乳腺癌术后淋巴水肿的防治20171211 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,乳腺癌术后淋巴水肿的防治,淋巴管结构微细，淋巴水肿治疗困难,乳糜回流障碍，病情复杂，疗效差,淋巴管疾病的认知水平较低，其诊断治疗水平低,世界医学难题之一,淋巴水肿的症状,产生淋巴水肿的原因,淋巴水肿的发生机制,淋巴水肿的分度,淋巴水肿的预防,淋巴水肿的治疗,淋巴水肿的症状,活动受限，不自如，影响日常生活,沉重感、胀痛，麻痹或轻度压痕,表面角化，皮肤变硬，易继发感染,产生淋巴水肿的原因,腋窝清扫范围不当,游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织,范围过大，破坏上肢与颈部、胸部组织的淋巴交通,损伤沿头静脉走行的淋巴管是导致其发生的主要原因,11,产生淋巴水肿的原因,手术操作模式化,无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺癌根治术,行腋窝淋巴结清扫术,常规剪开腋血管鞘,全程显示腋静脉外膜,11,产生淋巴水肿的原因,术后感染：,细菌侵入引起淋巴管炎，引起淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。,皮,瓣坏死：植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿,术后引流不畅：周围组织水肿，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好的建立,11,产生淋巴水肿的原因,术后放疗,手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍,常规性放射治疗不会损伤淋巴通道,大剂量的放疗可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。,过早开始术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗，引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化,11,淋巴水肿发生的机制,上肢的淋巴回流通路,切断,，,导致富含蛋白质液体滞留组织间隙，,血管内外胶体渗透压差减小,，“可凹性”；,组织间隙中高浓度的蛋白质渗液刺激机体,结缔组织异常增生,，胶原蛋白沉积，脂肪逐渐被纤维取代。淋巴管内单向活瓣受损，管壁通透减弱，自发收缩功能减弱；,组织隙内高蛋白液体给,细菌繁殖,提供良好的培养基，皮肤受损后发生反复感染致使与皮下组织增厚，肤角化、粗糙色素沉着疣状生坚硬如象甚至形成象皮肿，“不可凹陷性”；,淋巴通路的破坏，使,免疫细胞,如淋巴细胞和巨噬细胞的循环途径被阻断，机体免疫功能降低。皮肤破损后容易发生继感染。,11,水肿程度,周径大小,（患侧,健侧）,临床表现,轻度,3cm,以下,水肿只累及上臂背侧，多限于上臂远端。常发生于术后短期内，无明显自我感觉，加压时呈现凹陷性水肿，抬高时消退，对生活和工作无影响。,中度,36cm,水肿累及上臂及前臂，水肿范围影响到整个上肢，患侧上肢有沉重感，运动功能受限、皮肤改变、毛发丧失、指甲改变等。,重度,6cm,以上,水肿累及手背、手指，皮肤硬韧，上肢肿痛或麻木，呈橡皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大褶皱，使病人整个上臂和肩关节活动严重受限，严重影响工作和生活。,淋巴水肿的分度,连续上肢周径测量法,间隔5cm测量双上肢不同部位周长,双侧比较,受测量人员和测量部位的影响，存在一定误差,排水测量法,双上肢分别置入盛满液体的容器内,测量双上肢溢出液体的体积，计算差值,体积增加250mL有意义,15,淋巴水肿的预防,腋清扫范围适当,腋清扫范围对水肿发生影响很大,清扫操作要符合手术规范,适当采用保守性手术方式,15,淋巴水肿的预防,改良根治术、保乳根治术替代根治术,乳腺癌为一种全身性疾病,淋巴回流的代偿功能得到更好的保护,与水肿发生有关的术后并发症也可能减少,16,淋巴水肿的预防,术中保留腋鞘,术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人保留腋鞘,避免术中可能造成的腋静脉损伤,防止术后腋静脉周围过度粘连压迫,可保留部分上肢回流的淋巴管,17,上肢回流巴结在腋窝中的解剖部位相对恒定,胸背血管外侧,腋血管下方 2cm 内,第二肋间臂神经上方,17,淋巴水肿的预防,严格掌握放疗指征,放疗指征严格掌握，不过度应用,照射的范围和剂量个体化,腋清扫手术彻底而淋巴结转移不多的患者，尤其是转移限于胸小肌以下水平，不宜对腋窝进行过度照射,癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋巴结，不是腋窝,18,淋巴水肿的预防,预防和及时处理手术并发症,注意手术侧上肢的保护和功能锻炼,术后早期用柔软、吸汗的棉枕垫抬高其患肢,保持肘关节部位高于肩部，手腕部位高于肘关节,20,避免在患肢进行输液及抽血，避免外力压迫,患肢不要长时间下垂及大幅度、强力摆臂,患侧上肢不能持重；不提过重的物体 (重量5kg),避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、昆虫咬伤,术后患侧上肢的肘、腕和手部屈伸运动锻炼,深呼吸可以刺激淋巴液流动,21,淋巴水肿的治疗,手术治疗,物理治疗,介入化疗,肿胀吸脂术,药物治疗,21,淋巴水肿的治疗,手术治疗,病变组织切除,：,肢体淋巴水肿主要影响肌筋膜以上组织，肌筋膜以下深层组织影响较小，推断肌筋膜构成浅表淋巴系统与深层淋巴系统之间的屏障；将水肿肢体的皮下组织连同部分肌筋膜一并切除，希望将水肿液引向深层淋巴系统,淋巴管,-,静脉,吻合、分流,术,22,选择较大的表浅静脉作为吻合后输出通道,大静脉压力高，术后引流效果逐渐下降,易出现反流和血栓,微静脉淋巴管搭桥术,(-,1 mm,),皮下淋巴管及,其伴行的小静脉作为吻合静脉,重建淋巴通路,皮下末梢淋巴管一般受累程度轻，更适于吻合,皮下小静脉较大静脉压力小,吻合后较少出现反流及血栓,淋巴水肿得到持久改善,23,疗效的,最关键因素,是微静脉淋巴管的吻合数,微静脉一端与淋巴管侧壁的吻合被认为是,最有效的吻合,使顺流及反流的淋巴液都能通过吻合的微静脉引流,微小淋巴管的管壁上开窗非常困难,临时性淋巴管扩张端侧吻合术,端侧吻合前夹住淋巴管靠近吻合处,按摩远端肢体，使淋,巴管充盈,显微手术剪替代针头进行开窗、缝合,淋巴水肿的治疗,肿胀吸脂术,对水肿肢体的皮下组织抽吸,直接减少主要产生淋巴液的组织,-,皮下组织,产生淋巴液的绝对量减少，缓解肢体水肿,不会损伤重要的血管及神经，无严重并发症,肢体外形得到很大改善，提高患者生活质量,25,淋巴水肿的治疗,物理治疗,肢体康复训练,配合循经揉压，使肌肉松弛,解除麻木和肌肉萎缩,改善局部血液循环,缓解上肢水肿,23,红外线、超短波,瘢痕软化，纤维条索溶解，促进淋巴液及血液的回流,加强血管壁通透性，让组织内渗液得以充分回流至血管腔,改善局部组织的营养,增强吞噬细胞的吞噬能力,照射范围包括患侧肩部、腋部及患侧上肢,-,3.0cm，每天2次，每次20分钟,重点按摩没有淋巴淤滞的健康部位、有正常功能的淋巴管,加快正常区域淋巴引流的速度来带动水肿肢体的淋巴引流,先按摩远离淋巴水肿肢体的部位，再轻轻按摩患侧上肢,先按摩远心端，再按摩近心端,按摩时掌心和手指密切接近皮肤，使淋巴液流向附近淋巴结,每次1520分钟,每天2次，连续10天,弹力袖套,压力泵治疗,对肢体进行波浪式充气、膨胀、放气,具有,方向性,、,渐进性,、累积的“挤出作用”,促进淤积静脉血及淋巴液回流血循环,加强动脉灌注，加速肢体静脉血流速度,压力泵治疗,减少肢体体积,30,47,需持续应用，否则肢体水肿很快重新蓄积,治疗间隙用弹力手套和袖套,适用于淋巴水肿早期，明显的皮下纤维化发生前最有效,淋巴水肿的治疗,药物治疗,西药： 利尿剂（减少水钠潴留）,福尔平,中药： ,-,七叶皂甙钠,草木犀流浸液片,中药汤剂,28,福尔平：维脑路通和香豆素组成的复方制剂,【,用法,】,口服每日3次，每次2片，连续服用16,-,32天,【,机理,】,阻止毛细血管内液体和蛋白渗出,活化机体网状内皮系统,增强巨噬细胞的吞噬能力,促进水肿组织内蛋白水解和吸收,改善淋巴回流,30,-,七叶皂甙钠,中药娑罗子中提取,促进肾上腺皮质增加皮质醇类化合物的分泌,增加机体和静脉组织中前列腺素PGF2的分泌,产生抗炎抗渗出作用,降低微血管和细胞通透性,提高静脉张力,加快静脉回流,31,草木犀流浸液片,豆科植物草木犀的叶和花中提取,减轻毛细血管壁通透性增加，阻止血清蛋白的丧失，维持正常的胶体渗透压,增加毛细血管强度，改善动、静脉血流，改善末梢循环，增加血液流量,解除淋巴管痉挛，增加淋巴液流量，改善淋巴循环,预防和治疗血栓、栓塞形成,抑制炎性介质合成和释放，减轻炎症反应程度,抑制肾小管钠和氯的重吸收，发挥利尿消肿作用,致 谢,