呼吸衰竭陆思静

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,辽宁医学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,陆思静博士教授,辽宁医学院附属第一医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸衰竭陆思静,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的,综合征,客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，,PaO,2,50mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素,定 义,病历分析,1,男患，,52,岁,以胸骨后压榨性疼痛,180,分钟为主诉入院。,伴有,胸闷、气短,查体：,Bp80/50mmHg,R34,次,/,分,P 120,次,/,分，双肺可闻及哮鸣音，心律,120,次,/,分,急诊查心电图：,V,1,V,5,ST,段弓背向上性抬高,，心肌酶谱增高。,血气分析,pH:7.32 PaC0,2,28mmHg,，,Pa0,2,52mmHg,诊断：,？,呼吸衰竭,?,病历分析,2,女性，,64,岁。,主诉：慢性咳嗽、咳痰,20,年，活动后气短,3,年，间断双下肢水肿半年，复发加重,5,天，意识不清,3,小时。,现病史：,20,年前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色，无气短，经抗炎治疗病情好转，此后每逢秋冬季节感冒后均复发，持续,3,个月左右，均需口服或静脉应用抗生素好转。病情逐年加重。,3,年前始出现活动后气短，自服茶碱片治疗，略有缓解。,5,日前因感冒上述症状复发加重伴发热，体温高达,39,，自服“头孢氨苄”等药物无好转，,3,小时前出现意识不清急来我院。,既往史：吸烟,30,余年。,入院时查体：,T38.1C,，神志不清，面部多汗，口唇及舌质明显发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右侧锁骨中线上第,VI,肋间隙，双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音。心率,114,次,/,分，节律规整，肝肋下,2cm,，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。血气分析，,PCO,2,84mmHg,，,PO,2,48mmHg,，,H CO,3,48mmol/L,。,该患的诊断？诊断依据？,诊断,慢性支气管炎急性发作期，,肺气肿，,肺部感染，,慢性肺源性心脏病,-,肺心功能失代偿期，,慢性呼吸衰竭,型,，,肺性脑病,右心衰竭,呼吸运动的产生,（一） 气道阻塞性病变,（二） 肺组织病变,（三） 肺血管病变,（四）胸廓及胸膜病变,（五）神经中枢及传导系统的神经肌肉病变,【,病因,】,（一）气道阻塞性疾病,气管,-,支气管炎症,、,痉挛、肿瘤、异物,COPD,、重症哮喘 气道阻塞和肺通气不足、或伴有通气,/,血流比例失调,PaO,2,PaCO,2,（二）肺组织病变,肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、,ARDS,（,acult respiratory distress syndrome,） 肺容量、通气量、有效弥散面积、,V/Q,失调,PaO,2,或,/,和,PaCO,2,【,病因,】,（三）肺血管疾病,肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死,V/Q,失调或肺动静脉样分流,PaO,2,【,病因,】,（四）胸廓病变,气胸、胸腔积液、外伤、畸形 通气减少,PaO,2,【,病因,】,（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患,【,病因,】,中枢性病变：,脑血管意外、感染、药物等直接,间接抑制呼吸中枢,周围性病变：,脊灰、多发性神经炎所致肌肉神,经接头阻滞，传导,重症肌无力,:,呼吸动力,通气不足,（一）按动脉血气分类：,型：,PaO,2,60mmHg,型：,PaO,2,50mmHg,（二）按发病缓急分类：,急性呼吸衰竭：,原肺功能正常的患者在数分钟至数天内发生的呼吸衰竭，发病急，缺乏代偿,慢性呼吸衰竭：,多见于慢性呼吸疾病，如,COPD、TB（,重度）。,【,分 类,】,（三）按发病机制分类：,泵衰竭：神经肌肉胸廓,-,呼吸泵,-,病变,通气功能障碍,-II,型,肺衰竭：肺组织、肺血管病变,换气,-I,型,气道阻塞,II,型,发病机制,低氧血症和高碳酸血症的发生机制,肺通气不足,弥散障碍,通气,/,血流比例失调,肺内动,-,静脉解剖分流增加,氧耗量增加,1.,通气不足,常产生,型呼衰,正常人肺泡通气量,4L/min,，,PaCO,2,=0.863VCO,2,/VA,【,发病机制,】,肺泡通气量,(L/min),PaCO,2,PaO,2,PaCO,2,PaO,2,【,发病机制,】,2,.,弥散障碍,:,正常弥散量（,DL,）：,35ml/mmHg,min,【,发病机制,】,O,2,CO,2,肺泡膜两侧的气体分压差,肺泡的面积与厚度,气体的弥散常数,血液与肺泡接触的时间,气体弥散能力,弥散速度,气体分压,溶解度,肺泡呼吸面积,弥散膜厚度,【,发病机制,】,CO,2,弥散速度为,O,2,的,20,倍,3,.,通气血流（,V/Q,）比例失调，,正常,【,发病机制,】,功能性分流,I,型呼衰,通气血流比值失调,死腔样通气,I,型呼衰,低氧,通气/血流比例失调,通气/血流,0.8 无效腔效应,B,通气/血流,=0.8 正常,A,通气/血流,30%,，,吸氧亦难以纠正,肺动,-,静脉瘘,【,发病机制,】,5,、氧耗量,缺氧,加重,发热,寒颤,抽搐,呼吸困难,机,体,耗,氧,量,【,发病机制,】,缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响,PaO,2,急性：断,O,2,10,20s,，抽搐、昏迷；,4,5min,不可逆损害,逐渐缺氧：轻,PaO,2,50,60mmHg,注意力、定向力、智力,中,PaO,2,40,50mmHg,恍惚、谵妄,重,PaO,2,30mmHg,昏迷,20mmHg,数分钟脑细胞不可逆,1,.,缺,O,2,和,CO,2,潴留对中枢神经的影响,【,病理生理,】,PaCO,2,轻：皮质下层刺激、皮质兴奋，,头痛、头晕，兴奋、烦躁不安，精神错乱，扑翼样震颤,重：降低脑细胞兴奋性，皮质抑制、,CO,2,麻醉,患者嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制。,肺性脑病,-CO,2,麻醉：,这种由缺氧和,CO,2,潴留导致的神经、精神障碍症候群。,各种神经、精神症状,+,视力障碍、球结膜水肿、发绀 、多汗,与低氧、,CO,2,潴留和酸中毒有关,【,发病机制,】,* 缺,O,2,和,CO,2,潴留可出现任何精神表现，此时禁用镇静药（对呼吸有抑制的药物）否则,CO,2,肺脑,PH,.CO2,速度,.O,2,速度与精神等病情加重的程度呈“正相”相关。,【,注意,】,PaO,2,PaCO,2,脑血管扩张、血流量，脑血管壁通透性,重：脑水肿,+,颅内压增高， 压迫脑血管,脑组织缺氧加重，甚至可出现脑疝。,【,发病机制,】,O,2,对心血管、循环的影响,【,发病机制,】,肺,PaO2,急性：颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气,缓慢：反射迟钝，通气量增加远少于急性,PaO,2,7.35,代偿,失代偿,1.呼吸困难：最早出现的症状,原发病,表现为节律、频率、幅度的改变,中枢性：潮式、间歇式、抽泣样,慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式,【,临床表现,】,2.发绀：缺氧的典型症状,S,a,O,2,100mmHg,，可保持日常生活,pH7.3,急性：精神症状明显,【,临床表现,】,P,a,O,2,+P,a,CO,2,HR CO Bp,肺动脉压右心衰竭,P,a,CO,2,：皮肤温暖多汗、头痛,P,a,O,2,酸中毒心肌损害,Bp,心律失常 心脏停搏,ALTBUN,胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血,【,临床表现,】,+,症状,+,体征,+,血气分析,诊断主要依靠血气分析,型呼衰 ：单纯,PaO,2,60mmHg,型呼衰 ：,PaO,2,50mmHg,氧合指数,PaO,2,/FiO,2,60mmHg,或,S,a,O,2,90%,的前提下，尽量减少吸氧浓度,高浓度吸氧 给氧浓度, 50%,低浓度吸氧 给氧浓度,30%,，,FiO,2,50%,，不能纠正,【,治 疗,】,原因：,a.,中枢化学感受器对,CO,2,反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激,b.,高浓度,O,2, SaO,2,正常 肺上部血流灌注不足,VD/VT,相对肺泡通气,氧离曲线,吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦,型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧,P,a,O,2,P,a,CO,2,高浓度,O,2,低浓度,O,2,P,a,O,2,21mmHg,P,a,CO,2,10h/d,）,【,治 疗,】,1,、合理使用呼吸兴奋剂,a.,机制,呼吸频率,呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量,氧耗量，,CO,2,生成,3.增加通气量、减少,CO,2,潴留,【,治 疗,】,b.,适应证,效果好,中枢抑制,权衡应用,支气管肺疾患，呼吸肌疲劳,无效,呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎,c.,注意,应用同时：减轻呼吸道机械负荷,提高吸氧浓度,可配合机械通气,常用药物：尼可剂米（可拉明）,【,治 疗,】,a.,神清，轻中度呼衰,无创鼻面罩,b.,病情重不能配合，昏迷,人工气道,c.,需长期机械通气,气管切开,【,治 疗,】,【,治 疗,】,鼻罩的选择与佩戴,鼻罩的构造,鼻罩主体,旋转接头,漏气接头,头带,【,治 疗,】,【,治 疗,】,辽宁医学院,【,治 疗,】,4.1呼吸性酸中毒 最常见失衡类型,治疗：改善通气，不宜补碱,+,代酸,低,O,2,血容量不足 乳酸产生,肾功能损害 酸性代谢产物排泄,改善通气量，适量补碱（）,+,代碱,医源性为多：,CO,2,排出过快、补碱、利尿,治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出,HCO,3,-,【,治 疗,】,感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性,治疗：引流通畅，广谱高效抗生素,肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭,呼吸功能，摄入不足，发热,痰 阻,【,治 疗,】,复习思考题,1.,呼吸衰竭分为哪两型？两型的发病机制有何异同？,2.,试述慢性呼吸衰竭的处理原则。,病例分析,女性，,74,岁。慢性咳嗽、喘息反复发作,26,年，活动后心悸、气短,3,年，间断双下肢水肿半年。,6,天前因感冒上述症状加重伴发热，体温高达,38.5C,，自服“头孢氨苄”等药物无好转。既往吸烟,30,余年。入院时查体：,T38.1C,，神清，口唇及舌质明显发绀，颈静脉怒张，桶状胸廓，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右侧锁骨中线上第,肋间隙，双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音。心率,104,次,/,分，节律规整，肝肋下,2cm,，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。,血气分析，,PCO2 84mmHg,，,PO2 48mmHg,，,H CO3 48mmol/L,。,(1),该患初步诊断是什么疾病？,(2),此时氧疗原则是什么？,(3),请分析该患血气分析是否存在酸碱平衡失调，若存在，说出其酸碱失衡类型？,THANK YOU,！,辽宁医学院,P,a,O,2,物理溶解于血液中,O,2,分子所产生的压力,S,a,O,2,单位血红蛋白的含氧百分数，正常值,97%,P,a,CO,2,物理溶解于血液中,CO,2,分子所产生的压力，正常,35,45 mmHg,pH,值,正常血液中氢离子浓度的负对数。正常,【,诊断标准,】,HCO3 22-27mmol,L,50mmol,L,代碱,BE 3 mmol,L,-6mmol,L,代酸,+15mmol,L,代碱,肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：，,PaCO,2,85 mmHg,，,PaO,2,50 mmHg,，,HCO,3,L,，,L,，其酸碱失衡类型为哪种形式,【,诊断标准,】,2.7慢性呼衰计算公式：,1实测值计算值为呼酸代酸,2实测值在计算值内为单纯呼酸,3实测值计算值为呼酸代碱,【,诊断标准,】,谢谢大家！,