内科学——尿路感染

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,内科学尿路感染,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,治疗,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,治疗,尿路感染概述,尿路感染（简称尿感）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。好发于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。,尿路感染可根据感染发生部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）及下尿路感染（主要指膀胱炎）；又可根据起病缓急分为急性和慢性；还可根据有无尿路功能或结构异常分为非复杂性和复杂性（复杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染）。,本章主要讲述由细菌引起的尿路感染,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,治疗,尿路感染病因（病原微生物）,最常见致病菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌最多见（约占全部尿路感染的80-90%），其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。,革兰阳性细菌引起约5-10%的尿路感染，其中以粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌)多见。,大肠埃希菌最常见于无症状细菌尿、非复杂性尿路感染及首次发生的尿路感染。,院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后尿感，则多见于粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌所致。（其中变形杆菌常见于伴尿路结石者，铜绿假单胞菌好发于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌常见于血源性尿感）。,其他：结核杆菌、真菌等也可引起尿路感染。,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,治疗,1、上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称上行感染。最常见，约占尿路感染的95%。,2、血行感染：病原菌经由血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染称血行感染。很少见，约占尿路感染的3%以下。,3、直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。,4、淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统。,尿路感染发病机制（1、感染途径）,1、尿路通畅时尿液的冲洗,2、尿道和膀胱粘膜的抗菌能力,3、尿液中高浓度尿素、高渗透压和低值,4、前列腺分泌物中含有抗菌成分,5、感染后白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液清除细菌,6、输尿管与膀胱连接处活瓣有防止尿液及细菌上行功能,尿路感染发病机制（2、机体防御能力）,1、尿路梗阻,2、膀胱输尿管反流,3、机体免疫力低下,4、神经源性膀胱,5、妊娠：,6、性别及性活动,7、医源性因素：导尿或留置尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行尿路造影等可致尿路损伤引起尿感。,8、泌尿系统结构异常及遗传因素,尿路感染发病机制（3、易感因素）,细菌进入膀胱后，能否引起尿感，与其致病力有很大关系。如大肠埃希菌并不是所有菌株均能引起症状性尿感，而是其中少数菌株（如O、K和H）具有特殊致病力，通过菌毛与附着于特殊上皮细胞受体，导致黏膜上皮细胞分泌6及8，诱导上皮细胞调亡脱落，该细菌还可产生溶血素和铁载体等对人体杀菌作用具抵抗能力。,尿路感染发病机制（4、细菌致病力）,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,治疗,急性肾盂肾炎：可单侧或双侧受累，表现为局限或广泛的肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶，灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物。肾间质水肿，白细胞浸润及小脓肿形成。肾小球一般无明显改变。,慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变常不一致，肾体积缩小、表面不光滑，有肾盂肾盏粘连变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质淋巴-单核细胞浸润等。,膀胱炎：膀胱粘膜充血、水肿、炎症细胞浸润，重者可有点片状出血、粘膜溃疡。,尿路感染病理解剖,急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 200,慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） 110,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,治疗,一、膀胱炎：,占60%,尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹疼痛等。部分患者排尿困难、尿液浑浊有异味，约30%出现血尿。一般无明显全身感染症状，少数患者有腰痛、发热（但一般体温不超过38）,致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上,尿路感染临床表现（一）,二、肾盂肾炎,急性肾盂肾炎：起病急，临床表现与感染严重程度有关。表现为：全身症状：发热（体温多在38以上弛张热、稽留热或间歇热）、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹痛、腰痛等。体检：肾区叩痛、肋脊角或输尿管点压痛。,慢性肾盂肾炎：临床表现较复杂并不典型，一半以上有急性病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰酸痛、夜尿增多、慢性肾功能衰竭等。急性发作类似急性肾盂肾炎表现。,尿路感染临床表现（二）,三、无症状细菌尿,隐匿尿感，无明显临床表现，但有真性细菌尿。本病也可在病程中出现急性肾盂肾炎表现。,致病菌多为大肠埃希菌,尿路感染临床表现（三）,4、导管相关性尿路感染,指留置导尿管或前48小时内留置导尿管发生的感染,导管生物被膜形成及细菌定植繁殖常见,尿路感染临床表现（四）,肾乳头坏死：肾乳头及其相邻肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻患者，肾乳头坏死是肾盂肾炎的严重并发症，主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，可同时发生败血症和（或）急肾衰。静脉肾盂造影检查可见肾乳头区有特征性“环形征”。,肾周围脓肿：为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多见于有糖尿病、尿路结石患者，原有尿路感染症状加重，常出现明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。超声、X线、等检查有助于诊断。,尿路感染并发症,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,治疗,尿常规：尿液常浑浊，可有异味。可有白细胞尿（尿沉渣镜检5）、血尿（多为镜下血尿，尿沉渣镜检3-10，也可为肉眼血尿）、蛋白尿（一般为微量蛋白），部分肾盂肾炎患者可见管型。,尿细菌学检查：涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。该法简单、方便、快速，检出率80-90%，并可初步明确是杆菌或球菌，是革兰阴性或阳性细菌。细菌培养：清洁中段尿、导尿或膀胱穿刺尿均可做细菌培养。清洁中段尿细菌定量培养105为真性菌尿，可确诊尿路感染，104可能为污染，两者之间为可疑；膀胱穿刺尿一旦培养有细菌生长即为真性菌尿。,实验室和其他检查（1、尿液检查）,尿白细胞排泄率：正常2*105；3*105为阳性；两者之间为可疑。,亚硝酸盐还原试验：原理是大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐。敏感性70%以上、特异性90%以上，一般无假阳性，但球菌感染可为假阴性，本法可做为尿感过筛试验。,其他辅助检查：急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿乙酰-氨基葡萄糖苷酶（）增高；慢性肾盂肾炎可出现肾小管和（或）肾小球功能异常，出现尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。,实验室和其他检查（1、尿液检查）,血常规：急性肾盂肾炎时血常增高，中性粒细胞增多，细胞核左移，血沉可增快。,肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时，可出现肾小球滤过率下降，血肌酐等增高。,实验室和其他检查（2、血液检查）,B型超声：,X线腹部平片：,静脉肾盂造影（）：,排尿期膀胱-输尿管返流造影：,逆行肾盂造影：,目的：了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿感反复发作的因素。,注意：尿感急性期不宜做可做B超；对反复发作的尿感或急性尿感治疗7-10天无效（女性患者）应行检查，而男性患者则无论首发还是复发均应在排除前列腺炎和前列腺肥大之后行尿路x线检查排除尿路解剖和功能异常。,实验室和其他检查（3、影像学检查）,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,治疗,尿感诊断：典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细胞学检查，诊断不难。,凡有真性细菌尿者均可诊为尿感。,无症状菌尿诊断要求2次培养均为同一菌种的真性细菌尿。,女性患者有明显尿路刺激征，尿白细胞增多，尿细菌定量培养102（常见致病菌），可拟诊尿感。,尿路感染诊断（一）,尿感定位诊断：,根据临床表现定位：上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。,根据实验室检查定位（出现以下提示上尿路感染）：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等；尿升高、尿2升高；尿渗透压降低。,尿路感染诊断（二）,慢性肾盂肾炎诊断：,反复发作尿感病史；,影像学检查肾外形凹凸不平，双肾大小不等，肾盂肾盏变形、缩窄；,肾功能检查提示肾小管功能损害。,具备以上第1、2条的任何一项，再加第3条即可诊断,尿路感染诊断（三）,尿感鉴别诊断：,尿道综合征：好发女性，有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可是衣原体等非细菌感染造成。,肾结核：膀胱刺激征更明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可以找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，检查可发现肾实质虫蚀样缺损等表现，部分伴有肾外结核，抗结核治疗有效。要注意尿感合并结核可能。,慢性肾小球肾炎：慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎鉴别。后者多为双侧肾脏受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，常有较明显蛋白尿、血尿和水肿病史。,尿路感染诊断（四）,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断,治疗,急性期注意休息、多饮水、勤排尿。,饮食：易消化、高热量、富含维生素。,膀胱刺激征和血尿明显者予口服碳酸氢钠1.0 ，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长，避免形成血凝块，对使用磺胺类抗生素者还可增强药物抗菌活性及避免尿路结晶形成。,尿路感染治疗（1、一般治疗）,用药原则：,选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，则应按药敏结果调整用药。,抗生素在尿和肾内浓度要高。,选用肾毒性小、副作用少的抗生素。,单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时联合用药。,对于不同类型尿路感染给予不同治疗时间。,尿路感染治疗（2、抗感染治疗）,尿路感染治疗（2、抗感染治疗）,急性膀胱炎治疗,单剂疗法：磺胺甲基异噁唑2.0、甲氧苄啶0.4、碳酸氢钠1.0，1次顿服（简称单剂）；氧氟沙星0.4 1次顿服；阿莫西林3.0 1次顿服。,短疗程（3日）疗法：可选磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素任选一种，连用3天，治愈率90%。,停服抗生素7天后做尿细菌定量培养，结果阴性表示急性膀胱炎治愈，若仍为真性细菌尿则继续用抗生素治疗14天。,对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病人、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂及短疗程疗法，应采用较长疗程治疗。,肾盂肾炎治疗,首次感染80%致病菌为大肠埃希菌，在留取尿培养标本后立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效药物，72小时无效者按药敏调整抗生素。,轻症患者：门诊口服抗生素10-14天，常用药物有:喹诺酮类（如氧氟沙星0.2 ；环丙沙星0.25 ）、半合成青霉素类 (如阿莫西林0.5)、头孢霉素类（如头孢呋辛0.25）等。治疗14天90%治愈，若尿菌仍阳性则按药敏选用有效抗生素继续治疗4-6周。,重症感染：住院治疗静脉使用抗生素，常用药有氨苄西林1.0-2.0 q4h；头孢噻肟钠2.0 q8h；头孢曲松钠1.0-2.0q12h；左氧氟沙星0.2 q12h。必要时联合用药。疗效好患者，退热3天后可改口服抗生素治疗，完成14天疗程；若治疗72h无效者，应按药敏结果更换抗生素治疗。,尿路感染治疗（2、抗感染治疗）,再发性尿路感染治疗,重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗（每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如磺胺甲基异噁唑1-2片或呋喃妥因50-100或氧氟沙星200，每7-10天更换药物1次，连用半年。,复发：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周内再次出现真性细菌尿，菌株与上次相同（菌种相同且为同一血清型），称复发。复发尤其是复杂性肾盂肾炎患者，在祛除诱因（如结石、梗阻、尿路异常等）基础上，应按药敏选择强有力杀菌性抗生素，疗程不少于6周，对反复发作者给予长程低剂量抑菌疗法。,尿路感染治疗（2、抗感染治疗）,无症状性细菌尿治疗,是否治疗存在争议，一般认为有以下情况应治疗：妊娠期；学龄前儿童；曾出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其他尿路复杂情况。根据药敏结果选用抗生素短疗程治疗，若治疗后复发可使用长程低剂量抑菌疗法。,妊娠期尿路感染治疗,宜选择毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。疗程：急性膀胱炎一般3-7天；急性肾盂肾炎一般静脉用抗生素2周（可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素）；反复尿感则可使用呋喃妥因长程低剂量抑菌疗法。,尿路感染治疗（2、抗感染治疗）,1、治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。,2. 治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但治疗结束后2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种细菌。,尿路感染疗效评定,多饮水、勤排尿,注意会阴部清洁,尽量避免使用尿路器械，必需使用时注意严格无菌操作,尽量避免留置导尿管，必需使用时前3天给予抗生素可以延迟尿感发生,与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服1次常用量抗生素,膀胱-输尿管反流者，要养成“二次排尿”的习惯，即每次排尿后数分钟，再排尿1次。,尿路感染预防,病例讨论（一）,患者女，39岁，因“尿频、两侧腰痛3天，发热1天”入院,体温38.9度，双肾区压痛及叩击痛阳性，以左侧明显。,辅助检查血常规；尿常规镜检，红细胞少许，隐血+，亚硝酸盐+；肾功能检查无异常；B超双肾，输尿管，膀胱无异常。,诊断？,病例讨论（二）,患者女，25岁，因尿频、尿急、尿痛1天就诊。,查体耻骨联合上有轻压痛，无其它阳性体征。,化验血常规无异常；尿常规、亚硝酸盐+；B超双肾，输尿管，膀胱无异常。,诊断？,小结及复习思考,小结：尿路感染的病因、临床表现、诊断、定位 诊断、鉴 别诊断及治疗原则。,思考题：1、尿路感染实验室检查意义,2、尿路感染的诊断思路及治疗原则,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,