抗体出现,潜伏期,IgM,抗体出现时间,军团菌,4-10天,4-7,天,肺炎支原体,14-21天,感染后,1,周,立克次氏体,12-19天,感染后,2,周,衣原体,30天左右,感染后,2,-3周,腺病毒,2-14天,4-7天,合胞病毒,3-7天,4-8天,流感病毒,2-7天,4-8天,副流感病毒,1-7天,4-8天,引用文献,-,九种呼吸道病原菌,IgM,抗体出现时间,1.陆慰萱，张运剑,.,军团菌肺炎,J.,国际呼吸杂志,2007,27(8):634-635.,2.,刘丽，林花，成焕吉等,.,儿童社区获得性肺炎肺炎支原体感染的快速诊断,J.,中国妇幼保健,2006,21(9):1289-1291.,3,.,鲜耀国，曹建新，闫兰等,. Q,热,C Q fever),的流行病学、预防与治疗,J.,世界感染杂志,2008,8(4):310-313.,4.,季伟,.,儿童呼吸道肺炎衣原体感染流行病学与临床,J.,实用儿科临床杂志,2007,22(16):1209-1212.,5.,孙桂莲等,.,腺病毒肺炎的病原学诊断与临床观察,J.,白求恩医科大学学报,1994,20(3):271-272.,6.,沈怡，高传化,.,小儿下呼吸道,3,种常见病毒感染,359,例临床分析,J.,中华现代儿科学杂志,2005,2(6):488-489.,CAP,患儿病原学诊断仍是我国面临的难题,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2,):83-90,胸部,X,片征象与病原体的关系,根据胸部,X,片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感，胸片不能鉴别不同病原的肺炎,对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致，与细菌培养结果存在明显假阴性错误，因此胸片对患儿病原体提示性差,儿童,CAP,病原特异性诊断方法,：,病原培养分离；,免疫学特异性抗原和抗体检测；,应用聚合酶链反应,(PCR),技术对病原体特异性基因片断进行检测,.,中国指南,轻度,CAP,患者的经验性抗菌治疗方案,年龄,可能病原体,推荐药物,1-3,个月患儿,警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌,首选,大环内酯类,(,如,阿奇霉素,等,),4,个月,-5,岁的患儿,除了,RSV,外，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,首选阿莫西林或阿莫西林,/,克拉维酸；如怀疑早期,SA,肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选,阿奇霉素,、克拉霉素,5,岁,-18,岁的患儿,主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原体占重要地位,首选,大环内酯类,(,如,阿奇霉素,等,),轻度,CAP,患儿,大环内酯类,(,阿奇霉素,),为首选治疗药物,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,CAP,患者入院治疗指征,具备下列,1,项的患儿可收入院治疗：,呼吸空气条件下，,SaO,2,0.92(,海平面,),或,0.90(,高原,),或有中心性紫绀；,呼吸空气条件下，,RR70,次,/min(,婴儿,),，,50,次,/min(,年长儿,),，除外发热、哭吵等因素的影响,呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；,间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；,持续高热,3-5,天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；,胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；,拒食或有脱水征；,家庭不能提供恰当成分的观察和监护，或,2,个月龄以下,CAP,患儿,轻度,CAP,患者可在门诊,/,家中治疗，当治疗,48,小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,CAP,患者入住,ICU,指征,具备下列,1,项者，可入住,ICU,治疗：,吸入氧浓度,(FiO,2,，,SaO,2,0.92(,海平面,),或,0.90(,高原,),；,休克和,(,或,),意识障碍；,呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴,PaCO,2,升高；,反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,重度,CAP,患儿，应入院治疗，选择区,/,县级及以上医院，当出现如下情况时应入住,ICU,治疗,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,重度,CAP,患者的经验性治疗方案,选择抗菌素的标准：覆盖,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体,重症,CAP,患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药,阿莫西林,/,克拉维酸,(2,：,1),或氨苄西林,/,舒巴坦,(2,：,1),；,头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；,怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选,考虑,合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类,+,头孢曲松,/,头孢噻肟,虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且,CAP,多为混合型，故而,大环内酯类,(,阿奇霉素,),应为,CAP,的基础,抗菌治疗选择。,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,针对,CAP,病原体的抗菌治疗,(1,),病原体,抗菌药物,肺炎链球菌,青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素,流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,首选阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦，备选,2-3,代头孢菌素或,新一代,大环内酯类,葡萄球菌,MSSA,、,MSCNS,首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选,1-2,代头孢菌素,MRSA,、,MRCNS,首选万古霉素 或联用利福平,肠杆菌科细菌,(,大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等,),不产,ESBLs,菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,三唑巴坦等,产,ESBLs,菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,产,AmpC,酶者：首选头孢吡肟,不论是轻度还是重度,CAP,在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,针对,CAP,病原体的抗菌治疗,(2),病原体,抗菌药物,铜绿假单胞菌,轻度者：首选头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,舒巴坦等；,危重者：宜联合治疗，可选第,3,代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在家长知情的情况下使用,B,族链球菌,首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林,厌氧菌,首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林,单核细胞增多性李司特菌,首选阿莫西林、氨苄西林,嗜肺军团菌,首选,大环内酯类,，可联用利福平,百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体,首选,大环内酯类,，,8,岁以上者可选用多西环素,大环内酯类,可覆盖可治疗非典型性病原体，而且还可覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等细菌感染,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,CAP,治疗疗程及临床指导意义,常见病原体治疗疗程,肺炎链球菌肺炎疗程：,7-10,天,流感嗜血杆菌、,MSSA,肺炎：,14,天左右,MRSA,肺炎：,21-28,天,革兰阴性肠杆菌肺炎：,14-21,天,铜绿假单胞菌肺炎：,21-28,天,肺炎支原体、衣原体肺炎：,14-21,天，个别须更长,嗜肺军团菌肺炎：,21-28,天,应根据个体差异定疗程,中华医学会儿科分学会呼吸组,.,中华儿科杂志,;2007,；,45(2):83-90,谢谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,