风湿性疾病诊疗原则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风湿性疾病的 分类和诊疗原则,1,风湿性疾病 (Rheumatic diseases),是泛指影响骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病，不管其发病原因是感染性的、免疫性的、代谢性的、退化性的等等。近年来随着人们对疾病认识的深化和发展，风湿性疾病的分类日见完善,2,流行病学调查（以16岁以上人群为例）,类风湿关节炎为0.32%0.36%,强直性脊柱炎约为0.25%,系统性红斑狼疮约为0.07%,原发性干燥综合征约为03%,骨性关节炎在50岁以上者可达50%,痛风性关节炎也日益增多,3,美国风湿病学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类(1993),(Arth，Rheum 26 ：1029-1032，1993),4,I弥漫性结缔组织病,A类风湿关节炎,1IgM类风湿因子阳性,2，IgM类风湿因子阴性,5,I弥漫性结缔组织病,B幼年关节炎 1系统起病型 2多关节起病型 3少关节起病型,6,I弥漫性结缔组织病,C红斑狼疮,1. 盘状红斑狼疮,2. 系统性红斑狼疮,3. 药物相关红斑狼疮,7,I弥漫性结缔组织病,D硬皮病,1. 局限型 a硬斑症 b线状,2. 系统性硬化症,a弥漫性硬皮病,bCREST综合征,(即钙化、雷诺氏征、食管功能失调、,硬指、毛细血管扩张),3. 化学品(或药物)引起,8,I弥漫性结缔组织病,E弥漫性筋膜炎，有或无嗜酸细胞血症,9,I弥漫性结缔组织病,F多肌炎,1多发性肌炎,2皮肌炎,3与癌相关的多肌炎或皮肌炎,4儿童多肌炎或皮肌炎与血管病关联,10,I弥漫性结缔组织病,G：坏死性血管炎和其他血管病,1结节性多动脉炎,a.与乙型肝炎病毒关联,b.与乙型肝炎病毒无关联,11,2. 过敏性肉芽肿病,（即Churg Sqtrauss）,3. 超敏性血管炎,a. 血清病,b. 亨诺一许兰,(Henoch-Scholein),紫癜,c. 混合性冷球蛋白血症,d. 癌相关,e. 低补体血症,12,4肉芽肿性血管炎,a. 韦格纳肉芽肿病,b. 巨细胞动脉炎（或颞动脉炎）,伴有或无风湿性多肌痛,c. 大动脉炎或 Takayasu (高安) 动脉,炎,13,5川崎 (Kawasaki)病,(即粘膜皮肤淋巴结综合征) 包括幼儿多动脉炎,6贝赫切特综合征 (白塞综合征),14,I弥漫性结缔组织病,H，干燥综合征,1原发性,2继发性 与其他结缔组织病并存,15,I弥漫性结缔组织病,I重叠综合征,1混合性结缔组织病,2其他,16,J其他,1风湿性多肌病 (见巨细胞动脉炎),2复发性结节性非化脓性脂膜炎,(Weber-Christian病),3复发性多软骨炎,4淋巴瘤样肉芽肿,5结节红斑,I弥漫性结缔组织病,17,.与脊柱炎相关的关节炎,强直性脊柱炎,赖特,(Reiter),综合征,银屑病关节炎,炎性肠病性关节炎,18,骨性关节炎(即骨关节病，退化性关节病),A. 原发性,1. 周围性,2. 脊柱性,B. 继发性,1. 先天性,2. 代谢性,3. 外伤,19,. 感染所致风湿性综合征,A. 直接性 细菌, 病毒等,反应性 如风湿热,痢疾后,病毒性感染后,20,V伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病,A结晶体引起疾病,痛风,假性痛风,骨软化症,B其他生物化学异常,淀粉样变性,血友病,先天代谢异常 如Marfan综合征等,21,风湿性疾病的临床特点,22,1 病因,病因不明, 普遍认为感染可能是重要的发病因素, 如风湿热与溶血性链球菌，赖特综合征与肠道、泌尿道感染菌间的联系等，都是明显的例子,23,(1) 直接引起化脓性关节炎，支原体关节病,(2) 免疫反应乙肝病毒所致结节性多动脉炎,(3) 特异免疫反应与自身抗原交叉风湿热及其它反应性关节炎,(4) 感染后器官特异性免疫反应与自身抗原交叉类风湿关节炎、强直性脊柱炎,24,外毒素,CD,4,+,T细胞,大量细胞因子,MHC上的,等 位基因,T、B细胞活化,免疫反应,25,2. 遗传因素,很多风湿性疾病特别是结缔组织病都发生于一定的遣传背景人群中，遗传与患者的易感性与疾病表达密切相关,26,结缔组织病与HLA的关连,疾病 HLA抗原关连,类风湿关节炎 DR,4,、,DR,1,系统性红斑狼疮 DR,2,、 DR,3,、C,4,SS-ASS-B自身抗体 DR,3,、DQW2,DR,2,、DQw,6,Sm自身抗体 DQw6,nRNP自身抗体 DQw5 、 DQw8,磷脂自身抗体 DQw7,ds-DNA自身抗体 DR,2,、DQw,6,原发性干燥综合征 DR,3,、DRw,52,SS-ASS-B自身抗体 DR,3,、DQW2,HIV相关干燥综合征 DR,5,多发性肌炎 DR3,抗Jo-1及其它相关自身抗体 DR,3,、 DR,5,、DRw,6,、 DRw8,硬皮病 DR1、 DR5,抗着丝点自身抗体 DR、 DR4 、 DRw8,抗Scl-70自身抗体 DR5 、 DQw7,PM-Scl自身抗体 DR3,27,HLA一B,27,在AS的发病中是一个重要因素,28,3 疾病表现的异质性,(Heterogenous),病因不同,遗传素质不同,发病机理过程不全相同,病程、临床表现轻重、类型、治疗反应等,不尽相同,29,30,31,4 多器官多系统重叠表现,重叠综合征、MCTD、UCID、,与其他系统免疫性疾病重叠,32,5. 风湿性病与其他疾病的联系,(1)风湿病与内分泌病的联系 如 肢端肥大症、甲亢、甲减、糖尿病,(2)风湿病与血液病的联系 如 血友病、血红蛋白病、血色病 白血病、多发性骨髓瘤、原发淀粉样变性,(3)风湿病与肿瘤的联系 直接侵犯，风湿性病样表现,33,诊断,风湿病的诊断主要依靠临床医生对风湿性疾病基本知识的掌握，能从基本的病史 和体检及实验检查中引发正确的思维，分析和鉴别,34,(一) 在众多的风湿性疾病 分类标准中进行分析和动态观察,美国风湿病学会 （1987年) 分类标准：,1、,晨僵至少持续1小时（每天），病程至少6W；,2、,有3个或3个以上关节肿胀，至少6W；,3、,腕、掌指、近指关节肿至少6W；,4、,对称性关节肿至少6W；,5、,皮下结节；,6、,手X线改变（至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄）；,7、,RF（+）（滴度1：20）,有上述7项中4项者即可诊断为RA,35,1、颧部红斑 2、盘状红斑,3、光敏感 4、口腔溃疡,5、关节炎 6、浆膜炎,7、肾脏病变 8、神经系统异常,9、血液学异常 10、免疫学异常,11、抗核抗体,凡符合上述表现四项或四项以上时即可诊断,SLE 美国凤湿病学会分类标准,l982,36,37,38,(二) 关节痛(炎)占很大比重,CTD中关节痛(炎)的鉴别诊断十分重要 年龄、性别、起病、程度、部位、对称性、伴随症状、治疗反应等,39,(三) 自身抗体的分类及诊断意义,I 抗核抗体谱,(ANAs),针对细胞核的不同成分DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白 磷酯及各种蛋白酶,40,免疫荧光法,以鼠肝细胞核或人喉癌细胞（Hep-2细胞）作抗原时该抗体（1抗）可与之结合，再加入荧光标记抗人IgG（2抗）后可产生黄绿色荧光,41,42,ANAs 的分类,抗DNA抗体,抗组蛋白抗体,抗非组蛋白抗体,抗ENA,43,ENA多肽 7项是目前临床最多应用于风湿病检查的项目,44,2.,类风湿因子（rheumatoid factor,RF）,RF是,变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液内,可分为IgM型、IgG型、IgA型等，用胶乳凝集法测出的主要是IgM型，用ELISA法可检出其它型,45,临床意义：,类风湿关节炎（阳性率70%）,其它自身免疫性疾病（SLE、干燥综合症等）可阳性 慢性活动性肝炎、某些感染性疾病（传染性单核细胞增多症、结核病、感染性心内膜炎等）也可出现阳性,46,3抗磷脂抗体(APL),狼疮抗凝物(LAC),抗心磷脂抗(ACL),SLE3040%阳性，,有网状青斑可达80阳性,47,4. 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),韦格纳肉芽肿 、显微镜下多动脉炎、变应性嗜酸性肉芽肿血管炎（Churg-Strauss ),48,(四)关节炎的辅助检查,49,50,影像学检查,关节X线片CT、MRI,51,本项检查对,RA,的诊断、 关节病变的分期、监测病情的演变都很重要，以手指及腕关节的摄片最具价值。X线片可见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质改变,（ I 期 ）关节间隙因软骨的破坏变得狭窄,（ 期）关节出现穿凿样骨破坏改变,（ 期）晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直融合,52,3 关节镜与滑膜活检,53,(五) 关节炎的鉴别诊断方法,54,1 急性单关节炎,急性单关节炎指非常迅速(几秒或几分钟)发作的，或急性发作的(几小时至一周内)单个关节疼痛、肿胀和(或)功能障碍， 常见的疾病有以下数种创伤性、感染性、痛风、炎性关节炎(赖特综合征和其它反应性关节炎)，骨关节炎,55,2慢性单关节炎,呈缓慢发病，病程持续1个月或更长，主要包括结核性关节炎、强直性脊炎、银屑病关节炎、色素性绒毛结节性滑膜炎、骨关节炎,56,3急性或慢性多关节炎,指受累关节超过四个，包括类风湿性关节炎、银屑病关节炎、慢性痛风、成人Still病、SLE、骨关节炎、及其他CTD的关节表现,57,常见的单关节炎和多关节关节炎,单关节炎 多关节炎,感染： 细菌、病毒 淋菌性关节炎,真菌 莱姆病 病毒、莱姆病,炎性：结晶性(痛风，假性痛风等) 同左,类风湿关节炎 同左 其他结缔组织,脊柱关节病 同左,( 银屑病关节炎，Reiter病，,副癌性（Parancoplastic） 肠病性 关节炎),间歇性关节积液(Palindromic) 风湿热,骨关节病：骨关节炎 同左,骨坏死 淀粉样变关节病,肿瘤,游离体,创伤：骨折,关节出血,内部结构失常,其它：肌腱炎,滑囊炎 风湿性多肌痛,58,(六) 病理检查,59,60,风湿病的共同基本病理变化,包括全身的胶原纤维、小血管(动静脉)、各关节 滑膜、软骨、骨、皮肤、肌肉、各内脏等部位的损伤，其变化特点有粘液样变性、纤维素样变性、淀粉样变性、纤维蛋白掺出，各种炎性细胞浸润，组织坏死肉芽肿形成。病变晚期可有纤维化及玻璃样变性,61,三、治疗原则,风湿性疾病和综合症范围广泛、种类众多、且病因不明，因此为综合性治疗，包 括药物、免疫、生物、放射、物理、甚至移植和手术等疗法,62,抗风湿药物为最常用的治疗方法,63,(一) 非甾体类抗炎药物,主要为环氧化酶(COX)抑制剂 COX-l （体质酶） COX-2 （诱导酶）：表达在单核、巨噬、滑膜和软骨等细胞,64,65,(二) 皮质类固醇类药物,常 用 糖 皮 质 激 素 制 剂 的 比 较,药 物,等效剂量,mg,相当抗炎,作用,受体,亲和力,药理半衰期 h,氢化可的松,20,1.0,100,812,泼尼松,5,4.0,5,1236,甲泼尼龙,4,5.0,1190,1236,地塞米松,0.75,25,710,3672,66,67,(三) 改变病情药物,68,69,(四) 免疫抑制剂,细胞毒和细胞抑制性药物最初用做抗癌，随后又用于器官移植，后来广泛用于其它疾病及风湿病主要药物有：甲氨蝶吟、硫唑嘌呤、环磷酰胺等,70,新型免疫抑制剂,环胞菌素A(CYA)、霉酚酸脂（骁悉）、来氟米特（爱若华），其它如大剂量丙种球蛋白(1V1G)、生物制剂(如干扰素)、单克隆抗体等,71,主要促炎及抗炎性细胞因子,促炎性细胞因子 作用 抗炎性细胞因子 作用,白介素(,I,L)1 诱导产生细胞因子,I,L-1受体拮抗物 抑制,I,L-1,肿瘤坏死因子 同上 生长转化因子,*,抑制T细胞、单核细胞,I L-2 活化IL2RT细胞 I L-10 抑制T细胞活化,r干扰素 活化单核细胞,I L-4 促进抗体产生 I L-13,抑制,单核,因,子,(monokine),I L-5 同上,I L-6 急相反应刺激B细胞,I L-8 白细胞转化因子,*,生长转化因子亦有促炎作用,72,安必丁,依坦奈塞,73,谢 谢,74,