分娩并发症论述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,分娩并发症论述,病例分析,27岁女性，足月分娩，总产程24小时，胎盘、胎膜娩出完整，胎盘娩出5分钟后出现多量阴道流血，2小时出血约500ml,可凝，患者出现头昏、嗜睡。查血压：90/60mmHg，神志清楚。,请问：最可能的疾病是什么？,发生此病可能的原因有哪些？,如何处理？,产 后 出 血,Postpartum,Hemorrhage,第一节,4,重点,产后出血的定义,引起产后出血的原因,及处理,。,定 义,产后出血(PPH)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml,。,为分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位,发病率占分娩总数的,23,6,产后出血,子宫收缩,乏力,凝血功能,障碍,胎盘,因素,软产道,裂伤,子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因,产后出血,7,全身因素：,精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等,产科因素：,产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等,子宫因素：,多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形,药物因素：,镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,表现：胎盘娩出后阴道较多,宫缩乏力,胎盘因素,胎盘滞留:,膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全,胎盘粘连或胎盘植入,：,胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入,胎盘部分残留,：,部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,表现：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,胎盘因素,胎盘植入,（穿透性）,胎盘粘连,胎盘植入,（不完全型）,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产,巨大胎儿分娩、急产,软产道组织弹性差而产力过强,产后出血,表现：胎儿娩出后即出现阴道流血,凝血功能障碍,原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血,胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,表现：胎儿娩出后阴道流血，且血液不凝,13,诊断,测量失血量,称重法：,失血量,(ml),（胎儿娩出后接血敷料湿重,g,接血前敷料干重,g,）,/1.05(,血液比重,g/ml),容积法：,用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。,面积法：,接血纱布单层,(,干,),每,50cm,2,血湿面积约等于,1ml,血液,(,为粗略估计,),。,休克指数法,(shock index,SI),产后出血,休克指数（脉率,/,收缩压）,SI=0.5 正常,SI=1 轻度休克,SI=1-1.5 失血量约为全身血容量的 20%- 30%,SI=1.5-2 失血量约为全身血容量的30%-50%,SI 2 失血量约为全身血容量的50%以上，重度休克,诊断-判断,产后出血原因,子宫收缩乏力：,宫底升高、质软、轮廓不清，阴道流血多，按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止,产后出血原因-胎盘因素,胎儿娩出后,10,分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素,检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素,粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止,剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力,胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环,17,软产道裂伤,胎儿娩出后, 出血持续不断,血色鲜红但能自凝,宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段,阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴,软产道裂伤,宫颈裂伤,阴道、会阴裂伤分为4度,会阴裂伤分4度,I,度： 会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层,II,度：裂伤达会阴肌层,III,度：肛门括约肌断裂,IV:,直肠前壁裂伤,产后出血,判断,产后出血原因,判断,产后出血原因,I,度,II,度,III,度,IV,度,判断,产后出血原因,凝血功能障碍：,产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,处理原则,针对出血原因，迅速止血,补充血容量，纠正失血性休克,防止感染,处理,（子宫收缩乏力）,按摩子宫,应用宫缩剂,宫腔填塞法,：,纱条,球囊,髂内动脉或子宫动脉栓塞,结扎盆腔血管,：子宫动脉或骼内动脉,压缩缝合法,子宫切除,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部,-,阴道,双手按摩子宫,宫缩剂,药物,剂量及用法,特点,注意,催产素,（,Oxytocin,）,10u,肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或,10-40u/L,生理盐水或林格液静点速度,250ml/h,起效快，,3-4,分钟；半衰期,30,分钟左右,不能不稀释直接静注，可致低血压，用量,40u,可致水中毒，冠状动脉供血减少,米索（,PGE1,）,400-800g,直肠、阴道内、口服,起效快，,10,分钟左右；持续,2,小时,前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热,（续上表）,药物,剂量及用法,特点,注意,卡孕栓,1mg,阴道内、直肠,起效慢，,10,分钟左右；持续,2,小时,前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热,欣母沛,（,15,甲基前列腺素,F,2,）,0.25mg,，最多不超过,2mg,宫颈或宫体注射,起效,5,分钟；持续,2-4,小时,前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热,巧特欣,（卡贝缩宫素）,100g,单剂量静注或肌注,起效,3-5,分钟，持续,2,小时,恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。,宫腔纱布填塞,.,（,4,）宫腔气囊,产后大出血用气囊导管止血，可避免一些不必要的开腹手术。方法：温生理盐水,5O0M1,，放置宫腔压迫止血；可放置,24h,。,泌尿道球囊,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，,注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin,明胶海绵,导管,29,结扎盆底血管,30,产后出血,子宫压缩缝合法,处理,（胎盘因素）,胎盘滞留时立即作宫腔检查,若胎盘已剥离则应立即取出胎盘,若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出,若疑有胎盘植入,，根据出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或,切除子宫,胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,手取胎盘,1.,术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘,。,2.,另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.,抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。,4.,探查宫腔，保证没有胎盘残留。,5.,给予缩宫素,20 units,钳刮术或刮宫术,度,度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。,会阴裂伤的处理,处理,-,软产道损伤,软产道损伤后的缝合,（,2,）宫颈撕裂缝合,处理,（凝血功能障碍）,尽快输新鲜全血,补充血小板,纤维蛋白原,凝血酶原复合物,凝血因子,若并发,DIC,可按,DIC,处理,37,处理,（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度,针对病因止血抢救休克,建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等,给氧及升压药物与皮质激素,纠正酸中毒，改善心、肾功能,广谱抗生素防治感染,产后出血,38,预 防,重视产前保健,正确处理产程,加强产后观察,产后出血,39,重点提示,子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。,子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。,子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素和前列腺素类药物。,产后出血实际出血量往往大于估计出血量。,分娩后2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。,复习题,胎儿娩出后，随即阴道大量出血其最佳的处理办法是：（ ）,A立即徒手剥离胎盘 B立即应用宫缩剂 C立即输血,D检查有无软产道裂伤 E.立即输液,为预防产后出血的发生，下列哪项是正确的：（ ）,A第二产程时，宜于宫缩时娩出胎儿头部,B胎儿即将娩出时，肌注缩宫素,C胎儿娩出后，立即按摩子宫帮助胎盘娩出,D. 产后2小时内应在待产室内观察宫缩及阴道流血情况,E以上都不是,初产妇，26岁，G1Po，孕29周，因胎动、胎心音消失1周人院，经人工破膜及静滴缩宫素娩出一死女婴，之后即开始不断的阴道出血，经人工剥离胎盘及使用宫缩剂后仍无效果，出血不止，无疑血块。此时产后出血的原因可能是： （ ）,A宫缩乏力致产后出血 B宫颈裂伤 C子宫破裂,D宫内感染,E凝血功能障碍,复习题,产妇，第一胎，孕38周，双胎，第一胎儿臀位脐带脱垂，行臀位牵引娩出，第二胎儿头位娩出，产后20分钟突然阴道流血300ml，胎盘尚无剥离迹象。该产妇最及时的处理是： （ ）,A.观察胎盘剥离迹象，协助胎盘娩出,B牵引脐带，按压宫底，迫使胎盘娩出,C.手剥胎盘,D检查软产道,E输液，静脉注射麦角新碱,第二节,羊 水 栓 塞,Amniotic Fluid Embolism,定 义,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC),、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。,羊水栓塞的发病率为,46/10万,发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%,以上,也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见,羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,病 因,污染羊水中的有形物质进入母体血循环,羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件,高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素,病理,生理,弥散性血管内凝血,DIC,羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使,DIC,发生,急性肾功能衰竭,(ARF),由于休克和,DIC,，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭,肺动脉高压,羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压,过敏性休克,羊水成分为致敏原，引起,I,型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭,临床表现,羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点,典型病例三阶段按顺序出现,不典型者可仅有大量阴道流血和休克,钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,急性,肾功能,衰竭,DIC,引起的,出血,呼吸循环,衰竭和休克,诊 断,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中,产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。,为确诊做如下检查,血涂片查找羊水有形物质,床旁胸部X线摄片,床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查,与DIC有关的实验室检查,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出,尸 检,肺水肿、肺泡出血,心内血液查到羊水有形物质,子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,抗 过 敏,改善低氧血症,纠正呼吸循环功能衰竭,防止,DIC,和肾功能衰竭发生,抗 休 克,抢 救,（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）,供氧保持呼吸道通畅,抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素,缓解肺动脉高压,盐酸罂粟碱,阿托品,氨茶碱,酚妥拉明,抢救,（,抗休克，防治DIC）,抗休克,补充血容量：低分子右旋糖酐,-40,升压药物：多巴胺，间羟胺,纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注,纠正心衰：常用毛花甙丙,防治DIC,肝素钠,凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原,抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸,抢救,（其他）,预防肾功能衰竭,用呋塞米,2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml,快速静脉滴注,预防感染,广谱抗生素预防感染,产科处理,第一产程发病行剖宫产终止妊娠,第二产程发病行阴道助产结束分娩,若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除,第三节,子 宫 破 裂,Rupture of Uterus,子宫破裂,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。,未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡,是产科的严重并发症,国外报道其发生率为,0.08%0.005%,病 因,梗阻性难产,是子宫破裂最常见的原因,骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常,胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄,瘢痕子宫,剖宫产或子宫肌瘤剔除术,子宫肌壁留有瘢痕,宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,病 因,子宫收缩药物使用不当,分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素,分娩前使用前列腺素栓剂,导致子宫收缩过强造成子宫破裂,高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂,产科手术损伤,宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术,毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂,强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,分类,按原因分自然破裂及损伤性破裂,按部位分子宫体部破裂和下段破裂,度分完全性和按程不完全性破裂,临床表现,（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现：,子宫病理缩复环形成,下腹部压痛,胎心率异常,血尿,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷,称为病理缩复环,临床表现,（子宫破裂）,不完全性子宫破裂：,子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整,宫腔与腹腔不相通,子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见,常缺乏先兆破裂症状,仅不全破裂处有明显压痛,临床表现,（子宫破裂）,完全性子宫破裂：,子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通,下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止,脉搏细数血压下降休克征象,腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方,胎心胎动消失,胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,处理,（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩,肌注哌替啶,100mg,或静脉全身麻醉,立即行剖宫产术,处理,（子宫破裂）,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗,手术治疗,破口整齐无明显感染者可行修补术,破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术,破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术,手术前后给予大量广谱抗生素控制感染,严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢观赏,