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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十八章 胰岛素与降血糖药,胰腺,糖尿病的概念,(Definition),因胰岛素分泌绝对不足和,(,或,),胰岛素生物学效应降低引起的以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的综合征。慢性高血糖为其典型表现。,胰岛素结构：,型糖尿病,型糖尿病,“,三多一少,”,症状,多饮,多食,多尿,体重减轻,正常人,糖尿病人,1,、胰岛素作用不足,2,、胰岛素抵抗性（,insulin resistance, IR,）,组织（主要为肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素生物学效应降低或丧失，而产生的一系列病理和临床表现。,IR,是,II,型糖尿病的原发性起病原因,3,、肥胖,外周靶组织细胞胰岛素受体数目减少,胰岛素的作用,糖代谢 来源减少，而去路增加,2.,脂肪代谢 促进脂肪合成，抑制脂肪分解,3.,蛋白质代谢 促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解,4.,长时间作用,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门,血糖的来源和去路,碳水化合物,肝糖元的分解,糖异生,氧化供能,合成糖元,转变为脂肪、非必需氨基酸等,血糖,胰 岛 素,蛋白分解,脂肪分解,酮体生成,酮血症,酮 尿,酸中毒,昏 迷,脱水,体重,(,尿氮,),口渴,多饮,高渗性利尿,多 尿,(,尿糖,),多 食,血 糖,饥饿感,能量不足,糖氧化,葡 萄 糖 利 用,胰岛素缺乏时的三多一少症状,肾糖阈,胰岛素的作用机制,胰岛素的应用,糖尿病,经饮食控制或口服降血糖药物未能控制的,NIDDM,。,发生各种急性或严重并发症的糖尿病。,酮症酸血症,高渗性昏迷,乳酸酸中毒,合并重度感染、高热、妊娠、分娩及大手术等的糖尿病。,经饮食和口服降糖药物治疗无效的糖尿病。,糖尿病酮症酸中毒（,Diabetic Ketoacidosis,，,DKA,）,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,病理生理,脂肪分解,高血糖,乙酰,CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,糖尿病高血糖高渗综合征,利尿剂,口渴中枢受损,限制液体摄入,脱水、低血钾,应激激素分泌,胰岛素相对不足,高血糖,渗透性利尿,血渗透压,乳酸酸中毒,定义：,体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒,诱因：,糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病,糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时,糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时,2.,其他,高钾血症,纠正细胞内缺钾,葡萄糖、胰岛素和氯化钾三者合用（通常称为,GIK,）,药动学,口服无效，被消化酶破坏，必须注射给药,代谢快，,t,1/2,仅为,9-10,分钟， 但作用可维持数小时,主要在肝、肾灭活,延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂。,胰岛素,是如何分类的？,按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物,按作用时间长短可分为：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素,不良反应,低血糖反应,过敏反应,胰岛素抵抗,局部反应,治疗原则,型糖尿病：,普通胰岛素替代疗法,胰岛素基因工程细胞替代治疗，重建患者的胰岛素分泌功能,型糖尿病：,控制饮食,药物治疗,一、磺酰脲类,甲苯磺丁脲,(tolbutamide),氯磺丙脲,(chlorpropamide),格列本脲,(glibenclamide),格列吡嗪,(glipizide),格列齐特,(gliclazipe),格列喹酮,(gliquidone),格列美脲,(glimepride),第二节 口服降糖药,药理作用,对正常人与胰岛功能尚存的糖尿病患者均具有降血糖作用,刺激胰岛,细胞,释放胰岛素,增强胰岛素与靶组织及受体的结合能力,减慢肝脏对胰岛素的消除,促进生长抑素释放，抑制胰高血糖素分泌,细胞膜,氨基酸,葡萄糖,磺酰脲类,+,-,ATP-ADP,cAMP,Ca,2+,P,Ca,2+,磷酸化,+,K,+,K,+,膜电位,胰岛素,药动学,口服易吸收,饭前给药，,1-2,次,/d,血浆蛋白结合率高,肝,内代谢，代谢物由,肾,排出。,可通过胎盘,磺脲类药物的种类及特点,临床应用,糖尿病,胰岛功能尚存的,型糖尿病且单用饮食控制无效者（,至少有,30%,正常,细胞,）,对胰岛素耐受的患者，可减少胰岛素用量,不良反应,消化道不适：,1-3%,（第一代）,增重,皮肤及血液学反应：,0.1%,肝损害,较严重的不良反应是,持久性低血糖,，格列本脲最明显，甲苯磺丁脲、格列美脲少见。,定期检查,服药注意事项,一般在饭前服用。,主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。,服用方法：餐前,30,分钟服用，每日,1-2,次,初治病人尽量不用或减少用此类药。,禁忌症：,1.,型及胰岛功能不全者,禁用,2.,妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠,3.,肝肾功能异常禁用,4.,磺胺类药物过敏者慎用,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,餐时血糖调节剂,瑞格列奈、那格列奈,适应症：,2,型糖尿病,禁用于,1,型糖尿病和胰岛素缺乏者,肝肾功能异常者慎用,妊娠哺乳禁用,合并急性并发症禁用,服用方法：餐时服用，每日,3,次,副作用：低血糖、胃肠道反应,二,.,双胍类,二甲双胍（,metformin,）,对有无胰岛,细胞功能的糖尿病人均有效，,对正常人则无影响,。,作用：,减少肠道葡萄糖吸收,加强外周组织对葡萄糖的摄取利用,增加肝细胞对葡萄糖的摄取,提高靶器官对胰岛素的敏感性,抑制胰高血糖素的释放或抑制胰岛素拮抗物的作用,适应症：,用于轻症，肥胖的,型糖尿病,不刺激食欲,不刺激胰岛素分泌,单独应用不引起低血糖,不良反应,胃肠道反应,乳酸酸中毒（无氧酵解）,低血糖反应,三,.,胰岛素增效剂（噻唑烷二酮类）,罗格列酮、吡格列酮,增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性,机制与激动过氧化物酶体增殖体,-,激活受体,（,PPAR,）有关,临床应用,产生胰岛素抵抗的糖尿病病人,型糖尿病,增重,三,.,-,葡萄糖苷酶抑制剂,在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的酶，减慢葡萄糖吸收,不刺激胰岛素分泌，不引起低血糖,由于糖在肠内滞留时间延长，导致细菌酵解产气增加，出现,肠道多气,、腹痛、腹泻,各类,OHA,的作用部位,磺酰脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍,噻唑烷二酮类,二甲双胍,噻唑烷二酮类,2,型糖尿病联合治疗法的目的,改善糖代谢,改善,细胞功能，延缓其衰退,减轻胰岛素抵抗状态,延缓、减少并发症的发生率、病死率,
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