腹腔镜的外科应用进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜的外科应用进展,后辈达人,影响外科发展的重大事件,消毒概念,麻醉,抗生素的应用,重症监护,微创外科,器官移植,让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果,外科医生永恒的追求,微创的概念及演变,微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤,演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代,“,A good surgeon must have an eagles eye, a,lionsheart,and a ladys hand”,Halsted,：,gentle surgery (,轻柔外科）,Wichham,：,minimally invasive surgery,（微创外科）,Mouret,：,laparoscopic,cholecystectomy,William Stewart,Halsted,微创的条件,微创观念：外科观念的更新,微创技术：外科操作及器械的发展,操作技术的微创化,操作器械的微创化,腹腔镜手术是微创外科的代表,微创外科不仅仅指腹腔镜下手术,微创观念应贯穿任何外科手术操作,腹腔镜在普外科领域的应用现状,已被广泛接受的手术：,胆道系统手术,胃肠外科疾病手术,脾脏手术,部分肝脏手术,腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术,尚未被广泛接受的手术：,腹部闭合伤和急腹症手术,进展期肝癌、胰腺癌等手术,图片,腹腔镜的发展史,1901,年,Ott,首次用窥阴器观察腹腔,1901,年,Kelling,完成气腹下膀胱镜检查,1910,年,Jacobaeus,首次使用“,laparoscopy”,1918,年,Goetze,报道使用气腹针,1924,年,Zollikofer,推荐使用,CO,2,建立气腹,1938,年,Veress,发明带弹簧穿刺针,1960,年,Karl,Storz,发明冷光源,1963,年,Semm,设计了气腹机,1966,年制造出第一套,Hopkins,内镜,1986,年,Muhe,报道首例腹腔镜胆囊切除术,1987,年,Mouret,首次展示腹腔镜胆囊切除术录像,1991,年,1,月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术,1991,年,2,月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术,1992,年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术,腹腔镜的发展史,腹腔镜手术的仪器设备及器械,视频设备,气腹机,冲洗吸引装置,高频电刀电凝器等,视频设备,摄像机,腹腔镜,源于,Hopkins1952,年发明的杆状透镜,常用的是,5mm,和,10mm,两种,冷光源机,光源和光缆之间置有隔热玻璃,氙气灯泡,监视器,录像机,气腹机,目的 建立和维持良好的视野,区和操作空间,种类,电动式,气动式气腹机,气腹的建立,直接穿刺法、开放法和闭合法,开放法,(,Hasson,法,),最安全，适合腹内粘连者,闭合法应用最广泛，使用,Veress,针穿刺安全性相当高,Veress,Needle,冲洗吸引装置,用途,:,确保手术野解剖清晰,冲洗吸引装置： 组合型和单独型,冲洗吸引装置,电刀电凝器,电刀电凝器 单极和双极两种,单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大,双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点,腹腔镜手术的其它常用器械,穿刺套件,抓持钳和分离剪,腹腔镜拉钩,施夹钳和止血夹,其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等,腹腔镜技术并发症,腹壁并发症,切口出血和腹壁血肿,戳孔疝和感染,腹壁坏死性筋膜炎,其它 ：,肿瘤种植,传染病播散,术后肠梗阻,腹腔内感染,腹壁并发症,切口出血和腹壁血肿,戳孔疝和感染,腹壁坏死性筋膜炎,其它 ：,肿瘤种植,传染病播散,术后肠梗阻,腹腔内感染,腹腔镜的外科应用,腹腔镜胆道外科的应用,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆总管探查术,腹腔镜胆囊切除术（,Laparascopic,Cholecystectomy,，,LC,）,Mouret,1987,年报道成功实施,LC,术,已成为胆囊切除术的首选方法,我国于,1991,年,2,月开展此项技术以来，已有近,40,万人接受了该项手术,死亡率低于,0.2%,，总并发症发生率低于,2%,胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术,LC,的适应证,有症状的胆囊结石,有症状的非结石性慢性胆囊炎,有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变,急性胆囊炎,部分无症状胆囊结石,LC,的禁忌证,伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等,伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎,胆囊癌或可疑胆囊癌,合并肝内外胆管结石,合并胆肠内瘘,LC,的禁忌证,重度萎缩性胆囊炎,严重肝硬化伴门静脉高压症,全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良,伴有出血性疾病、凝血功能障碍,其它：,中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝,LC,的并发症,胆道损伤,出血,邻近脏器损伤,切口感染,其它：腹腔脓肿、残留结石等,胆道并发症,胆瘘,胆管狭窄,胆管损伤,胆道残余结石,出 血,胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂,胆囊床出血,周围粘连组织或网膜血管出血,腹壁戳孔出血,穿刺直接损伤血管,脏器损伤,常见的受损脏器,肝脏、十二指肠球部、横结肠等,感 染,切口感染和腹腔内感染,原因,胆囊炎症明显,术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏,取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口,胆瘘等,其它并发症,切口疝,胆总管内钛夹游走,结石遗漏腹腔内,胆道出血,假性动脉瘤,肠梗阻等,中转开放手术,胆囊三角区无法辨认解剖关系,胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难,胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹,术中出血难于控制，或影响三角区的解剖,术中发现胆管或邻近脏器损伤,术中发现可疑胆囊恶变,腹腔镜胆总管探查术的应用,1991,年,Phillip,成功完成了首例腹腔镜胆总管切开取石术,腹腔镜胆总管探查术方法,腹腔镜胆总管切开取石,T,管引流,（,LCTD,）,经胆囊管胆总管探查,（,LCDE,）,适应证,具有腹腔镜胆囊切除术的指征,胆囊结石继发胆总管结石,原发性胆总管结石仅需作胆总管切开取石引流者,不合并胆管狭窄的继发性胆总管结石,经选择的无明显胆道感染的胆道蛔虫症,腹腔镜胆总管探查术的并发症,胆瘘,出血,胆管狭窄,胆管残余结石,感染,内脏损伤,腹腔镜肝脏外科的应用,最初用于诊断性检查和,肝活检,1991,年,Reich,首先报告腹腔镜肝部分切除术,已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外叶切除、左半肝切除、扩大左半肝切除和右半肝切除等,我国于,1992,年开展肝囊肿开窗术，,1993,年开展肝切除术,腹腔镜肝脏外科的适应证,肝脏良性肿瘤（肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿等）,局限于肝脏的恶性肿瘤,肝脏恶性肿瘤的姑息治疗（肝动脉结扎、肿瘤内无水酒精注射、肝动脉或门静脉内置泵等）,腹腔镜肝脏外科的并发症,出血,(,术中静脉破裂、断面出血,),气体栓塞,(,高压气体进入破裂肝静脉,),胆瘘等,手助下肝契形切除,腹腔镜脾脏外科的应用,自,1992,年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗术、脾外伤诊治等,适应证,需行脾切除治疗的血液病,（,ITP,、,TTP,、,遗传性球形红细胞增多症等）,脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等）,脾外伤,门脉高压症伴脾脏轻、中度增大,禁忌证,脾脏恶性肿瘤,脾脓肿等感染性疾病,门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症,脾动脉瘤,左上腹手术史,难以纠正的凝血功能障碍等,并发症,难以控制的出血：脾脏损伤出血、脾蒂破裂出血、胃短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血等,内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂,左胸积液,膈下积液或感染等,脾动脉结扎,腹腔镜胰腺外科的应用,最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期,急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部切除、胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二指肠切除术等,腹腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等，后期可行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等,Gagner,于,1992,年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术,腹腔镜胃肠外科的应用,腹腔镜胃手术,腹腔镜治疗病态肥胖症,腹腔镜治疗反流性食管炎,腹腔镜胃大部切除术,腹腔镜迷走神经切断术,腹腔镜溃疡穿孔修补术,腹腔镜治疗病态肥胖症,腹腔镜,Nissen,胃底折叠术,1991,年,Dallemagne,首先成功应用腹腔镜技术完成,Nissen,胃底折叠术治疗返流性食管炎,主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞咽困难等,腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达,84%100%,，死亡率不到,1%,腹腔镜胃大部切除术,1992,年新加坡医生,Peter,Goh,首先成功实施,适应证,胃十二指肠溃疡,早期胃癌,胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）,禁忌证,溃疡合并大出血,进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫,上腹部手术致广泛粘连,其他腹腔镜禁忌证,腹腔镜胃大部,切除术步骤（一）,腹腔镜胃大部切除术步骤（二）,腹腔镜胃大部切除术步骤（三）,优点,诊断迅速确定,操作简单安全,效果确切,腹腔冲洗全面彻底,腹腔镜溃疡穿孔修补术,腹腔镜肠手术,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜肠造瘘术,腹腔镜小肠切除术,腹腔镜结、直肠切除术,腹腔镜肠粘连松解术,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜结直肠手术,1990,年,Franclin,完成首例腹腔镜结肠手术,几乎涉及各种结、直肠良性疾病,治疗结、直肠恶性,肿瘤仍存在争议,腹腔镜下超声的应用,非气腹腹腔镜术,非气腹腹腔镜,优点,消除气腹并发症、扩大腹腔镜适应症,冲洗吸引方便、确保术野清晰,费用减低，便于普及,非气腹腹腔镜适应症,不能耐受气腹患者的腹腔镜手术,手术难度大、缝合打结多,本需在腹壁造口或取标本扩大切口,手助腹腔镜手术,手助式腹腔镜（,HALS,）,恢复了术者的触觉,减少了器械更换频率,减少了套管数量,增加了手术安全性,避免肿瘤细胞切口种植,便于取出标本,特 点,装置,粘贴型,充气型,瓣膜型,手助式腹腔镜的适应证,需一腹壁切口取出标本的腹腔镜手术,手术时间长，中转开腹几率较高的手术,过于复杂和困难的手术,作为中转手术的替代,机器人腹腔镜手术,优点,:,图像稳定,可长时间进行精细操作,优点,:,节省人力,术者舒适,不易疲劳,可远程遥控操作手术,Thanks !,