呼吸科规培疑难病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸科规培疑难病例讨论,本次规培医师疑难病例讨论的目的,一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断,二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现,三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则,四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。（拓展内容）,病情简介,黑龙江中医药大学附属第一医院,入院时间：,2017,年,04,月,08,日 出院时间：,2017,年,04,月,21,日,患者翟,XX,男,56,岁 汉族,主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息,20,余年，加重,10,天，呼吸困难,3,小时。,病情简介,患者,20,年前因不慎感邪而出现咳嗽，咳白痰症状，未予重视，后每因劳累、天气寒冷出,现咳嗽、咳痰，症状逐年加重，伴活动性后喘息，起初未引起重视，此后症状反复出现，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎类药物（具体药物及用量用法无法提供）症状控制一般。,病情简介,曾在我科室住院治疗，期间出现喘息，呼吸困难，意识不清，转入重症监护室，经抗炎，平喘，护胃，化痰，营养支持，改善心肌供血，改善心动等对症治疗，用药予硫酸庆大霉素，天册，左克，西克，血必净，痰热清，二羟丙茶碱，洛凯，田力，氨复命，贝科能，维生素,C,，唯嘉能，必澳，欣康，可必特，氢化泼尼松，症状好转后出院。,病情简介,出院后上述症状控制一般，仍反复出现，但始终未继续用药治疗,病情简介,10,天前因不慎感寒后出现咳嗽，咳痰，喘息症状加重，咳痰色白，量较多，质粘稠，无发热、恶心、呕吐、自行口服抗炎，止咳化痰类药物，症状不见改善，由家人急送至我院，急诊以,“,慢性阻塞性肺病伴有急性加重,”,收入我科。,病情简介,现症见：咳嗽，咳白痰，喘息，胸闷，食少纳呆，小便尚可，大便溏，,1-2,次,/,日，睡眠尚可。,病情简介,基本生命体征,T 36.2,P 104,次,/,分,R 22,次,/,分,BP 105/75mmHg,病情简介,体格检查,神志清楚，查体合作。呼吸急促，肺气肿体征阳性，左侧胸廓塌陷；触诊语颤左侧减弱，左侧胸部下部触及胸膜摩擦感；右肺叩诊过清音，,左肺中下叩诊浊音；,左肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音，散在干啰音，,左肺可闻及胸膜摩擦音，,语音传导减弱。心率：,104,次,/,分，律齐，,P2A2,腹肌紧张（长期咳喘导致），肝脾胁下未触及，双下肢无浮肿。,病情简介,实验室检查,血常规：,白细胞计数,5.9610,9,/L,血红蛋白量,174.00 g/L,中性粒细胞百分比,72,.,80%,嗜酸性粒细胞百分比,0.70%,嗜酸性粒细胞数,10,9,/L C-,反应蛋白,5.00 mg/L,超敏,C-,反应蛋白,生化常规：二氧化碳结合力 葡萄糖,凝血全套,+D-,二聚体：,未见异常,病情简介,实验室检查,血气分析,:,PH 7.31 PCO2 85.70mmHg,红细胞压,积,Hct 59%,病情简介,实验室检查,肺,CT,：,1,、慢支、肺气肿、肺大泡,2,、左,肺炎,3,、心包积液,4,、左侧胸膜增厚并钙化,头,CT,：右侧基底节区脑软化灶,病情简介,实验室检查,心电图提示：窦性心动过速，肺性,P,波,心脏三维彩超示：,三尖瓣返流（轻度），,心率过速，心包积液（微量），,TDI,室壁运动分析：室间隔舒张功能减，做事整体舒张功能减低、左室收缩功能未见明显异常。,该患者可能的诊断？,POINT1,初步诊断,慢性阻塞性肺疾病伴急性加重,慢性肺源性心脏病,型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,肺部感染,分级 并发症,机制 诊断标准 并发症,血气分析临床思维总结,该患者诊断为,2,型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,合并代谢性碱中毒,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？,看,pH,值。如果,为酸中毒，,为碱中毒；,PH,7.36,-,酸中毒,第二步：酸,/,碱中毒是呼吸性还是代谢性？,看,pH,值和,PCO2,改变的方向。同向,改变,（,PCO2,增加，,pH,也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；,PCO2,86.70mmHg,第三步：如果是呼吸性酸,/,碱中毒，是单纯还是混合？,HCO3-,和,PCO2,呈相反方向变化。,1)PaCO2,升高同时伴,HCO3-,下降；呼酸合并代酸,2)PaCO2,下降同时伴,HCO3-,升高；呼碱并代碱,血气分析,:,PH 7.36,PCO2 86.70mmHg,PO2 58.60mmHg,HCO3-,BE +20.70,17,需要完善的检查？,POINT2,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病,chronic obstructive pulmonary disease COPD,COPD,是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD,主要累及肺脏，但也可引起全身,(,或称肺外,),的不良效应。,慢性阻塞性肺疾病,chronic obstructive pulmonary disease COPD,严重程度评估,1,、症状评估,2,、肺功能评估,3,、急性发作风险,4,、合并症,D (Dyspnea) mMRC,（,呼吸困难评分,）,评分,呼吸困难严重程度,0,级,仅在费力运动时出现呼吸困难,1,级,平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2,级,由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3,级,在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来喘气,4,级,因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,-,来源于,2016,年,GOLD,指南,肺功能评估,疾病严重程度分期,特征,I,：轻度,COPD,FEV,1,/FVC 70 %,FEV,1,80%,预计值,II,：中度,COPD,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1, 80%,预计值,III,：重度,COPD,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1, 50%,预计值,IV,：非常严重,COPD,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,55%,）的证据,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,