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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,偏瘫的物理治疗思路与方法,四川大学华西医院康复医学中心,高 强,1,一、概述,偏瘫：是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。,康复：综合协调地运用各种措施，改善和减轻伤病残者的生理、心理和社会功能障碍，使其回归家庭、回归社会。,2,脑损伤相关的形态学介绍,大脑外侧面,3,大脑内侧面,4,5,大脑横切面,6,功能预后的判断,脑损伤的性质、部位、范围、程度的关系？,循证预后,7,脑梗死,脑出血,脑外伤,8,循证预后（,6,个月）,行走能力：,卒中后尽可能早的获得患者坐位平衡和下肢运动功能，最好是在卒中后第二天评定（,1,级证据）,上肢功能：,具有手指伸展的能力和肩外展功能，最好是在卒中后第二天评定（,1,级证据）,基本,ADL,能力：,卒中后第一周（最好第五天评定）的,Barthel,指数（,1,级证据）,Royal Dutch Society for Physical Therapy,（,KNGF Clinical Practice Guideline,for Physical Therapy in patients with stroke,，,2014,）,9,二、偏瘫的功能障碍,10,上运动神经元损伤综合征,阳性特征,阴性特征,适应特征,反射亢进,（痉挛状态）,无力，丧失,灵巧性,上运动神经元损害,肌肉和结缔组织改变,（改变物理和功能的特性）,改变运动模式,11,障碍学,障碍学是在临床医学对疾病研究的基础上，对障碍本身进行的研究，是康复医学的核心内容,偏瘫患者在三个层次上的障碍,社会性障碍,功能形态障碍,能力障碍,疾病,12,ICF,框架,13,ICF,的分类系统和编码,14,结构与功能,基本功能障碍：运动、感觉功能障碍、失语、失用、失认等,原发合并症：视野缺损、癫痫等,继发合并症：全身（体位性低血压、感染、体力低下等）和局部合并症（关节挛缩、肌肉废用性萎缩、骨质疏松、异位骨化、压疮、静脉血栓、浮肿等）,15,活动障碍,个体水平的功能障碍,转移能力,进食、梳洗、入厕、洗澡、更衣、步行、上下楼梯,交流障碍,16,参与障碍,失业、失学,娱乐活动能力丧失,在家庭或单位中作用低下,人生价值丧失,不能参与各种社会、社交活动,17,心理障碍,患者对疾病与障碍的认识,患者对疾病与障碍的心理承受水平,与患者的年龄、性格、文化程度、职业、社会地位等密切相关,18,三、偏瘫的物理治疗评定,患者一般情况评定,性别年龄等基本情况,发病时间、现病史、既往史、临床诊断,病前的移动能力等,19,身体结构与功能评定,痉挛评定,感觉功能评定,运动功能评定,关节活动度评定,平衡功能评定,协调功能评定,肌力肌耐力评定,心肺功能评定,20,个体活动评定,转移或移动能力评定,ADL,能力评定,步态分析,21,社会参与评定,工作或学习情况,休闲娱乐情况,社会交往情况,22,个人因素与环境因素评定,个人因素：有利因素和不利因素评定,环境因素：有利因素和不利因素评定,患者意愿评估与交流,23,评定的总结,主要问题,治疗目标,治疗方案,24,四、康复原则,康复应尽早进行,预防第一,康复评定贯穿治疗的全过程,病人理解并积极投入,运动、言语、心理、职业、社会康复,康复应与临床治疗并进,25,五、偏瘫的物理治疗技术,神经促进技术,运动再学习技术,基于实用功能的训练,强制性运动疗法,减重步行训练,机器人训练技术,生物反馈技术,电刺激、磁刺激,冷疗、热疗,26,神经促进技术,神经促进技术：,又称为神经发育疗法,(neurodevelopment therapy,，,NDT),或神经生理学疗法,(neurophysiologic therapy,，,NPT),改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术,依据神经正常生理及发育过程，即从头到脚、从近端及远端的发育过程，运用促进或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作,27,NDT,的循证,与其他治疗方法相比，神经运动方法或治疗理念（,NDT/Bobath,）对脑卒中患者身体功能和活动水平没有额外的帮助,（,1,级证据，,KNGF,脑卒中物理治疗指南，,2014,）,28,偏瘫患者异常运动模式的形成,患者试图运动,阻碍有效运动：,软组织延展性下降,平衡功能损害,姿势不安全并导致固定模式,特定肌群的肌力下降,代偿性运动对策,反复练习并强化“代偿对策”,掌握并使用,“代偿性运动对策”,29,神经促进技术的主流治疗技术,Bobath,技术,Brunnstrom,技术,PNF,技术,Rood,技术,30,Bobath,技术,31,以,Bobath,概念为主的相关书籍,32,欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：,；,论坛：,通过正常的姿势反射和控制关键点,抑制异常的姿势反射和肌张力,引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应,促进正常运动模式的形成,33,Brunnstrom,技术,34,创立者,瑞典物理治疗师,Signe Brunnstrom,运动控制理论,反射理论、等级控制理论,利用各种运动模式,(,不论正常、异常,),引出肢体的运动反应,抑制异常运动成分,促进正常、功能性运动模式形成,35,周围性瘫痪,（量的变化）,（正常）,1 2 3 4 5 6,中枢性瘫痪,（质的变化）,痉挛,联合反应,共同运动,分离运动出现,偏瘫运动功能恢复过程,36,PNF,技术,PNF,技术是以,Sherrington,的神经生理学为理论，以螺旋对角线运动为方法来抑制异常运动、促进正常运动模式形成的一种技术,本体感觉神经肌肉促进技术,37,PNF,治疗原理,后续效应（,After discharge,）,时间总和（,Temporal summation,）,空间总和（,Spatial summation,）,扩散（,Irradiation,）,连续诱导（,Successive induction,）,交互抑制（,Reciprocal inhibition,）,38,欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：,；,论坛：,治疗模式,39,PNF,基本技术,PNF,特殊技术,40,Rood,技术,多种感觉刺激技术,按照个体的运动发育和控制顺序，利用不同感觉刺激来抑制异常运动、引出有目的的运动反应，促进正常运动模式形成的技术,41,Rood,技术的核心,利用多种感觉、刺激不同种类的神经纤维产生多种不同的促通效果,多种感觉刺激,不同种类的神经纤维,42,Rood,总结的,8,种运动模式,仰卧屈曲模式,转体或滚动模式,俯卧伸展模式,颈肌协同收缩模式,俯卧屈肘模式,手膝位支撑模式,站立,行走,43,运动再学习技术,运动再学习,是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。,44,欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：,；,论坛：,运动再学习原理的循证,通过学习适应性策略能够带来功能如坐、站立、行走以及技巧的提高,（,2,级证据，,KNGF,脑卒中物理治疗指南，,2014,）,变化与重复（重复,-,变化,-,重复）的组合是有效学习过程中的一个重要因素,（,2,级证据，,KNGF,脑卒中物理治疗指南，,2014,）,45,上肢功能,口面部功能,床边坐起,坐位平衡,站起和坐下,站立平衡,行走,平衡,行走,站起和坐下,够物和操作,46,运动再学习的治疗步骤,步骤,1,分析作业,步骤,2,练习丧失成分,步骤,3,练习作业,步骤,4,训练的转移,47,基于实用功能的训练,卧位,床上翻身,床上平移,床边坐起,坐位,坐位取物,床椅转移,从坐到站,48,站立位,站位取物,下蹲起立,单腿负重迈步,前后移动,侧方移动,上下楼梯,步行训练,49,五、偏瘫的物理治疗技术,神经促进技术,运动再学习技术,基于实用功能的训练,强制性运动疗法,减重步行训练,机器人训练技术,生物反馈技术,电刺激、磁刺激,冷疗、热疗,50,其他康复治疗技术,作业治疗技术,假肢矫形器的应用,言语认知治疗,代偿技术,肉毒素注射,传统康复,手术等治疗,51,六、偏瘫的运动功能康复思路及方法,中国特色的偏瘫治疗,循证证据,52,结合中国特色的偏瘫治疗思路与方法,基于神经促进技术的治疗手段,基于恢复正常功能的治疗手段,基于实用功能的治疗手段,53,结合循证证据治疗的思路与方法,54,考虑,的干预措施（仅,1,级证据以上）,Royal Dutch Society for Physical Therapy (2014),干预措施,坐位平衡训练,站起和坐下训练,平衡训练,减重平板训练,机器人辅助步态训练,非减重平板训练,地上步态训练,室外步态训练,虚拟现实的移动训练,家人帮助下的运动,患侧腿肌力训练,有 氧 训 练,有,氧氧氧气与肌,力训练结合,水中训练,躯体感觉功能训练,患侧腿,TENS,患侧腿,NMES,患侧腿生物反馈治疗,ICF,结构与功能,分离运动,肌力,被动运动阻力,舒适的步行速度,最大步行速度,步行距离,跌倒,活动,与参与,坐位平衡,站位平衡,站起与坐下,步行能力,基本,ADL,能力,生活质量,：有效； ：没有额外的价值；,：负面作用。,55,欢迎访问四川大学华西医院康复医学科主页：,；,论坛：,谢谢！,56,
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