呼吸生理和呼吸模式ppt课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,TOPCHANCE,致力于提供专业的危重医学解决方案和服务体系,TOPCHANCE,致力于提供专业的危重医学解决方案和服务体系,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸生理和呼吸模式ppt课件,一、呼吸系统解剖生理,呼吸系统解剖结构,肺容量的几个概念,整个呼吸过程（广义的“呼吸”）,自主呼吸的过程,呼吸过程中的血液循环问题,一、呼吸系统解剖生理,呼吸系统解剖结构,肺容量的几个概念,整个呼吸过程（广义的“呼吸”）,自主呼吸的过程,呼吸过程中的血液循环问题,呼吸系统,上呼吸道：,鼻和鼻腔,过滤、湿化、加温,咽,喉,呼吸机,(应用气插和气切,）:,吸入呼出过滤器,电子湿化器人工鼻,呼吸系统,下呼吸道：,气管,支气管,终末细支气管,肺泡,(肺内气体交换),一、呼吸系统解剖生理,呼吸系统解剖结构,肺容量的几个概念,整个呼吸过程（广义的“呼吸”）,自主呼吸的过程,呼吸过程中的血液循环问题,肺容量,潮气量(,TV),补气量(,IRV),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),吸气量(,IC),潮气量(,TV)：,静息状态每次吸入或呼出的气量,成人约400-500毫升,肺容量,潮气量(,TV),补气量(,IRV),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),吸气量(,IC),补气量(,IRV)：,平静吸气后所能吸入的最大气量,正常成人约,2500-2600,毫升,肺容量,潮气量(,TV),补气量(,IRV),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),吸气量(,IC),吸气量(,IC)：,平静呼气后能吸入的最大气量,IC=TV+IRV,肺容量,潮气量(,TV),补气量(,IRV),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),吸气量(,IC),补呼气量(,ERV)：,平静呼气后所能呼出的最大气量,肺容量,潮气量(,TV),补气量(,IRV),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),吸气量(,IC),肺残气量(,RC)：,最大呼气后肺内残留的气量,肺容量,潮气量(,TV),补气量(,IRV),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),吸气量(,IC),功能残气量(,FRC)：,平静呼气后肺内残留的气量,FRC=RC+ERV,肺容量,功能残气量(,FRC),的临床意义：,FRC,在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响,如果没有,FRC，,呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流,FRC,增加提示肺泡扩张，,FRC,减少说明肺泡缩小或塌陷,机械通气：,PEEP,增加功能残气量(,FRC),肺容量,潮气量(,TV),补气量(,IRV),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),吸气量(,IC),肺活量(,VC)：,最大吸气后能呼出的最大气量,VC=IRV+TV+ERV,正常成人约4500毫升,肺容量,潮气量(,TV),补气量(,IRV),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),吸气量(,IC),肺总容量(,TLC)：,肺内所含的总气量,TLC=VC+RC,肺容量,潮气量(,TV),补气量(,IRV),吸气量(,IC),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),一、呼吸系统解剖生理,呼吸系统解剖结构,肺容量的几个概念,整个呼吸过程（广义的“呼吸”）,自主呼吸的过程,呼吸过程中的血液循环问题,整个呼吸过程(广义的,“,呼吸,”,),机械通气,肺部换气：,外界和肺泡之间气体的吸入和呼出,肺内气体交换(氧合)：,血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散,静脉血 动脉血,血液循环：,血液将动脉血(,O2),带到身体各部分，将静脉血(,CO2),带回肺泡毛细血管,细胞内呼吸：,血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散,动脉血 静脉血,一、呼吸系统解剖生理,呼吸系统解剖结构,肺容量的几个概念,整个呼吸过程（广义的“呼吸”）,自主呼吸的过程,呼吸过程中的血液循环问题,自主呼吸的换气过程,：主动吸气，被动呼气,主动吸气,被动呼气,呼吸肌的作用,胸锁乳突肌 - 将胸骨向上提升,前锯肌 - 提升多数肋骨,斜角肌 - 提升头两条肋骨,外肋间肌 - 扩张胸膛,腹直肌 - 向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压,内肋间肌 - 压下胸膛,自主呼吸,过程:压力和容量的变化,隔肌和肋间肌收缩,胸内容积增大,胸膜内压变负,肺扩张,肺内压变负,外界空气流(压)入肺中,胸膜内压,肺内压,肺内气量,一、呼吸系统解剖生理,呼吸系统解剖结构,肺容量的几个概念,整个呼吸过程（广义的“呼吸”）,自主呼吸的过程,呼吸过程中的血液循环问题,呼吸过程中的血液循环问题,肌肉泵,“,呼吸泵,”,静脉血回心动力：,吸气时：,-,胸内,Pressure,- 腹内,Pressure,自主呼吸中,“,呼吸泵,”,的作用,自主呼吸中,“,呼吸泵,”,的作用,呼吸系统和循环系统的和谐工作,自然进化的结果,一、呼吸系统解剖生理,回 顾,呼吸系统解剖结构,肺容量的几个概念,整个呼吸过程（广义的“呼吸”）,自主呼吸的过程,呼吸过程中的血液循环问题,二、呼吸机的基本模式,呼吸机的基本概念,机械通气和心肺对抗,呼吸机的几个重要参数,呼吸模式,压力触发和流速触发,二、呼吸机的基本模式,呼吸机的基本概念,机械通气和心肺对抗,呼吸机的几个重要参数,呼吸模式,压力触发和流速触发,呼吸机基本概念,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒,！,呼吸机分类,按使用对象,成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机,按工作原理,气控气动、电控气动、电控电动呼吸机,按人机接口方式,有创或无创正压通气呼吸机,按机器的功能,急救、治疗、家用、高频振荡,呼吸机系统简图,二、呼吸机的基本模式,呼吸机的基本概念,机械通气和心肺对抗,呼吸机的几个重要参数,呼吸模式,压力触发和流速触发,自主呼吸,vs.,正压通气,Pressure,压力,Volume,容量,I E I E,自主呼吸,正压通气,吸气时：,-,胸内,Pressure,- 腹内,Pressure,自然进程的破坏：,“,呼吸泵,”,作用的丧失,回心血量降低,心排量,CO,低血压,组织灌注减少,机械(正压)通气与心肺对抗,二、呼吸机的基本模式,呼吸机的基本概念,机械通气和心肺对抗,呼吸机的几个重要参数,呼吸模式,压力触发和流速触发,呼吸三要素:,压力、容(流)量和时间,流速-时间曲线,压力-时间曲线,压力(,P )：Pressure,容量(,V )：Volume,流速(,f )：Flow,时间(,t )：Time,吸呼比 (,I : E ):,其中：,吸气相(,I ),=,吸气时间(,Insp.)+,平台时间(,Pause),呼气相(,E ),=,呼气时间(,Exp.),正比通气、反比通气,屏气：,气体扩散,肺内交换,重要呼吸参数,压力-时间曲线,流速-时间曲线,平台压力:气体均匀扩散后,峰值压力(,PIP),潜在危害：,气压伤、心肺对抗,呼气末压力(,PEEP),吸气流速,呼气末流速,呼出潮气量,密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量,阻力压,P,resi,顺应性压,P,comp,INSP PAUSE:,肺顺应性,Comp. =,潮气量,V,T,/,顺应性压,Pcomp,ml / cmH,2,O,气道阻力,Resi. =,阻力压,Presi /,吸气流速,Insp Flow,cmH,2,O / l / min,EXP PAUSE:,(End Exp Flow 0),内源性,PEEP,i, Auto-PEEP,总,PEEP,tot,吸入潮气量,二、呼吸机的基本模式,呼吸机的基本概念,机械通气和心肺对抗,呼吸机的几个重要参数,呼吸模式,压力触发和流速触发,呼吸模式,呼吸模式：,辅助/控制型(,A/C:Assist/Control; CMV),半自主型: 同步间歇指令呼吸,SIMV,自主型(,Spontaneous),控制呼吸方式：,容量控制方式(,VCV):Volume Control,压力控制方式(,PCV): Pressure Control,自主呼吸方式,：,持续正压呼吸 :,CPAP,压力支持(,PSV): Pressure Support,辅助/控制模式(,A/C):,机控呼吸,临床应用：病人基本没有自主呼吸,呼吸机根据临床医生的设定参数供气：,潮气量或压力,流速和流速波形，或吸气时间,呼吸频率,由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,优点,可提供完全的通气支持,可控制呼吸频率,缺点,设置值有时可能不能满足病人的通气需求,需检查血气指标(,PO,2,、PCO,2,),当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加,可引起过度通气,需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警,辅助/控制模式(,A/C) :,机控呼吸,自主型(,Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率,定义,要求有主动的自主呼吸驱动力,连续气道正压(,CPAP)：,恒定的正压(,PEEP),作用于整个自主呼吸过程中,可提供或不提供吸气支持(,PSV),可减少呼吸作功(,WOB),潮气量和呼吸频率由病人自己决定,通常是拔管前最后的通气模式,10,cm H,2,O PEEP,Time,自主型(,Spontaneous),呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间,如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒),，,窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作,当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气,窒息通气双向转换,(Apnea Ventilation),半自主型:,同步间隙指令通气 (,SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸,由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成,强制通气是由机器启动(,IMV),或病人触发(,SIMV),在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,(A),病人触发,病人触发的自主通气,(S),机器启动,的强制通气,(C),压力-时间曲线,流量-时间曲线,半自主型组合: 同步间隙指令通气(,SIMV),强制呼吸 + 自主呼吸,强制呼吸:,容量控制方式(,VCV),或压力控制方式(,PCV),自主呼吸:,无压力支持(,PSV),半自主型:同步间隙指令通气(,SIMV),优点,同步呼吸可改善病人的舒适性,可减少病人和呼吸机之间的对抗,相比,A/C,模式，可减少过度通气的发生,缺点,如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,呼吸模式,呼吸模式：,辅助/控制型(,A/C:Assist/Control; CMV),半自主型: 同步间歇指令呼吸,SIMV,自主型(,Spontaneous),控制呼吸方式：,容量控制方式(,VCV):Volume Control,压力控制方式(,PCV): Pressure Control,自主呼吸方式,：,持续正压呼吸 :,CPAP,压力支持(,PSV): Pressure Support,控制呼吸,容量控制(,VCV):Volume Control,压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速波形：,降低峰值压力,减少气压伤和,心肺对抗,潮气量固定,按病人理想公斤体重(,IBW),设定: 7-10,ml/kg,从低潮气量开始(肺保护性通气),设定：潮气量、吸气流速和波形、,呼吸频率,压力：随病人顺应性和气道阻力变化,优点,医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求,缺点,吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时), 容易引起气压伤和心肺对抗,控制呼吸,容量控制(,VCV):Volume Control,控制呼吸,压力控制(,PCV): Pressure Control,设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率,流速波形：递减波，随,气道阻力而变化,潮气量：随病人顺应性变化,压力-时间曲线,流量-时间曲线,监测潮气量是否满足病人需求:,根据病人理想公斤体重(,IBW),7-10,ml/1kg,优点,可减少气压伤的发生率,可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复,改善气体分布,缺点,当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如,ARDS、,肺水肿病人,),如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂,控制呼吸,压力控制(,PCV): Pressure Control,新观点：压力上升梯度,(,流量加速百分比,),40,P,CIRC,cmH,2,O,INSP,L,min,EXP,PLOT SETUP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,V,.,0,4,8,12,s,2,6,10,UNFREEZE,使吸气流速的上升符合病人的需求,范围,1 - 100% (,默认值,50%),自主呼吸,压力支持(,PSV): Pressure Support,压力-时间曲线,流量-时间曲线,1. 由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发,2. 吸气压力固定,根据病人情况设定,3. 呼气灵敏度(,PB840&760,可调)：,送气流速为峰值流速的25%时,由吸气转为呼气,吸气流速: 递减波,病人决定呼吸频率、峰流速,吸气时间和潮气量,当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止,“,呼气灵敏度,”,定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比,40,P,CIRC,cmH,2,O,INSP,L,min,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,V,.,0,4,8,12,s,2,6,10,PS Termination Criteria,新观点:呼气灵敏度,Esens,优点,病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程,克服吸气流速通过,气管插管和,人工气道时的阻力,病人感到舒适,可减少人机对抗,缺点,如果病人状况改变时，由于,呼吸机保持恒定的支持水平，可能,会发生通气支持不足,病人顺应性、阻力的变化,病人疲劳,自主呼吸的减弱,自主呼吸,压力支持(,PSV): Pressure Support,病人的评估值,监测呼出潮气量(7-10,ml/1kg),监测是否有呼吸频率的降低,PSV,的适用人群,有完整呼吸中枢的自主呼吸病人,自主呼吸,压力支持(,PSV): Pressure Support,自主呼吸:,CPAP(,持续气道正压呼吸),压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气触发灵敏度,呼气灵敏度,40,P,CIRC,cmH,2,O,INSP,L,min,EXP,PLOT SETUP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,V,.,0,4,8,12,s,2,6,10,UNFREEZE,半自主型组合: 同步间隙指令通气(,SIMV),强制呼吸 + 自主呼吸,强制呼吸:,容量控制方式(,VCV),或压力控制方式(,PCV),自主呼吸:,可加压力支持(,PSV),二、呼吸机的基本模式,呼吸机的基本概念,机械通气和心肺对抗,呼吸机的几个重要参数,呼吸模式,压力触发和流速触发,触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度,达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气,触发可选择压力或流速触发,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭,病人横膈收缩，开始吸气动作,病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,X,X,压力触发,当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸,从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）,如存在,AUTO-PEEP,触发较困难,(须克服,AUTO-PEEP),气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用,Baseline,Patient effort,Trigger,Pressure,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开,呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路,Delivered flow,Returned flow,No patient effort,Base Flow,无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始,当病人开始吸气,，,一些连续气流转移至病人处，,呼吸机将触发呼吸,Delivered flow,Less flow returned,病人触发:,吸入端流速 - 呼出端流速,触发灵敏度,流速触发,低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，,有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功,可用于有,AUTO-PEEP(COPD,和哮喘)的病人,可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间,All,inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,A/C,SIMV,SPONT,（窒息后备）,VCV,：,Vt,、,f,、,flow,、,Tplat,、波形,PCV,：,Pi,、,f,、,Ti / I:E,、梯度,PSV,：,PS,、梯度、,Esens,CPAP,：,PS,0,、梯度、,Esens,公共参数：,Trigg I,、,PEEP,、,FiO2,（压力随病人顺应性和气道阻力变化）,（潮气量随病人顺应性变化）,（,PS,压力支持恒定，,VS,潮气量恒定）,呼吸模式和呼吸方式总结,控制和自主的结合,参数设置的基本原则,对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是,A/C,、,SIMV,和,PSV,。,机械通气治疗适应证的呼吸生理指标,自主呼吸频率大于正常,3,倍或低于正常,1/3,肺活量,50 mmHg,（呼吸空气时）,肺泡动脉氧分压差,300 mmHg,（吸入纯氧时）,最大吸气负压,-25 cmH2O,PaCO2 50 mmHg,（慢阻肺除外）,潮气量低于正常,1/3,（,5ml/kg,）,生理无效腔,/,潮气量,60%,肺内分流,(Qs/Qt)15%,（肺内动静脉分流）,粗略计算公式,Qs/Qt=(700-PaO2)/100 0.05 (,吸入纯氧时,),Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (,吸入纯氧时,),机械通气的模式,定压通气 定容通气,完全控制,PCV VCV,PCVPSV VCVPSV,完全支持,PSV,机械通气的模式,呼吸机的呼吸功,患者的呼吸功,完全休息,大量体力消耗,选择,A/C,、,SIMV,还是,PSV,取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。,潮气量,IBW 7-10ml/kg,容控时直接设定潮气量,定压（压力支持和压力控制）通气,潮气量不能直接调节，可以监测,只能通过调节吸气压力、吸气时间和吸气流速等来间接调节，并通过观察胸廓起伏及听诊两肺通气情况，来初步判断通气效果,呼吸频率,各年龄组的正常呼吸频率,新生儿呼吸频率为,40,50,次,min,婴儿为,30,40,次,min,年长儿为,20,25,次,min,成人为,12,20,次,min,应与,VT,相配合，以保证一定的,MV,应根据原发病而定,慢频率通气有利于呼气，一般为,12,20,次,/,分,而在,ARDS,等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响,应根据自主呼吸能力而定；如采用,SIMV,时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调,SIMV,的辅助频率。,呼吸频率,气流的形态：波形选择,递减波,智能容量递减波,降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗,方波,可增加平均气道压，改善氧合,也增加了气压伤和心肺对抗的发生机会,正弦波,吸气流速的设定,临床应用,过高的气流可产生较高的平均气道压,(MAP),，但患者可能难以忍受（超过,80L/min,）,起始流速小可不致于使顺应性好的肺泡单位快速膨胀而与顺应性差的肺泡单位之间产生剪切力,(shear force),，但有时患者会感到气短,一般,40,60 L/min,，根据吸呼比调节,通过观察患者通气舒适程度，可调节出最佳的上升时间,平台时间,一般设置为吸气时间的,15,或秒,也叫屏气时间，可增加气体交换的时间，改善氧合,改变平台时间可以改变吸呼比,吸呼比值,(IE),及吸气时间,根据所患疾病的病理生理特点来设置,一般来说,IE,为，,采用较小,I/E,，可延长呼气时间，有利于呼气，在,COPD,和哮喘常用，一般可小于,1/2,吸气时间为,新生儿,秒,婴幼儿,秒,年长儿,秒,成人,秒,延长,Ti,或增加,I,：,E,，可增加气道压力和加强氧合,在,ARDS,可适当增大,I/E,，甚至采用反比通气,（,I/E,1,）,使吸气时间延长，平均气道压升高，有利于改善气体分布和氧合。,吸气峰压,PIP,原则上，,尽量以较低的,PIP,维持血气在正常低限即可,当呼吸系统无病变时，,PIP,一般为,10,20cmH2O,轻度病变,20,25cmH2O,中度病变,25,30cmH2O,重度病变大于,30cmH2O,增加吸气峰压,PIP,改善通气最有效的方法,增加平均气道压及,Pa,O,2,增加潮气量,降低,Pa,CO,2,明显增加气胸发生的机会,增加发生容量伤,(,volutrauma),的危险性,峰压不超过,40 cmH,2,O,平台压不超过,30 cmH,2,O,PEEP(,呼气末端正压),增加功能残气量(,FRC),并可改善氧合,防止小气道陷闭，使萎陷的肺泡复张,功能残气量增加,改善气体分布,分流减少,VQ,改善, 氧合改善,P,a,O,2,使肺泡分布至肺毛细血管周围空间,可用于所有呼吸模式,5,cm H,2,O PEEP,PEEP / CPAP,优点：,预防和/或改善肺不张,改善氧合,潜在的副作用：,由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低,气压伤,增加颅内压,PEEP,的设置,根据所测,PEEPi,的大小加用,PEEP,，,所加用的,PEEP,为所测,PEEPi,值的,70%,80%,生理性,PEEP，,一般为35,cmH2O,，可消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势,定容条件下从低水平开始逐渐增加,PEEP ,同时监则吸气峰压和吸气平台压，以不引起吸气峰压和吸气平台压升高的最大,PEEP,再略退回,lcm H2O,较为恰当。,以呼吸静态压力一容积曲线(,PV,曲线),2024/9/22,85,常用的,PEEP,调节方法：,FiO,2,-PEEP,递增法,(PaO,2,经验法,),：首先设定机械通气的氧合目标，一般为,PaO,2,6080mmHg,，或,SaO,2,8895%,，然后交替提高,PEEP,和,FiO,2,的水平，以达到氧合目标的,PEEP,水平为适当的,PEEP,低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力,-,容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力,(Pinf),，以作为设置,PEEP,的依据,(Pinf,2cmH,2,O),平台压（,Pplat,）法：依据动态观察,Pplat,的变化选择最佳,PEEP,，原则上,Pplat,增加值,PEEP,调节增加值即可进一步调节,PEEP,直至,Pplat,增加值,PEEP,调节增加值，然后降低,1-2cmH,2,O,即可,PEEP,的设置,应用时需注意,PEEP,的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少,3-5cmH2O,为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；,如有心输出量降低 如低血压等，虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，仍无效，应降低,PEEP,水平,;,吸入氧浓度的改变不要与,PEEP,水平的改变同时进行；,PEEP,水平较高时，应进行血流动力学监测。,PEEP,的设置,最佳,PEEP(best PEEP),最佳氧合状态,最大氧运输量（,DO,2,）,最好顺应性,最低肺血管阻力,最低,Q,S,/Q,T,达到上述要求的最小,PEEP,压力上升梯度,默认值为,50,可影响到峰值压力,可根据病人肺部病情调节,PCV,和,PSV,压力上升梯度，减慢压力上升梯度可避免压力过冲,(,避免产生使顺应性较差的肺组织拉伤的应力,),，加快压力上升梯度可加速气体弥散,(,不适用于气道阻力较大的病人,),某些品牌的呼吸机为具体的时间或吸气时间的百分比,呼气灵敏度,默认值为,25,可影响吸气时间，影响病人的舒适程度,跟根据吸气时间的长短调整呼气灵敏度的大小,吸气触发灵敏度（,trigger,）,可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于,110,120ms,，而流速触发可低于,100ms,，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。,触发灵敏度的设置原则为：在避免误触发的情况下尽可能小。一般置于,1,3 cmH2O,或,1,3L/min,。,吸入气氧浓度,(FiO2),调节原则,以最低的,FiO,2,，维持,PaO,2,在,60,90mmHg,即可,一般情况下开始时,FiO,2,可调节为,60,80%,最初阶段，也可短时间内吸入,100%,浓度的氧,呼吸机参数的复调,血气分析是调节呼吸机的主要依据,呼吸机通气稳定,20,30,分钟后作首次血气检查,以后可间隔,4,小时一次,病情稳定后可延长至,6,8,、,12,小时一次,当病情发生变化则应复查血气,通过调节呼吸机参数，一般使患者的动脉血气维持在，,PaO,2,60,90mmHg,，,PaCO,2,35,45mmHg,的范围内,调节呼吸机通气参数的基本原则,每次一般只改变一个参数，但要注变改变单一个参数也可能会影响其他参数,调整呼吸机参数后应再复查血气,ACCP Standards :,机械通气的目标,(,Slutsky, 1993),CLINICAL,临床目标：,1. Reverse hypoxemia,改善低血氧症,2. Reverse respiratory acidosis,改善呼吸性酸毒症,3. Relieve respiratory distress,减轻呼吸窘迫,4. Prevent or reverse atelectasis,预防和改善肺不张,5. Reverse respiratory muscle fatigue,改善呼吸肌肉疲劳,PRIMARY,前 提：,Avoid Iatrogenic Lung Injury,避免医源性,肺损伤,目标:,以病人为中心的呼吸策略,前提：防止机械正压通气的副作用:,压力伤和容量伤,心肺对抗,其他并发症，如过度通气等,设置：根据病人的病理生理状况调节呼吸机的参数,以病人为中心的呼吸策略,Disease-Oriented Ventilation Strategies,阻塞型呼吸障碍,(气道阻力,),哮喘,支气管炎,肺气肿,烟雾吸入,过小的插管,限制型呼吸障碍,(肺顺应性,),ARDS,肺炎,充血性心衰,CHF,气胸,其他限制型,神经肌肉障碍,腹部扩张,胸壁畸形,以病人为中心的呼吸策略,Disease-Oriented Ventilation Strategies,二、呼吸机的基本模式,回 顾,呼吸机的基本概念,机械通气和心肺对抗,呼吸机的几个重要参数,呼吸模式,压力触发和流速触发,三、引申话题,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？,Auto Mode,AutoFlow,PPS,VS,基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,呼吸模式：,辅助/控制型(,A/C:Assist/Control; CMV),半自主型: 同步间歇指令呼吸,SIMV,自主型(,Spontaneous),控制呼吸方式：,容量控制方式(,VCV):Volume Control,压力控制方式(,PCV): Pressure Control,自主呼吸方式,：,持续正压呼吸 :,CPAP,压力支持(,PSV): Pressure Support,回归根本！,愿为华南危重医学事业尽微薄之力！,免费呼吸机基础理论和实践培训；,免费呼吸机培训光盘；,欢迎联系：,地址：广州市建设三马路,73,号佳信工贸大厦,708,室,邮政编码：510060,电话：020-83878941，83872631，83884645,传真：020-83874772,24小时,X 7,天免费咨询与服务热线: 800 830 9696(授权码: 0301),Email:,德昌科技有限公司,TOPCHANCE TECH. 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