内科常见病诊疗思路经验总结

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科常见病诊疗思路经验总结,消化系统4种病,胃食管反流病,消化性溃疡,炎症性肠病,肝硬化,夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常,考虑,反流性食管炎,反流性食管炎图片,胃食管反流病,治疗：,1,促使胃肠运动,。,2,抑酸：,H,2,受体阻滞剂和质子泵抑制剂。,消化性溃疡,胃溃疡,十二指肠溃疡,消化性溃疡图片,消化性溃疡,治疗：无酸无溃疡；无幽门螺杆菌无复发。,质子泵抑制剂,40,毫克,/,天,阿莫西林,2,克,/,天,（常规剂量倍量 ）,克拉霉素胶囊天,枸橼酸铋,480,毫克,/,天,甲硝唑天,/,天,(,任选一种）,左氧氟沙星片,消化性溃疡治疗,消化性溃疡治疗,炎症性肠病,溃疡性结肠炎,克罗恩病,炎症性肠病,溃疡性结肠炎和克罗恩病,一种病因尚未明确的，以侵犯,大肠,(,直肠和结肠,),黏膜,与,黏膜下层,为主的炎症性病变；呈,连续性,分布。,一种,慢性肠道透壁性炎症,，累及全消化道，呈,节段性、非连续性,分布。,Therapy of Inflammatory Bowel Disease,生物制剂治疗,10-20%,20-40%,50-70%,免疫抑制剂,基础治疗：,皮质激素,5-ASA,肝硬化,肝硬化,无特效治疗，不能逆转。,延缓失代偿、预防肝癌。,失代偿时：改善肝功能、防治并发症，延缓减少肝移植。,肝硬化图片,三、腹水的治疗,一般治疗为基础,（一）限制钠、水的摄入,每日摄入钠盐,500800mg,（氯化钠,）,每日进水量,1000ml,左右,（二）利尿药,应用原则：循序渐进，先温和、后强烈；先单用、后联合；先小量、,逐渐增量；逐渐停药。,种类,:,螺内酯（安体舒通）：,400mg,呋塞米,(,速尿,):160mg,螺内酯和呋塞米比例为,100mg:40mg,仅有腹水，每日体重减轻,0.5kg ;,伴有外周组织水肿，每日体重减轻,1.0kg,治 疗,（三）放腹水加输注白蛋白,姑息治疗：,1000ml,腹水补,80g,白蛋白液,（四）提高血浆胶体渗透压,（五）腹水浓缩回输,（六）腹腔,-,颈静脉引流（,Le Veen,引流法）,治 疗,（七）经颈静脉肝内门体分流术,（,trans-jugular,intrahepatic portosystemic,shunt,TIPS,）,治 疗,慢性胃炎,腺体完整：慢性浅表性胃炎；腺体减少：慢性萎缩性胃炎；组织活检见浆细胞、淋巴细胞：炎症静止；组织活检见中性粒细胞：炎症活动；慢性萎缩性胃炎常伴贫血；,夜间突然腹痛,第一次腹痛考虑阑尾炎,第二次或多次腹痛考虑胆石症或肾结石,肠结核,回盲部最多；溃疡浅，边不整，底部血管闭塞,肠结核,细菌性痢疾,乙状结肠和直肠为重；溃疡呈地图状，大小不一,细菌性痢疾,肠阿米巴病,盲肠最重，溃疡呈口小底大的烧瓶状，边缘呈潜行性,阿米巴痢疾,肥胖伴肝功能异常：脂肪性肝炎,高热、寒战、肝区疼痛要想到肝脓肿,阿米巴肝脓肿,有乙肝出现肝大想到,原发性肝癌,肝癌病人胸壁长包块：肋骨转移,肝大 CT显示多发性病灶：转移癌,发热右上腹疼痛：胆囊炎,气肿性胆囊炎,中老年昏厥患者,优先考虑心源性（恶性心律失常）,中青年出现恶心呕吐等消化道症状，腹部无压痛,首先考虑重度心肌炎,感染性心内膜炎,急金亚草,；急性感染：金黄色葡萄球菌；亚急性：草绿色链球菌；,感染性心内膜炎,心瓣膜病伴,发热心脏杂音改变,高度怀疑心内膜炎；,AustinFlint,杂音,Graham Steell,杂音）,主闭,奥,；,二狭,格。,右心衰,一怒一肿二大二水高压和发绀,。一怒（颈静脉怒张）一肿（双下肢水肿）二大（肝大右心室大）二水（腹水胸水）肺动脉高压、口唇发绀,右心衰竭心脏大,右心衰竭下肢水肿,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,急性心肌梗死,心电图表现,心梗的并发症,栓塞，破裂；断裂，室瘤，综合症,。,肺栓塞图片,肺栓塞图片,肺栓塞图片,心脏破裂,室壁瘤,室壁瘤,心肌梗死伴心律失常,1.,急,性,心梗,室早、室速,利多；,陈旧,心肌梗死,室早,阻,2.,心梗室颤,非同步,直流电除颤,；,心梗房颤血流动力学改变,同步,。,3.,窦缓度型房室传导阻滞,阿托品,心肌梗死伴心律失常,4.,度型血流动力学障碍,临时起搏器,5.,室上,速：,维拉,帕米,6.,心梗窦速室早,普鲁帕酮,洋地黄类药物的禁忌症,梗阻心肌病 二狭,预激 室速室颤,慎用：急梗 阻滞心肌炎 肾损害,心房颤动,心房颤动,三不等,：节律不等；心音不等；率脉不等,急性左心衰治疗,坐起来吸氧，打三针（吗啡、茶碱和速尿）；,多巴胺的用量（成人,60,公斤）,每小时,2-7,毫克，是兴奋多巴胺受体，扩张肾血管起到利尿作用。,每小时,7-30,毫克，是兴奋,1,受体，引起升心率。,每小时,30-60,毫克，是兴奋,受体，升血压。,2,、,7,、,30,尿心血,。,降压药物分类,抑利倍钙阻,抑：血管紧张素转氨酶抑制剂,利：利尿剂,倍：倍他受体阻滞剂,钙：钙离子阻滞剂,阻：阿尔法受体阻滞剂,扩张型心肌病,大薄弱小；,大：心室腔大；薄：心室腔薄；弱：心室收缩力弱；小,:,二尖瓣口开放小；,主动脉瓣狭窄,晕厥 绞痛 呼吸困难；,法洛氏四联症,奇缺大侠：,骑缺大狭,4.,肺动脉狭窄,3.,右心室肥大,2.,室间隔缺损,1.,主动脉骑跨,气促、头晕、肢体麻木,首先考虑碱中毒,原因：低血钙症,眩晕、呕吐,考虑小脑出血、梗死,反复头痛,头部,MRI,或,CT,显示脑梗塞；一定不要只考虑这种病。还要考虑有其他疾病的可能。如动脉瘤,脑动脉瘤图片,2,脑动脉瘤图片,饮酒后面红心悸反应明显,首先考虑,双硫仑样反应,下颌以下、脐部以上疼痛,一律做,心电图,，排除急性冠脉综合症,突发辗转不安难以忍受伴心率血压变化（增高）背部不适,首先考虑：,主动脉夹层,主动脉夹层,病例,男，,80,岁，高血压病,10,年；因急性胸痛,7,小时急诊入院；入院检查：血压,220/120,毫米汞柱；面色苍白，大汗淋淋，心界不大，心率,110,次,/,分；主动脉瓣听诊区可闻及哈气样杂音；心电图：广泛,ST,段压低；心肌酶,CK-MB20,单位,/,升；该病最可能的诊断是：,不稳定型心绞痛,心包炎,急性心肌梗死,气胸,主动脉夹层,中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显,要想到,血管因素,如肠系膜血管血栓形成,门静脉血栓形成,门脉主干、门左支、右支、脾静脉、肠系膜上静脉及其属支内多发充盈缺损,50,岁以上病人首次以呼吸困难就诊,首先考虑,心源性呼吸困难,！,肺水肿图片,顽固性的咳嗽,一定要问问患者有无在服用：,降压药物,晕厥伴尼加拉瓜,T,波,T,波形态倒置并严重增宽。,考虑：,恶性心律失常伴脑缺血综合征,尼加拉瓜T,呼吸衰竭,型：缺氧而无二氧化碳潴留（,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,降低或正常）。,2.,型：,既有缺氧又有二氧化碳潴留,缺氧伴,CO,2,潴留（,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,50mmHg,）,换,通 低氧,6,高碳,5,突发呼吸困难,首先考虑：,气胸,气胸图片,1,气胸图片,2,咯痰,铁锈色血,痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；,砖红色胶冻样粘痰,见于,克雷白,杆菌肺炎；,粉红色乳样痰,见于葡萄球菌肺炎；,粉红色浆液性泡沫样血痰,则提示左心衰竭肺水肿。（,铁球，砖杆，葡乳，左水泡,）。,呼吸道合胞病毒肺炎,喘憋,；呼吸困难；满肺哮鸣音；,腺病毒肺炎,高热、早罗、晚实变,；,抗生素无效,支气管扩张,慢性咳嗽,伴,大量脓痰,和,反复咯血,。,刺激性咳嗽,气管异物,吸气性呼吸困难,上呼吸,道梗阻；多见于,喉痉挛,、,喉水肿,，,大气管异物,等 外观表现：,三凹征,支气管哮喘,高反应,可逆气流受限。呼气性呼吸困难。扩张试验阳性,.,治疗；,二素二碱色甘酸；扎鲁酮激氧平衡,。二素（皮质激素抗生素）二碱（茶碱和胆碱酯酶受体拮抗剂）色（色甘酸二钠）酮（酮替芬）激（,受体激动剂）扎鲁（扎鲁司特）平衡（水电解质酸碱平衡）,大叶性肺炎,胸痛咳嗽铁锈痰,铁锈色痰,大叶性肺炎,支气管肺炎,慢阻肺和支气管哮喘,慢阻肺：,气流受阻不可逆,；,支气管哮喘：,气流受阻可逆；,支原体肺炎,阵发性干咳，冷凝集试验阳性。首选,阿奇霉素或,红霉素,。,克雷白杆菌肺炎,全身衰弱,，咯,砖红色胶冻状痰,，肺叶间隙下坠,。首选,氨基糖甙类。,肺脓肿,高热、咳嗽、咳脓臭痰。,X,线空洞液平。,疗程,8,12,周,。,停药指征：,X,线,空洞,和炎症,消失,或仅留少许纤维条索影。,继发性高血压的病因,二肾原醛瘤，皮质动脉高,二肾（肾炎、肾动脉狭窄）原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤；皮质（皮质醇增多症）动脉（主动脉狭窄）、妊高症,糖尿病患者突然食欲下降,考虑患有：,酮症酸中毒,麻疹,三个三：,三天发热、三天出疹、三天疹退。,出血热,三红三痛：,面红颈红上胸红；头痛腰痛眼眶疼,必需氨基酸,苯丙氨酸，蛋氨酸，赖氨酸，苏氨酸，色氨酸，亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸。,笨蛋来宿舍晾一晾鞋,对于婴儿，组氨酸精氨酸也是必需氨基酸,关于氨基酸,18aa-1,没有过量的蛋氨酸，不会发生高氨血症。,18aa-5,含木糖醇；每日小于,100,克；,17AA,丙氨酸脯氨酸含量高,加快伤口愈合,。,9AA,不产生氨的终末产物，用于肾病，叫肾安。,6AA,含有亮氨酸，异亮氨酸及缬氨酸；又叫肝安,。,6,肝,9,肾,17,伤,18,营,。,常用配伍禁忌,青,霉素不能和,糖,水配伍,；青霉素在糖水的酸性环境中容易失效。,奥,美拉唑和,糖,水,：奥美拉唑容易在酸性环境中失效；头孢,曲,松和葡萄糖酸,钙,：二者相见，容易结晶；,地,塞米松磷酸钠注射液和维生素,B,6,：碱性的地塞米松磷酸钠注射液和酸性的维生素,B6,相见，产生沉淀。奥美拉唑和维生素,C,：碱性奥美拉唑和酸性维生素,C,产生沉淀。,青糖奥糖奥,c,地,6,胺碘盐曲钙,甲状腺机能减退,怕冷乏力皮肤黄；脱发落眉不出汗,；,T3,、,T4,低正常。,补液原则,先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。,碱性氨基酸,赖,氨酸、,精,氨酸及,组,氨酸；,酸性氨基酸,天门冬,氨基酸,谷,氨酸。,天,上一只布,谷,鸟排泄物是酸的,支链氨基酸,凉一凉鞋,亮氨酸,异亮氨酸,缬氨酸,芳香族氨基酸,酪氨酸、苯胺酸及色氨酸,芳香老本色；（英雄本色）,老,：酪氨酸,本,：苯胺酸,色,：色氨酸,肾炎的临床分型,急性肾炎；,急进型,肾炎；,慢性,肾炎；,隐匿性,肾炎；,肾病综合症,；,血管炎相关性肾炎,抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。,系统性红斑狼疮肾炎,抗核抗体,敏感性最高,抗,sm,抗体,特异性最高,抗,dsDNA,抗体,与疾病活动,急性链球菌感染后肾炎,血清补体下降,系统性硬化性肾炎,抗,Scl,抗体阳性,肺的下界,锁中六，腋中八；肩胛十,心电轴偏移,左一右三； 谁向上偏哪边,烧伤面积计算法,三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。,激素的一般特征,无管、有靶、,量少、效高,；,糖皮质激素对代谢作用,升糖、移脂、解蛋。,醛固酮的生理作用,排钾、保钠、保水。,心室肌细胞的电活动特点与机制,01234,，钠钾钙钾原，,内外内外泵,动作电位,钠,钾,钾,钙,钾,出血点,2mm,叫,瘀点,，,3,5mm,紫癜,，,5mm,瘀斑,，片状出血伴有皮肤显著隆起叫,血肿,。,肺结核分型,原,发肺结核；,继,发肺结核；,血,型播散型肺结核；结核性胸,膜,炎；,菌阴,性肺结核；肺,外,肺结核,；,常见关节炎,风湿性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,痛风性关节炎,反应性关节炎,感染性关节炎,系统性红斑狼疮肾炎,风湿性关节炎特点,大关节炎,对称性,游走性关节炎,无畸形,风湿性关节炎,类风湿性关节炎的病理类型,滑膜炎,类风湿性关节炎特点,1,晨僵,2,关节肿,3,畸形,4,类风湿因子阳性,类风湿性关节炎,x,线,痛风性关节炎,尿酸增高引起,骨质虫食性破坏,痛风性关节炎,强直性脊柱炎的病理类型,附着点炎,强直性脊柱炎,强直性关节炎早期表现,骨性关节炎,软骨退行变,骨性关节炎,反应性关节炎：与感染有关,感染性关节炎,干燥综合症,外分泌腺,发炎：如腮腺炎,结核性腹膜炎,腹壁柔韧,有结节感；,有压痛,；,特发性血小板减少紫瘢,广泛皮肤粘膜内脏出血，巨核增多但,成熟障碍,。,1.,多次化验检查,血小板计数减少,；,2.,脾脏不增大,或仅轻度增大,；,3.,骨髓检查,巨核细胞数增多或正常,，有,成熟障碍,。,过敏性紫癜,血管壁变态,反应。,腹型,：,腹痛，,腹泻；,关节型,：,关节游走,性疼痛，肿胀。,肾型,：,血尿,，蛋白尿,。,腺垂体功能减退,最早,表现：促性腺激素缺乏,：闭经,。,其次,：促甲状腺激素缺乏,：甲减,。,最后,：促肾上腺皮质激缺乏,：心音弱、心率慢,。,甲状腺功能亢进症,表现,：,肿大；眼突；代谢亢进,。,分型,原发：,T3 T4,高、,TSH,低,；继发,：,T3 T4,高、,TSH,高,；,治疗,：,药物；放射碘；手术,。,原发性醛固酮增多症,高血压；低血钾；低肾素；低血管紧张素,Addison,病,肾上腺本身病变致皮质激素分泌不足所致。继发性：下丘脑,-,垂体病变引起,ACTH,不足所致,；表现：皮质醇缺乏；醛固酮缺乏。,库欣,库欣综合征,：各种原因引起的皮质醇增多；,库欣病,：垂体释放,ACTH,过多引起皮质醇增多；,糖尿病,黎明,是拮抗；,Somogyi,效应,是反跳。,皮肤痛觉过敏,考虑：早期带状疱疹,带状疱疹图片,1,带状疱疹图片,2,心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者,考虑,氰化物中毒,可达龙：胺碘酮,不盐,：不能与盐水混合；可发生脉管炎碘解离。,不慢,：不能与快慢综合征见面；可出现阿斯综合征。,不尖,：不能用于尖端扭转型室速；可致室速加重、室颤。,不颤,：不能用于超过两天的房颤；可致血栓形成。,不亢,：不能用于甲亢；可致甲亢复发、心律失常和危象。,不减,：不能用于甲减；可致甲减加重,不肝,：不能用于肝病；可致肝功能恶化,病例欣赏,患者，女，60 岁，因,和别人吵架出现,胸痛 3 天入院，伴头晕、面色苍白、气促、心悸、发热和出汗等症状。既往史,：高脂血症,和颈椎病。胸部 X 线检查未见异常。心电图检查结果为窦性心律，下壁导联 T 波倒置，前壁导联病理性 Q 波形成。肌钙蛋白T峰值为 0.20ug/L，（参考值范围 0 - 0.03 ug/L）。白细胞数量为 15.3109/L（参考值范围 3.5 11.0109/L），C 反应蛋白 158 mg/L。,病例欣赏,冠脉造影显示无阻塞性冠脉疾病，左前降支中部狭窄 45%，右冠狭窄 30%。左心室造影显示中度左室收缩功能不全，心尖呈球形,。,超声心动图检查结果显示左室轻度扩张，射血分数 41%，心尖运动明显受损，心脏基底部收缩良好，中度主动脉瓣返流和轻度二尖瓣返流。,诊断和鉴别诊断,根据患者存在明确应激事件以及冠脉造影和心室造影结果，排除非 ST 段抬高型心肌梗死诊断，诊断为 TCM,（应激性心肌病也叫心碎病）心尖球形综合征：急性扩张性心肌病。,起始治疗按照急性冠脉综合征（ACS）治疗原则，予双联抗血小板治疗，低分子肝素和他汀治疗，另外静脉注射利尿剂和硝酸甘油治疗肺水肿，症状缓解后加用 ACEI 和 受体阻滞剂。,确诊 TCM 之后,停止 ACS 治疗，医嘱予出院，并服用阿司匹林、他汀、利尿剂、伊伐布雷定、ACEI、长效硝酸酯类药物和 受体阻滞剂等药物。,容易惹上官司的胺碘酮,胺碘酮在抗心律失常药物中，占主要地位,尚无更有效、更安全、更合理的药物代替,最大程度获益、合理应用仍是主题,只要没有,QT,延长；不管是单形室速、多形室速，以及无明原因的宽,QRS,波室速，都可首选应用。但血液动力学,不稳定者,，要首选 电复律。,容易惹上官司的胺碘酮,60岁女性病号，既往风心病史5年反复心悸3日，乏力食欲差，下肢水肿入院，,血压,88/50,毫米汞柱；,心电图心房纤颤,；化验：血清钾毫摩尔,/,升；,ECG:QT,间期,0.45,。,予以150mg胺碘酮加入20ml NS缓慢静推，然后300mg加入NS 50ml微量泵 5ml/h 泵入维持6小时后改2.5ml/h。,治疗出现差错,， 错在哪里？,错误,1,胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物，那么房颤超过,48,h，可以直接复律吗？ 病人复律了，但是脑栓塞了,错误,2,胺碘酮可以加在,NS,里面吗？不可以，说明书甚至写了用5%等渗GS，禁用NS配置。,错误,3,化验,电解质,低钾血症,，,可,诱发室颤,错误,4,看心电图,QT,C明显延长，,可,诱发室颤,错误,5,本来血压就低，,应用胺碘酮可使血压更低。,纯属自己总结，欢迎批评指正,愿望：我们与二院一起飞,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,