咳嗽、咳痰、咯血

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咳嗽、咳痰、咯血,咳 嗽,咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到：,（,1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；,（2）有助于分泌物排出体外。,刺激性因素,：外来异物吸入，刺激性气体，支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。,*吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽,。,咳嗽主要功能和机理,：,咳嗽机理,：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。,咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。,咳嗽主要功能和机理,：,咳嗽的分类和原因,咳嗽分为,急性或慢性,，咳嗽超过,3,周为慢性咳嗽。,急性咳嗽,：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。,慢性咳嗽,：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。,急性咳嗽,：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染,。,急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病，,肺炎（尤其是老年人），,充血性心衰，肺栓塞或吸入异物。,咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到,肺栓塞,的可能性,。,常见原因 (一),常见原因(二),慢性咳嗽,：持续咳嗽超过三周以上,。,病因,：鼻后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支扩”。,鼻后滴涕综合征（PND）：,病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。,哮喘,：气道的慢性炎性过程。 除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。,肺功能,：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。 咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重,。,常见原因 (三),胃食道返流,：,第三个常见原因。,GOR 与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道 pH 监测数值超过正常范围。,慢性支气管炎,：,定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年 3 个月，连续 2 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断,慢性支气管炎,：需除外 PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核及肺癌等。,常见原因 (四),支气管扩张,：咳嗽伴大量的脓性痰，每 24 小时超过 30 ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。,胸部 HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。,血管紧张素转化酶抑制剂,（ACE）,诱发的咳嗽：ACE 抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。,咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。,常见原因(五),支气管肺癌,：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。,吸烟者常有慢性支气管炎,，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。,查体,：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。,胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。,痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。,胸膜疾病：,各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。,心血管疾病：,左心功能不全伴肺淤血、肺水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。,中枢神经因素：,从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。,常见原因(六),（1）详细询问病史，包括咳嗽的特征；,（2）完整的体格检查；,（3）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。,咳嗽诊断步骤,咳嗽病因诊断的第一步,注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间；,干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；,有无咯血；,咳嗽减轻或加重的因素；,何种治疗可减轻咳嗽,。,病 史,咳嗽的性质,：,干咳,：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。,湿性咳嗽,：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。,问诊要点(一),咳嗽出现的时间与规律：,发作性咳嗽,：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；,周期性咳嗽,：慢性支气管炎，支气管扩张；,长期慢性咳嗽,：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；,夜间咳嗽加剧,：慢性左心功能不全，肺结核病。,问诊要点(二),问诊要点(三),咳嗽时音调,：,咳嗽声音呈金属调,：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；,声音嘶哑,：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；,无声或声音低微,：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；,呛咳,：多见于异物、液体吸入气道；,阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声,：百日咳。,问诊要点(四),咳嗽伴随症状,：,发热,：呼吸道或肺部炎症；,流清涕、打喷嚏和鼻塞等,：,鼻后滴涕综合征( PND ),；,呕吐,：百日咳等；,多痰,：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；,胸痛,：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；,体位变换时咳嗽,：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；,伴呼吸困难,：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；,喘鸣,：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；,咯痰或咯血,：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；,烧心、返酸,：胃食道返流。,咳嗽的程度,：,轻咳,：提示呼吸道和肺部病变轻；,剧烈性咳嗽,：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；,长期剧烈持久的干咳,：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状,。,问诊要点(五),咳嗽的合并症,：,剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛； 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。,咳嗽时服药史,：,追问服用 ACE 抑制剂的病史。,查 体,耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变，音哑；,胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；,有无杵状指；,心血管系统：包括心率、心律和杂音。,注意痰的颜色和特征,，,胸相：咳嗽3周以上者应摄胸像,鼻后滴涕综合征,：副鼻窦相及过敏源检查,肺功能,：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；,胃食道返流,：应作食道钡餐造影；或 24 小时的食道,pH,监测。,胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。,实验室检查,慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症,急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管,胸主动脉瘤压迫支气管,支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系,支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞,左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。,支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变,。,支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎,。,支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。,右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。,严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔,。,急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。,咳 痰,咯痰(expectoration): 借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。,* 正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。,咯痰原因,：,(1) 咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因(微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。,(2) 呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。,(3) 肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。,咳痰常见的病因,：,咽、喉、气管急慢性炎症；,支气管炎，慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿；,肺部炎症及肿瘤，病原微生物、化学物质、物理因素或过敏等刺激气道所致；,心血管疾病。,咳痰常见原因,痰液性质(一),痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为混合痰。痰的色泽和气味,：,(1),大量白色无粘液痰,：“慢支”，支气管哮喘；,(2),咯出支气管树样的粘液栓,：哮喘、变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)；,(3),黄色、绿色或棕褐色脓性痰,：化脓性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。,(4),脓血性痰,：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺囊肿合并感染等,；,痰液性质(二),(5),粉红色泡沫痰,为急性左心衰所致肺水肿；,(6),单纯血性痰,可见于气管支气管炎症、肺炎、支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等；,(7),铁锈色痰,多见于肺炎链球菌肺炎；,(8),果酱样痰,常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；,(9),痰中带有固体组织,可能是支气管肺癌组织坏死破溃排出；,咳痰性质(三),(10),咯出钙化组织,提示有钙化的淋巴结破溃穿透支气管壁而咯出；,(11),黑色或灰色痰液,：大量吸烟，煤尘肺、矽肺；,(12),砖红色胶冻样痰,为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌肺炎),(13),具有粪臭味痰,提示肺部有大肠杆菌感染, 恶臭痰见于肺部厌氧菌感染；,(14),支气管扩张和肺脓肿,：痰液分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资,。,咯 血,咯血,：咳嗽、咳痰、咽痒感, 血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。,呕血,：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。,* 与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。,咯血与呕血鉴别,咯血与呕血的鉴别,咯血,呕血,病因,肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等,消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽,上腹部不适、恶心、呕吐,出血方式,咯出,呕出、可为喷射状,血色,鲜红,棕黑、暗红或鲜红,血中混合物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，一般没有,有，可为柏油样便,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,病因,呼吸系统疾病,支气管疾病：支扩、肺癌,炎症、肿瘤损伤支气管粘膜,病灶处毛细血管通透性增加,粘膜下血管破裂,肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿,毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝,小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血,空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,病因,心血管疾病,二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死,肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血,支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血,急性肺水肿或急性左心衰竭时，,咳浆液性粉红色泡沫样血痰,病因,全身性疾病,血液病,白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血,急性传染病,流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病,风湿性疾病,系统性红斑狼疮,其他,气管或支气管子宫内膜异位症,临床特点,1,年龄,： 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。,2,咯血量,：每日咯血量,小量：,100m1，,中量：,100一500m1，,大量：,500m1以上(或一次300一500m1),大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。,3、咯血的临床症状,喉痒，病人恐怖不安,突然胸闷挣扎坐起,呼吸困难加剧，面色青紫，继而发生窒息、昏迷。,4,咯血的颜色和性状,:,* 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；,* 铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；,* 砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellar pneumonia)。,* 二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；,* 左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰,* 肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。,既往史,：诱因、心肺疾患、血液病，结核病接触、生活习惯及居住地。,肺吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等有地区性。,生食石蟹史应注意肺吸虫。,肺结核家族史或肺结核患者接触史。,青壮年咯血,：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。,中年咯血丝痰或少量咯血：“慢支”，支气管肺癌。,进行性消瘦者,：活动性肺结核与支气管癌，而支扩、肺囊肿与肺吸虫病者虽反复咯血而全身可。,咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。,咯血问诊,咯血伴随症状,伴发热,：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。,伴胸痛,：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。,伴脓血痰,：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。,伴呛咳,：支气管肺癌等。,伴皮肤粘膜出血,：血液病、流行性出血热等。,伴黄疸,：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。,伴杵状指趾,：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。,常见疾病的咯血特征(一),支气管扩张症,：,既往,：肺炎病史，特别是麻疹、白日咳、流感等继发的支气管肺炎。,经常有慢性咳嗽、咳脓痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染阶段。,有大量脓痰，每天达数百毫升。起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧，咳痰增多。痰液可分层,。,常见疾病的咯血特征(二),肺结核咯血,：,症状：咯血，咯血量可多可少，少者为痰中带血，多者大咯血，颜色鲜红。,浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。,咯血时发热，有结核中毒症状。,痰结核菌检查有助于确诊。,肺癌,：,胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。,胸相、CT， 痰细胞学找到瘤细胞可确诊。,肺泡出血综合征,：,特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：,肺含铁血黄素沉积症,迅速进展型肾小球肾炎,风湿性病：混合结缔组织病、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征,血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；,肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等,药物中毒性肺泡出血：D青霉胺、华法令过量；,风性病二尖瓣狭窄。,常见咯血疾病的特征(三),咯血的急救,少量咯血：保持绝对安静，不需特殊治治疗，卧床休息。口服止咳药，注意观察病情及生命体征变化。,中等量咯血：细心观察、安慰患者，让病人向患侧卧位，床脚抬高。心血管病患者引起咯血者取半坐位，保持呼吸道通畅，使积血易于咳出。,大咯血：同中等量咯血，及时送医院急救。,咯血的急救,剧咳：口服镇咳药。嘱病人要轻咳，不要咽血，咳轻拍背部助咳。,镇静：适量应用镇静剂。,止血：应用止血药物。,复苏：病人出现窒息时立即复苏。病人取头低脚高位。清除口眼鼻内积血，并将舌拉出，必要时立即进行胸外心脏按压，并立即送医院急救或拨打急救电话。,体位：患侧卧位，牺牲一侧肺，保全健侧肺的功能。,饮食：流质饮食为主，但大量咯血应绝对禁食。饮用微热的白糖水，有止咳及安抚病人情绪的作用。,完,谢谢大家！,结 语,