心包积液及心包填塞

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心包积液及心脏压塞,深圳龙华新区人民医院超声科 刘淑军,心包解剖,心包,纤维心包（外）,浆膜心包（内）,壁层,脏层,心包腔（,15-30ml,）,润滑作用,心包疾病：,急性心包炎,、,心包积液,、,缩窄性心包炎,和,其他,心包疾病等。,病因和病理解剖比较复杂，临床表现比较隐匿。,超声心动图,是十分重要的无创性诊断方法。,心包积液的病因,原发性 继发性 全身系统疾病,急性 亚急性或慢性过程,常见病因：,感染、肿瘤、心肌梗死、外伤、心脏手术、结缔组织疾病、代谢性疾病、放射、药物以及原因不明的特发性的心包积液等。恶性心包积液多由心包转移癌所致。,病理生理,正常心包腔,（零或负压）,液体量增多,压力升高,血流动力学改变,一定程度时,限制心脏的扩张,降低心肌的顺应性,显著妨碍心脏舒张期的血流充盈,代偿期,:,通过增加静脉压以增加心室的充盈；增强心肌收缩力以提高射血分数；加快心率使心排出量增加；升高周围小动脉阻力以维持动脉血压。,失代偿期,：升高的静脉压已不能增加心室的充盈；射血分数下降；过速心率使心室舒张期缩短和充盈减少；不再增加每分钟心排出量；小动脉收缩达到极限。,发生心脏压塞,：动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而休克。,心包积液是否发生心脏压塞主要取决于：,心包腔内积液量及积聚速度,缓慢，可达,1-2,升，亚急性、慢性心脏压塞,快速，仅,150-200ml,，急性心脏压塞,心包顺应性或伸展性,心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬,小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞,血容量,低血容量,心室充盈压下降，小量积液可减少心室充盈，引起心脏压塞。,临床表现,症状,心前区疼痛或闷痛、呼吸困难等,体征,早期可闻及心包摩擦音。渗液出现后，心包摩擦音消失,。,发生急性心脏压塞时：,静脉压不断上升，动脉压持续降低，有明显,心动过速,。,如心排血量显著下降，血压降低，可发生,休克,。,如渗液积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，而有,体循环淤血,征象，包括颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、肝-颈静脉回流征、腹水征、面颈和下肢水肿及吸气时颈静脉扩张等，约半数患者可有,奇脉,。,(,奇脉,),触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。血压表现为吸气时动脉收缩压较吸气前下降,10mmHg,或更多,。,心脏压塞典型的征象为,Beck,三联征,静脉压升高,颈静脉压升高 颈静脉怒张,血压骤降,收缩压下降 脉压差变小 休克、奇脉,心搏量下降,心音低弱而遥远，心动过速代偿,心脏压塞的临床特征,颈静脉压升高,动脉压下降,脉压差缩小,奇脉,轻度肺充血,胸前区搏动减弱,辅助检查,心电图、超声心电图，胸部X线、CT及MRI检查等,超声心动图检查,敏感性和特异性高，迅速可靠、简单易行。,心电图表现,ECG,约,60-80%,改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现下列变化：,ST,段偏移，,T,波改变，,QRS,低电压，交替电压，无病理性,Q,波。,ECG,示,P-QRS-T,同步电交替,X,线表现,CT,表现,MRI,表现,超声心动图表现,超声心动图检查,明确诊断心包积液,确定心包积液的部位和积液量,评价心包疾病的血流动力学状况,诊断心包内占位性病变、伴发的心脏或心内 病变等,在监测、评估治疗过程，提高心包穿刺的准确与安全性,M,型超声心动图,有较好的轴线分解，对确定少量积液,更为敏感,。,二维超声心动图,最佳方法,左心长轴断面,：左室下壁、右室前壁、心尖部周围,左心室短轴断面,：左心室不同水平及部位的心包积液，心室 前壁、下壁及侧壁等部位。,尚无明确的标准 M型超声的半定量方法，通常认为：,最大,舒张期,暗区10mm时，积液为,少量,；,在10-19mm，则为,中量,；,20mm,则为,大量,。,心包积液的超声定量,二维超声技术定量,更为可靠,。,简单的定量方法是：,积液仅出现在房室沟之后或轻度向下延伸但未达到心尖，为,少量,积液（500ml）时，积液仍主要集中于上述部位，但液性暗区范围更宽，且整个心脏可在心包腔内明显摆动。,心脏压塞,心脏压塞（即心包填塞）是一种,特有的严重的血流动力学紊乱,，是由于心包内液体迅速积蓄而使压力增高所致。,它的发生与心包积液量,不呈正相关,，超声心动图能够非创伤性地确定和半定量心包积液，然而，仅知道积液多少并不能确定积液是否有重要血流动力学意义。,心脏压塞超声心动图表现,心脏受压,心脏塌陷征,液体回流受阻所致，右房和右室薄壁易,塌陷,。右室塌陷敏感性,92%,，右房,100%,，但特异性,87%,。,呼吸时相变化显著,呼气时胸内压升高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。,房室瓣异常,二、三尖瓣随呼吸改变，吸气二尖瓣斜率降低。,低排状态,左、右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降,心脏摆动和荡动征,下腔和肝静脉淤血扩张,心脏压塞病例,心脏压塞病例,恶性肿瘤导致的心脏压塞病例,鉴别诊断,左侧胸腔积液、胸主动脉、冠状静脉窦、左心房瘤样扩张、心包肿瘤或囊肿、纤维化或钙化性心包炎、心外膜脂肪。,二维超声心动图比M型超声更为可信。,压塞或即将压塞治疗,药物,：不用利尿剂，应用多巴酚丁胺或多巴胺但疗效差。,心包穿刺术,：闭式与开放,指征：,SBP,下降,=30mmHg(4kpa),呼吸窘迫,进行性低血压,其他循环障碍,注意：第一次,=100ml,第二次,1,。各腔内未见明显异常血流信号。,TDI,：二尖瓣环舒张期呈双峰，,E/A1,。,1.,心包积液（,少,/,中,/,大,量）。,2.,右房及右室壁可见舒张期切迹。提示心包填塞。,3.,下腔静脉内径偏小，下腔静脉塌陷率,50%,。提示容量负荷反应性良好。,4.,左室射血分数正常。心输出量减低。,病例,1,：何,XX,男,50,岁,肺,Ca,心包腔转移，心包积液（大量），心包穿刺为血性积液,病例,2,：王,XX,男,33,岁,心包积液（中量）伴多量纤维条索光带，两次超声检查,病例,3,：张,XX,男,43,岁,心包积液（中量），伴少量纤维条索光带,病例,4,：王,XX,女,44,岁,心包积液（中量），,2014-5-23/2014-7-21,两次超声检查,THANK YOU !,