从平稳与安全选择降压药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,从平稳与安全选择降压药物,脑卒中死亡率与血压,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%,CI),708090100110,120140160180,舒张压,收缩压,脑卒中死亡率,(,绝对危险度和,95%,CI,),危险年龄 （岁）,8089,7079,6069,5059,危险年龄 （岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水平,(mmHg),收缩压水平 (,mmHg),Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,卒中患者需要降压达标,对于伴有脑血管疾病的高血压患者，在降压达标的同时还应兼顾,-,平稳与安全,平稳性与安全性,降压药物需要长期甚至终身服用，因此其平稳性和安全性对于患者来讲至关重要，是体现降压药物品质之高低的两个重要指标。,平稳性可以减少药物的不良反应和心血管病事件，安全性则是选择药物的基本要素。,降压药物能否平稳降压以及是否安全，取决于药物的理化特性和制剂工艺，还必须有循证医学的证据。,评价药物平稳性的指标通常有,药物的谷峰比（,TP,比率）,药物的平滑指数（,SI,）,晨峰控制能力,T/P,比率：,FDA,评价降压药物疗效持久的金指标,FDA,抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的,T/P,比率不应小于,50%-66%,T/P,比率越接近,1,越理想,T/P,比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率,Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988.,Meredith PA, Elliott HL.,J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.,T/P比率计算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9,峰值,谷,/,峰比率,给药,下次给药,安慰剂,血压,谷值,药物,给药后时间,一些常用降压药物的,TP,比值,J,Hypertens,Suppl,. 1994 Jul;12(5):S23-7.,European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.,American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).,硝苯地平控释片,1,氨氯地平,2,非洛地平缓释片,3,贝那普利,3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,40%,56%,56%,109.3%,98.6%,40%,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,FDA,对,T/P,比,的最低要求,Parat et al, J Hypertension 1998, BP (mmHg),h,均值,服药后时间（小时）,平滑指数,(smoothness index, SI),：降压药物治疗后,24,小时每小时血压下降的均值（,H,）与其标准差（,SD,：每小时降压幅度与,H,差值的均值）的比值。,平滑指数（,SI,）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标,SI,越高,药物,24,小时降压效果越平稳,一些常用降压药物的,SI,硝苯地平控释片,1,缬沙坦,2,氨氯地平,3,非洛地平,4,3.74,3.77,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,Chin J,Clin,Pharmacol,Ther,2001;6(2).,Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J,ul, 14 (13).,Chinese Journal of,Meddicinal,Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40).,Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322,.,Marler et al. Stroke 1989;20:473476,.,血压晨峰,:,与卒中,心梗事件显著相关,血压晨峰,6:00,0:00,12:00,18:00,时间,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,脑血管事件,/2,小时,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心梗发生例,/,小时,卒中事件,(n=1,167),心梗事件,(n=2,999),i-TECHO,试验：硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平,硝苯地平控释片组,氨氯地平组,*,P,0.05 Vs.,氨氯地平,*,*,血压（,mmHg,）,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收缩压,舒张压,Munekazu Ryuzaki, Hidetomo Nakamoto, Eiichi Nishida,et al. J Hypertens 25:23522358.,各种剂型对平稳性和安全性的影响,长半衰期的药物,有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多。,缓释制剂,采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压。不良反应较普通制剂略少。,控释制剂,能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应。,不同制剂多次给药的药,-,时曲线示意图,时间（小时）,24,72,48,血药浓度,0,控释制剂,长半衰期药物,缓释制剂,给药,给药,给药,中毒浓度,最低有效浓度,降压药物的安全性,在六大类降压药中哪类药物的安全性最佳？,药物联合是否可以降低不良反应？,同类药物的安全性是否有差异？,CCB,的耐受性最好,2007,年,ESC,指南,CCB,无强制禁忌症,2007,欧洲指南：,CCB,推荐适应症,钙拮抗剂（二氢吡啶类）,LVH,颈动脉,/,冠状动脉粥样硬化,卒中,心绞痛,外周血管疾病,单纯收缩期高血压（老年人）,代谢综合征,妊娠高血压,黑人高血压,注：黄色字体为与,2003,年,ESC/ESH,指南相比较，新指南增加的推荐适应症,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer,et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,ACTION,试验：证实了,CCB,的安全性，推翻了对,CCB,的质疑,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.,危险人数,硝苯地平控释片组,对照组,拜新同治疗冠心病的,安全性,和有效性得以证实,硝苯地平控释片的安全性与安慰剂相当,INSIGHT,试验：与,CCB,相比，利尿剂显著增加代谢相关不良反应,Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672,ASCOT-BPLA,：不良反应,CCB,明显低于,阻断剂,Lancet,2005; 366: 895906,JIKEI-Heart,：,ARB,与其它药物的安全性相当吗？,Lancet,2007; 369: 143139,对照组：非,ARB,降压药物,ACEI与ARB的不良反应,结果,雷米普利,(%),替米沙坦,(%),联合用药,(%),P,值,替米沙坦,vs,雷米普利,P,值,联合用药,vs,雷米普利,低血压,1.7,2.7,4.8,0.001,0.001,晕厥,0.2,0.2,0.3,0.49,0.03,咳嗽,4.2,1.1,4.6,0.001,0.19,腹泻,0.1,0.2,0.5,0.20,0.001,血管性水肿,0.3,0.1,0.2,0.01,0.30,肾损伤,0.7,0.8,1.1,0.46,0.001,ACEI,组咳嗽、血管性水肿出现更多,ARB,组低血压出现更多,联合用药组：低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多,Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.,FEVER,研究：,CCB+,利尿剂,vs,安慰剂,+,利尿剂，不良反应率基本相当,除面部潮红与踝部水中外，,CCB,组其它不良反应与安慰剂组无统计学差异。,注：非洛地平组（非洛地平,+,小剂量利尿剂）；,安慰剂组（安慰剂,+,小剂量利尿剂）,Journal of Hypertension 2005, Vol 23 No 12,NICE-combi,研究：,CCB+ARB vs ARB,加量，不良反应显著减少,Journal of Hypertension 2005, Vol 23 No 2,NORDIL,研究：,CCB,与利尿剂,+,阻断剂的不良反应率相当,*,p0001. p=0006.,The Lancet.,Vol 356 . July 29, 2000,不同,CCB,之间的安全性也是有差别的,硝苯地平控释片,非洛地平,6.6%,13.6%,0.9%,5.5%,0%,4%,8%,12%,16%,水肿,头痛,心悸,/,心动过速,6.6%,13.6%,Roberta Romito, Maria Ida Pansini, Francesco Perticone, et al. J Clin Hypertens. 2003;5:249253.,LEAD,研究,硝苯地平控释片水肿发生率低于氨氯地平,5,15,20,25,30,0,拜新同,组,（,60mg,）,氨氯地平组（,10mg,）,水肿发生率（）,N,1 390,15,24,Messerli FH, Oparil S. Feng Z. Am j Cardiol 2000 Dec 1; 86(11): 1182-1187,总 结,卒中患者在降压达标的同时应兼顾安全性与平稳性,平稳的降压药物应具有高的,TP,比值、,SI,、和较好的晨峰血压控制能力,CCB,的安全性在各类降压药物中最优，亦可做为联合用药的基础,谢 谢！,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,