消化科病症与其他科的关系

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,消化科病症与其他科的关系,交叉、整合、新思维,临床篇,山西医学科学院 山西大医院 消化内科,1,皮肤科,口腔科,眼科,神经内科,呼吸科,心内科,肾内科,内分泌科,风湿科,血液科,感染科,妇产科,儿科,普外科,泌尿外科,胸外科,放疗科,影像科,门诊,2,皮肤科,Hp感染与皮肤湿疹,带状疱疹,药疹,过敏性紫癜（单纯型、腹型、关节型、肾型）,自身免疫性疾病：硬皮病（系统性硬化病）,结节性脂膜炎（消化系统受累最常见）,3,曾*，女，,20,岁，上腹痛伴恶心、呕吐,3,天。,血常规：,WBC 11.3,，,HGB134g/L,；,粪常规：红血球,3-5,个,/HP,尿常规：酮体,2+,，潜血,+,，蛋白微量；,2008-06-10,胃镜,:,出血性胃炎，十二指肠炎。（胃窦周围满布点状出血、略呈丘疹样改变，周围粘膜充血水肿，十二指肠球部降部上段可见散在粘膜糜烂出血。）,2008-06-12,双下肢膝盖以下出现,1-5mm,大小散在多量皮下出血点，鲜红色，突出皮面。,束臂试验（毛细血管脆性试验）：血压计袖带加压。,诊断：急性胃炎过敏性紫癜混合型（腹、肾）？,4,王*，男，,52,岁，间断腹痛关节痛,5,天，皮肤紫癜,2,天，加重伴便血,1,天。,发病前有上感病史；,血常规：,WBC11.6,，,HGB149.5,，,PLT 296,；,胃镜：十二指肠多发糜烂伴出血。,诊断：过敏性紫癜（混合型）,5,*，男，,23,岁，皮疹,3,个月，间断发热,2,个月。,双侧大腿内侧及背部皮疹，鲜红色，直径,5cm,，无痛痒。,发热，,39,，伴咽痛，无咳嗽、咳痰。,抗感染治疗无效。地塞米松治疗体温可恢复。,查体：腹平软，无压痛，肝脾未触及。,入院后血常规：,WBC 1.08,，,HGB,、,PLT,正常。,骨穿：增生活跃，无血液系统恶性肿瘤证据。,肝功能：,ALT 934,，,GGT 180,，,TBIL 119.2,，,ALB 26.8,。,PT 19.3s,，,INR 1.93,。,CMV-DNA 110,3,，,copies/ml,。阳性。,亚急性重型肝炎，,CMV,感染。,保肝、改善凝血等，泼尼松龙治疗后病情好转出院。,泼尼松龙减量过程中再次发热，肝功能正常，CMV-DNA正常，腹部B超 脾大。,皮肤活检：真皮全层小血管周围及皮下脂肪小叶灶状淋巴细胞浸润。病理诊断：小叶性脂膜炎。,临床诊断：结节性脂膜炎。,继续泼尼松龙治疗体温恢复正常。,口腔科,口腔Hp感染,白塞病,干燥综合征,8,眼科,青光眼,K-F环,9,曹*，女，,71,岁，恶心、呕吐,8,天，加重,1,天。,白内障病史。,治疗后好转，仍未完全恢复正常。,眼科会诊，闭角型青光眼。,10,神经内科,脑梗死,脑炎、脑膜炎,重症肌无力,腹型癫痫,血卟啉病,POEMS,综合征,11,王*，男，,59,岁，反复上腹痛,5,年，再发伴呕吐,1,天，黑便,3,小时。,体位变化时头晕、呕吐，呕吐缓解后仍头晕。,MRI,：右侧小脑半球梗死。,12,许*，男，,62,岁，半月前大小便失禁,1,次。,入院后,1,周未解大便。,肠镜：结肠炎。,神经内科会诊，建议颅脑,MRI+MRA,结果回报：右额叶脑梗塞（急性期）,右侧基底节区脑梗塞（亚急性期）,13,肖*，女，,40,岁，吞咽困难,1,月。,吞咽困难,饮水呛咳,声音嘶哑,言语含混,霉菌性食管炎病史。复查胃镜：食管下段炎症，刷片未见霉菌。,神内会诊，球麻痹，重症肌无力？多发性硬化？,转外院行肌电图，诊断重症肌无力，,CT,胸腺瘤。,75-85%,的患者有胸腺异常，,10%,为胸腺瘤。,14,袁*，男，65岁，发作性意识丧失1小时，入神经内科。,发现贫血，粪潜血阳性。转入消化内科。,入院第6天凌晨突发呕鲜血20ml，继之意识丧失。,消化道出血导致的一过性意识丧失。,15,张*，男，38岁，头晕4天，加重伴恶心、呕吐2天。,就诊我院急诊。,1年前有十二指肠球部溃疡病史。,头颅CT未见异常。血常规：HGB 83.5g/L。肝肾功正常。,建议次日就诊血液科、消化科。,次日就诊血液科，建议：贫血检查+网织红细胞。,就诊消化科，问病史，黑便4天，呕吐物有咖啡色物，收入院。,胃镜：十二指肠球部溃疡。,血常规：HGB 62g/L。,16,*，女，19岁，脐周绞痛5天。,阵发性加剧，痛不欲生。脐周压痛明显，无反跳痛。,半年前类似发作，对症治疗后好转。,尿常规：尿胆原3+，尿胆红素3+。肝功正常。,电解质：K 3.75，Na 141.5。,入院第3天，突然出现四肢抽搐，浅昏迷，呼之能应,复查电解质：K 3.91，Na 111.3，Ca 2.21。呼吸性碱中毒。尿钠 105-135,24小时210-258mmol。,抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）。,仍腹痛。复习文献，将患者尿液酸化煮沸，樱桃红色。,急性间歇性卟啉病。,17,卟啉病,又名血紫质病，是血红素合成途径当中，由于缺乏某种酶或酶活性降低，而引起的一组卟啉代谢障碍性疾病。,可为先天性疾病，也可后天出现。,主要临床症状包括光敏感、消化系统症状和,精神神经症状,。,比较常见的一种是急性间歇型卟啉症,(AIP),，英国的“疯子国王”乔治三世就是这种疾病的受害者之一。,典型发作时尿液呈咖啡色，但尿色亦可正常，将此种无色尿液置日光下，由于卟胆原转变为尿卟啉和卟胆素，尿液遂转变为暗红色或棕色。,18,腹型癫痫,腹痛伴意识障碍,反复发作,脐周及上腹部,疼痛剧烈,脑电图异常者,67-80%,19,POEMS,综合征,临床表现为进行性多发性周围神经病、,肝脾肿大,、内分泌紊乱、,M,蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性,水肿,、,胸腹水,、杵状指和心力衰竭等症状。,由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。,多发性神经病,(Polygneuropathy),脏器肿大,(Organomegaly),内分泌病,(Endocrinopathy),M,蛋白,(M-protein),皮肤改变,(Skin-changes),。,20,呼吸科,GERD,食管气管瘘,胸腔积液,肺结核,21,*，女，,74,岁，间断干咳,1,年余。,主要为夜间平卧位时。日间咳嗽在餐后。,胸部,CT,正常。,乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，吸入激素及支气管舒张剂无效。,食管,pH,检测：酸反流,14,次，长时酸反流,1,次，夜间，,41min,。,DeMeester,评分,26.2,（正常,14.72,）。,食管测压：,LESP 4.2mmHg,（,1421,）,UESP 6.1mmHg,（,1421,）,食管远端收缩压,19.9mmHg,（,63149,）,雷贝拉唑,+,膈肌生物反馈训练（,DBT,）,330,天后，,LESP16.4,，,UESP10.3,，远端收缩压,55,。,22,心内科,腹痛-AMI,阿司匹林,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,消化科药物令心脏吃不消？,西沙比利 心律失常,多潘立酮 心律失常,奥美拉唑 窦速,奥曲肽 窦缓,西咪替丁 室早,呋喃唑酮 周围神经病变,23,孙*，女，,82,岁，腹痛腹胀伴纳差,3,天。,既往反复无诱因晕厥病史,7,年。,心率,52,次。,心电图：窦性心律不齐，,窦性停博（最长,R-R,间期,3.48s,）,Holter:,主心律窦性，最快,105bpm,，最慢,31bpm,；,偶发室早，频发室性停博，最长,R-R,4.9s,其后常出现短阵房速，有时过速后连续长,R-R,。,24,李*，男，,69,岁，上消化道出血入院。,入院当晚胸痛，,ECG,：窦性心律，心内膜下心肌损伤。,次日上午再发胸痛，,ECG,：窦速，,ST,改变，,V3R,波递增不良；,ECG,：窦速，,ST,改变（提示急性前间壁心梗？），,ST-T,改变；,ECG,：窦速，大部分,ST,改变，前间壁异常,Q,波：提示急性前间壁心梗？,心肌酶：,AST105,，,CK-MB50,。,诊断：急性心肌梗死,25,林*，男，,56,岁，上腹痛伴头晕、黑朦,4,小时。,腹痛待查：急性胃炎？,休克待查：过敏性休克？,入院第,2,天中午，突然呕吐，胸前区痛，角弓反张，大汗，气促，发绀。,CK873,，肌钙蛋白,0.19ng/ml,（,0-0.08,）。,急性心肌梗死，转心内科。,26,肾内科,肝肾综合征,透析患者的消化道出血,消化道出血病人的肾衰透析,乙肝相关性肾炎,27,内分泌科,DKA（糖尿病酮症酸中毒）,肝硬化-DM,肝癌-低血糖症,急性胰腺炎-DM,降糖药物的选择,肝功能损害,呕吐、高钙血症,甲状旁腺瘤；多发性骨髓瘤,28,王*，女，,49,岁，口干、多饮、多食、消瘦半年，腹痛、恶心、呕吐,5,小时。,血糖,21.4mmol/L,，,尿常规：酮体,2+,，葡萄糖,4+,。,WBC12.60,，,N77.3%,。,DKA,（糖尿病酮症酸中毒）明确。,尿淀粉酶,5290,，尿胰蛋白酶原阳性。,血淀粉酶,#,（标本严重脂血）。,CT,：胰腺炎，胰腺形态及其周围结构显示欠佳，不排除急性胰腺炎可能。,复查血淀粉酶,1803,，尿淀粉酶,30000,，血钙,1.62,。,29,刘*，女，,57,岁，腹痛、腹胀不适,2,月余，间断精神异常,1,月余。,电解质：钠,117.5,，钾,3.3,，氯,89.1.,24,小时尿钠,568.75,mmol,。,原发性肾上腺皮质功能减退症。,泼尼松替代治疗后好转。,30,马*，女，,82,岁，纳差、恶心、呕吐,20,余天。,电解质：钠,117.92,，钾,2.67,，氯,87.24.,皮质醇节律：,8,点,3.77,ug/dl,（）,16,点,2.90ug/dl,（,10,）,24,点,3.74ug/dl,24,小时尿钠,526.03,mmol,。,腺垂体功能减退症。,泼尼松替代治疗后好转。,31,风湿科,IBD相关RA,SLE-狼疮性胃肠血管炎 胰腺炎,干燥综合征,多发性肌炎,系统性硬化病（硬皮病）,混合性结缔组织病,血管炎（包括过敏性紫癜）,自身免疫性胰腺炎,Ig4,相关性疾病,32,血液科,血常规-三系降低、三系升高,脾大,胃肠道淋巴瘤,恶性组织细胞病,间变性大细胞性淋巴瘤（,ALCL,）,噬血细胞综合征（,HPS,）,33,王*，女，,52,岁，纳差、消瘦并上腹不适,4,月余，发现脾大,1,天。,脾大，甲乙线,10cm,，甲丙线,15cm,，丁戊线,+1cm,，质硬，压痛阳性；,血常规：,WBC25.2,，,HGB85.7g/L,。,诊断：原发性骨髓纤维化。,34,*，男，,68,岁，厌食、腹胀、间断尿黄,9,月，发热,22,天。,查体：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大，脾及淋巴结未触及。,辅助检查：全血细胞减少。肝炎病毒标志物阴性。,EBV,、,CMV,、,HIV,阴性。,ANA,、,AMA,阴性。,外院骨穿,2,次未见异常。,超声：肝实质回声弥漫减低，脾轻度肿大。,肝穿：肝窦，汇管区混合性炎性细胞浸润。,泼尼松龙,30mg,，,qd,治疗，症状好转，肝功能恢复，血象恢复。肝脏回缩。诊断隐源性淤胆性肝炎。,继续服药治疗，肝功能恢复基本正常。,1,月余前上述症状再发，继续服药。,胆红素再次升高；发热，最高,40,。,再次肝穿刺活检，结果同前。骨穿未见异常。,甲泼尼龙40mg/d，3天后症状明显改善。,两次肝穿病理送至北大基础医学院病理系，,见肝窦增宽，窦内多量淋巴样细胞聚集，并浸润破坏肝细胞索。免疫组化肝窦内聚集细胞CD3（+）。,诊断：肝脏原发性非霍奇金淋巴瘤，弥漫性，T细胞性,患者不接受化疗及骨髓移植。继续口服泼尼松龙。,出院6周后症状再发，病情加重，住院6周后死于肝功能衰竭和肺部感染。,胃MALT（粘膜相关组织）淋巴瘤,90%感染Hp,2/3根除Hp后缓解,10%伴Hp感染者根除无效,37,感染科,发热待查,流行性出血热,霍乱,寄生虫病,38,余*，女，64岁，反复中上腹痛半年。,鹰潭市人民医院CT，胆石症？,南昌大学一附院MRCP，提示胆石症？,入院后MRCP：,1.胆总管中上段结石伴胆管扩张，,2.胆囊窝处异常信号灶，十二指肠憩室？建议钡餐，胃镜检查；,3.胆囊切除术后。,胃镜：十二指肠乳头旁见多条寄生虫寄生。,病理：钩虫虫体。,39,黄*，男，59岁，反复上腹不适、眼黄、尿黄1月。,HBV DNA 4.92,10,4,copies/ml。,CHB,（慢性乙型肝炎）,黄疸：肝细胞性黄疸？,B超：脂肪肝，胆囊结石。,MRCP：胆总管中段结石并肝内外胆管扩张。,40,妇产科,妊娠肝损害,1.,妊娠期特发肝病： 妊娠期肝内胆汁淤积症（,ICP,）,妊娠急性脂肪肝（,AFLP,）,HELLP,综合征,2.,妊娠期合并肝病： 妊娠重症肝炎,妊娠期急性胰腺炎 凶险，迅速，预后极差,异位妊娠,黄体破裂,卵巢肿瘤-库肯勃瘤,妊娠剧吐与,Hp,感染,妊娠期用药,41,许*，女，,67,岁，腹胀伴双下肢水肿,1,月余。就诊肾内科,诊断：肝硬化失代偿期 腹腔积液,血小板,43,10,9,/L,。,转入消化科,便血？鲜血,阴道出血子宫内膜癌？建议宫腔镜检查,CA125 1898.60U/ml,2492.70U/ml,。,42,王*，女，40岁，反复上腹胀3年余，加重10天。,CA125 1216.80U/ml,妇科彩超：双附件区含液性暗区，双侧卵巢囊肿可能。,CT：盆腔子宫左上方占位。,腹水涂片：大量间皮细胞增生，轻度异型。,术中诊断：输卵管癌。,术后病理：右卵巢皮质低分化腺癌，广泛累及盆腔，左输尿管。,43,孟*，女，,62,岁，腹胀,10,余天入院。,CEA,正常，,CA125 259.5U/ml,。,腹部彩超：肝实质回声增粗，双肾体积偏小。,CT,：胃大弯小弯侧胃壁增厚，小弯侧肝胃韧带区肿大淋巴结；双侧附件区淋巴结肿块，网膜肿大淋巴结。,妇科彩超：双侧附件区不均质性包块。,胃镜：胃体后壁大弯不整形溃疡，胃癌可能性大；,病理：粘膜固有层内见少许印戒样细胞，浸润性生长，考虑印戒细胞癌，免疫组化,AE1/AE3+,，,CEA+,，,CD68-,，,CD38-,，,Ki67,约,40%,，符合印戒细胞癌。,44,常用免疫组化指标的意义,Ki-67,细胞增殖标志 恶性程度高,CEA,腺癌，阳性者有转移浸润倾向,AE1/AE3,癌淋巴结微转移,P53,预后差,CD117,胃肠道间质瘤,SMA,平滑肌标志,Desmin,平滑肌、心肌、骨骼肌 高分化高表达,S-100,神经组织标志，恶性黑色素瘤,CD3,霍奇金淋巴瘤,CD68,单核巨噬细胞来源,45,陈*，女，腹痛入院。,B,超：子宫附件正常。,晕厥，腹部压痛，反跳痛轻微。,诊断性腹腔穿刺：不凝血。,卵巢黄体破裂。,46,甘草酸二胺,孕妇不宜使用。,联苯双酯,孕妇及哺乳期妇女禁用。,熊脱氧胆酸,禁忌,葡醛内酯（肝泰乐）,孕妇安全性未明确。,水飞蓟宾葡甲胺,安全性尚未明确,还原型谷胱甘肽,试验研究没有证据表明胚胎毒性,多烯磷脂酰胆碱,主治：怀孕导致的肝脏损害（妊娠中毒）,腺苷蛋氨酸,适用于妊娠期肝内胆汁淤积，可用于妊娠期和哺乳期,替比夫定,妊娠,B,类 动物实验无致畸性,47,抗生素 妊娠,B,类,青霉素 甲硝唑 头孢菌素类 乙胺丁醇 美罗培南,妊娠呕吐,维生素,B6,（盐酸吡哆醇）,多西拉敏（,2013.04.08 FDA,批准）,高血压,甲基多巴 拉贝洛尔 硝苯地平,糖尿病,门冬胰岛素 赖脯胰岛素,乙肝抗病毒,替诺福韦 替比夫定,甲亢,丙硫氧咪唑 甲巯咪唑 甲状腺手术,48,儿科,消化病用药,49,普外科,需要手术诊治的消化疾病,林*，女，,67,岁，黑便,4,天入院。,十二指肠球部溃疡出血病史；,CT,：腹腔内肠管结构紊乱，十二指肠降部后见囊袋影，不除外穿孔并包裹形成，建议上消化道吞造影剂检查。,胃镜：胃窦溃疡，十二指肠球部假性憩室。,上消化道造影：十二指肠水平部内侧缘见一向肠腔外突出的囊状影，最大径约,40mm,，位于十二指肠环内，与十二指肠腔相通，诊断：十二指肠水平部憩室。,手术：十二指肠水平部起始段,4.0*3.5cm,大小憩室，颈直径,2cm,。,51,黄*，男，,74,岁，腹痛,1,天。,漳州龙海角美医院：腹部平片：未见明显异常。,血常规：,20.8,10,9,/L,，,N90.1%,。,Ams 48 IU/L,。,查体：全腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，麦氏点压痛反跳痛。,我院：腹部透视：未见异常。,普外科会诊，诊断性腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体，阑尾炎？,手术：腹腔少许黄色混浊液约,70ml,。阑尾与周围组织粘连，未见化脓坏疽穿孔，进一步探查见十二指肠球部前壁溃疡，疤痕面积,2,1cm,，穿孔面积,0.4cm,，行穿孔修补术。,52,陈*，男，,53,岁，饮酒后上腹胀痛,4,天。,Ams 1030IU/L,，诊断急性胰腺炎。,入院第,3,天凌晨,5,时，腹痛突然加重，诊断性腹腔穿刺，暗褐色腹水,2ml,，出血坏死性胰腺炎？肠系膜栓塞？肠扭转？消化道穿孔？,复查,CT,：胆囊内增大并胆囊内新鲜出血灶，考虑急性胆囊炎并出血。,腹水,Ams,、血,Ams,正常。,术中：腹腔暗红色血性渗液,300ml,，胆囊颈,0.8cm,结石嵌顿，胆囊腔内出血，大部分胆囊壁坏疽。,53,黄*，男，,63,岁，腹痛,3,小时。,突发上腹痛，向左肩部放射。,查体：全腹压痛，反跳痛。,血,Ams,正常。血常规正常。心肌酶正常。,腹部平片未见异常。,急诊,CT,：腹腔游离气体，考虑消化道穿孔，脾周少量积液；肝低密度灶：囊肿？左肾囊肿伴出血可能。,普外科会诊，不支持，不除外消化道穿孔，建议再行腹部平片，胃肠减压，外科随诊。,复查腹部平片：右膈下游离气体，考虑消化道穿孔。,23:20,急诊手术，见十二指肠球部前壁一溃疡穿孔， 直径,5mm,。,54,泌尿外科,腹痛鉴别诊断,腹胀鉴别诊断,林*，男，,86,岁，腹胀,5,天。,查体：腹部包块,B,超：尿潴留，前列腺增大（,60,61,62mm,）,PSA 7147ng/ml,MRI,：前列腺癌侵犯精囊、膀胱、直肠并盆腔淋巴结转移。,患者无尿急，排尿困难。,56,章*，男，,68,岁，腹痛伴消瘦,2,月。,2,月前江西余干县人民医院，彩超：餐后胆囊探查不清，肝回声欠均匀，胰脾未见异常。,南昌大学一附院,CT,：双肾大致正常，腹膜后未见明显肿大淋巴结，胆囊未见显示。,入院后彩超：胆囊充盈不佳，右肾上部不均质实性包块（肾癌不除外）；右侧腹膜后低回声包块（淋巴结肿大？肾上腺占位待排），右肾小结石。,CT,：右肾癌伴右侧肾门淋巴结腹主动脉旁多发淋巴结转移，下腔静脉及右肾静脉血栓形成，肠梗阻。,泌外会诊,:,肾癌晚期。,57,胸外科,解剖关系上的邻居,洪*，女，,70,岁，吞咽后呛咳,2,周。,鱼刺吞入史。,外院胃镜未见异常。,胸片：双肺炎症改变，双肺门抬高。,造影（泛影葡胺）：食道上段侧位片造影剂后溢，纵膈区见条索状团柱影，考虑上段食道纵膈瘘。,CT,：食道纵膈瘘并气管食道瘘。,59,放疗科,放射性胃肠道损伤,60,血管外科,门脉高压症的少见原因,*，女，,50,岁，发现肝内占位性病变,14,年。,14,年前,B,超：肝内占位性病变，数毫米大小，考虑血管瘤可能。每年复查,B,超，肝内占位逐渐增大。,1,月前,B,超：右肝内及肝尾状叶巨大强回声结节，,9.3*8.8cm,否认肝炎病史。外祖母、母亲、舅舅均死于“肝硬化”。,查体：胸部及右手背见点状及小片状红斑，直径,0.3cm,，压之褪色。肝未及，脾肋下,3cm,。,CT,：考虑肝血管瘤。,胃镜：食管胃底静脉曲张，胃毛细血管扩张，活检不易出血,肝脏血管造影：门静脉血流方向为出肝入肝双向，胃底曲张血管逆行显影。,肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症。,62,常染色体显性遗传性疾病。,典型表现：皮肤毛细血管扩张，,动静脉畸形伴复发性鼻出血，,遗传。 （三联征）,*，女，,26,岁，间断呕血,3,年，加重,1,小时。,其父亲患有多囊肝、多囊肾。,查体：腹平软，无压痛，肝肋下未及，脾肋下,4cm,质韧。,化验：,HGB55g/L,，,PLT75/L,。,HBV,、,HCV,，,AMA,、,ANA,阴性。,彩超：脾大，门脉内径,13mm,，脾静脉内径,9mm,，胆囊胆总管结石，多囊肾。,CT,：肝左叶、尾状叶增大，表面欠光整。食管胃底静脉增粗迂曲。,肝穿刺：小叶结构轻度紊乱，肝细胞细胞质疏松化，汇管区明显纤维性扩大，小胆管明显增生，大量细纤维间隔明显分割肝实质。,符合,先天性肝纤维化,。,影像学,影像学的可靠性,陶*，男，,70,岁，纳差,4,月，上腹痛,1,周。,彩超：肝内囊性变；,胃镜肠镜未见异常；,肿瘤标志物未见异常；,CT,平扫：肾囊肿；,CT,增强：胰头钩突癌；肝右叶囊肿；左肾多发囊肿。,66,王*，男，,43,岁，口干、多饮、多尿,2,月，尿黄、乏力,5,天。入内分泌科。,B,超：脂肪肝，胆未见异常。,总胆红素,132umol/L,，直胆,76umol/L,，,ALT 383 U/L,。,乙肝小三阳，,HBV DNA,阴性，,AFP,阴性。,治疗后，总胆,434umol/L,，直胆,217umol/L,，,ALT167U/L,。考虑：慢加急肝衰竭。,转感染科治疗后胆红素进一步升高。,消化系彩超：肝内外胆管、胆总管、胰胆管扩张，壶腹癌？胆总管下端癌？,MRCP,：胰头癌伴肝内外胆管及胰管扩张。,67,梅*，男，,38,岁，腹痛,2,天。,右上腹痛，进食后诱发，复发。,右上腹压痛，,Muphy,征阳性。,血常规：白细胞升高。,CT,：胆囊无异常，肝多发低密度灶。,彩超：胆囊结石胆囊炎。,68,郭*，女，61岁，腹痛2小时。,上月外院B超:胆囊未见异常。,血常规、淀粉酶正常。,急诊CT：左肾上段小囊肿及错构瘤。,第3天，腹痛加重。Muphy征阳性。,腹透未见梗阻及穿孔。,B超：急性胆囊炎，不排外胆囊积脓可能。,CT：胆囊炎，胆囊可疑结石。,1周后彩超：胆囊壁毛糙增厚。,1周后MRCP：胆囊底结石伴急性胆囊炎，胆囊壁明显增厚约0.6,-1.0cm,。,69,徐*，男，,82,岁，反复右下腹痛半月。,B,超：右侧腹隐约团块样回声，,75,46mm,，边界不清，与周围组织分界不明显，其内探及弯曲的含液性暗区。,MR,：回肠末端或阑尾炎症伴右髂窝少量积液，占位待排。,MR,增强：阑尾炎症并阑尾周围脓肿形成，伴右髂窝积液。,按阑尾炎保守治疗。,14,个月后，腹痛再发入院，发现肠梗阻转入普外科。,肠镜,:,结肠肝区占位性病变。,MR,：阑尾周围占位性病变并右髂窝少量积液，结合病史考虑炎性肉芽肿，不除外实质性占位。,手术：盲肠腔内,6,5,5cm,肿瘤。病理：粘液腺癌。,70,罗*，男，,37,岁，畏寒、发热,3,天。,右拇趾甲沟炎,10,年，,1,周前再发。,查体：肝区、双肾区叩痛。,血常规：,WBC15.8,，,N92.1%,。,B,超：考虑不均质脂肪肝，肝内低回声结节,-,考虑血管瘤可能。,彩超：不均质脂肪肝，肝前叶上段及中段低回声团。,CT,：肝脏,S7,段脓肿；,S8,段小血管瘤。,71,陈*，女，,66,岁，口干、多饮、多食,1,周，发热、呕吐、气喘,3,天。,查体：,T39.5,，,Bp162/78mmHg,。全腹压痛，上腹为主，肝区无叩痛。,血糖,17.88mmol/L,，尿酮体,+,。,WBC18.07,，,N92.2%,。,心肌酶：,AST540,，,CK741,。,床边,B,超：肝胆脾未见异常。,床边胸片：右膈抬高，建议,CT,；右下肺炎。,CT,头颅：左侧侧脑室低密度灶：脑梗？脱髓鞘？,CT,上腹部：肝脏多发低密度灶（右叶、左叶内病灶最大截面,8.7,6.8cm,），考虑肝脓肿，含气体，双侧胸腔积液。,72,门诊,病情的发展过程与门诊就诊的时间点,杨*，男，,48,岁，上腹痛,2,月，加重伴巩膜黄染,4,天。,1,月前腹痛，无黄疸，门诊就诊，行胃镜检查，慢性浅表性胃炎。,入院后彩超：肝右前叶上方不均质低回声团块，腹膜后占位？肝内占位,?,CT:,肝尾状叶癌并肝右叶多发转移，门静脉右支受损，门静脉主干及肠系膜上静脉癌栓形成；肝内胆管扩张，肿瘤侵袭可能性大。,肝功能,:ALB19.76g/L,，,TB 506umol/L,，,DB 244.20umol/L.,74,总 结,病人是一个整体。,病情是一个连续的过程。,影像是病变的影子。,75,参考文献,冯桂建，徐顺福. 内科疑难病例丛书：消化分册. 北京：人民卫生出版社，2010.,76,谢 谢！,77,