出院主要诊断的选择原则与实例评析

Slide Title - 48 Pt.,First level bullet - 32 pt.,Second level - 28 pt.,Third and subsequent levels - 24 pt.,Line spacing:,.9 lines,.3 before paragraph,Slide Title - 48 Pt.,First level bullet - 32 pt.,Second level - 28 pt.,Third and subsequent levels - 24 pt.,Line spacing:,.9 lines,.3 before paragraph,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,出院主要诊断的选择原则与实例评析,评审结果表达的方式一六章基本标准,A,B,C,D,评,审,要,求,与,结,果,优 秀,良 好,合 格,不合格,达标率20%,(20%) ,达标率60%,(70%) ,达标率90%,(100%) ,完全达到,一般水平,之上,一般水平,一般水平,以下,有持续改进与措施落实,有监管和检查结果,能有效执行,有制度、规章和流程,42751,采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码（）,【】,1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定,2疾病分类编码人员有资质与技能要求,3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划,【】符合“”，并,1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量,2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量,【】符合“”，并,1编码员编码准确性不断提高,2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类,3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类,考察方法,C级,查阅：编码员编码技能水平考试合格证书,查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训计划、教材、培训与考核记录,B级,查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪评价的记录,查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核记录,A级,查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高,访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度，如何获取技术支持。,实地访视：病案管理信息系统的编码模块,疾病诊断填写的基本内容,医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤,病因病理(性质)部位临床表现伴随情况,如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔,激素合成障碍性甲状腺肿,肌阵挛性小脑协调障碍,肩周炎,腹痛；发热,胸膜炎；结核性胸膜炎,肠病毒性脑脊髓炎,肺泡细胞癌,日晒性皮炎,损伤中毒填写的基本内容,部位损伤中毒的临床表现,造成损伤中毒的外部原因,如：颅脑损伤，颅骨骨折,因在道路行走时意外被卡车撞倒,有机磷农药中毒,因与人吵架后服农药自杀,诊断书写基本要求,诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化,如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称应附有其英文名称以便于查找编码,每行只能填写一个独立的诊断,如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不能填写在主要诊断栏,主要诊断选择原则与病案首页填写要求,一、出院诊断,患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断,填写住院病案首页时要区分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）,并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症,伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响,二、主要诊断选择原则,1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）,注：患者一次住院只能有一个主要诊断,二、主要诊断选择原则,2、主要诊断：,患者健康危害最大,消耗医疗资源最多,影响住院时间最长,顺序 ：,先主要，后次要,先严重，后轻微,先本科，后别科,先病因，后症状,先临床表现，后外部原因,二、主要诊断选择原则,3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素,4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致,5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断,6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断,二、主要诊断选择原则,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断,9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，10第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断,10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如疾病在同一个10-章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照原则2）每一个都可能做为主要诊断,二、主要诊断选择原则,11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,（参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断,12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断,13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码,二、主要诊断选择原则,14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T8088系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症,T8088 手术和操作的并发症，不可归类于他处者,例：,切口脂肪液化（T81.4132）,胃术后（Z98.8108）,胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）,二、主要诊断选择原则,15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似,二、主要诊断选择原则,16、从留观室入院,留观后入院,当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题,从术后观察室入院,当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断,二、主要诊断选择原则,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：,如果因并发症入院，则并发症为主要诊断,如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断,如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,这个另外原因为主要诊断,二、主要诊断选择原则,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断,19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断,20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断）,二、主要诊断选择原则,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病,例：,临床诊断：宫内孕G1P1手术产 （剖宫产）,前置胎盘,失血性休克,主要诊断：前置胎盘伴出血,其它诊断：宫内孕G1P1手术产（剖宫产）,失血性休克,播散性血管内凝血,二、主要诊断选择原则,22、肿瘤：,当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断,当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断,当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断,二、主要诊断选择原则,即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤,当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断,当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选,损伤诊断的优先顺序,颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性/浅表性伤口,内部损伤骨折开放性/浅表性伤口,动脉损伤神经损伤肌腱损伤,骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作为“主要情况”,注意下列例外,内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口者, 把内部损伤作为主要情况,颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者，把颅内损伤作为主要情况,颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内出血作为主要情况,主要诊断选择实例,1.高血压病级 I10,选择：高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭,原则：有合并编码,主要诊断选择实例,选择: 急性前壁侧面心肌梗死I21.0为主,要诊断,原则：特异性,主要诊断选择实例,1.老年性慢性支气管炎 J42,主要诊断选择实例,4.食道静脉曲张破裂 I85,选择：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血,K74.6+ I98.3* 为主要诊断,主要诊断选择实例,选择：肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻,主要诊断选择实例,必须使用细目（0和1）区分开放性和闭合性骨折，如果没有特指是开放性骨折，则假定为闭合性骨折,主要诊断选择实例分析,例1,主要诊断 ：,左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损 （？）,其他诊断：,左肱骨转移性肿瘤术后,右肺鳞癌脑、肝转移？,肺部感染,2型糖尿病,高血压病3级 极高危,肥胖,脑出血后遗症期,重度骨质疏松腰4椎体压缩性骨折,（死亡）,例2,主要诊断：,头面部皮肤软组织伤 （？）,其他诊断,双肺肺炎,型呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺性脑病,慢性心功能不全,双侧胸腔积液,低血糖症,颈前、左腕皮肤裂伤,血小板减少症,混合性休克 （死亡）,例3,主要诊断,呼吸心跳骤停 心肺复苏术后,其他诊断,混合性休克,右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移,脑转移瘤？,2型糖尿病,高钙血症,电解质紊乱,肾功能不全,全身多处褥疮,肺部感染 （死亡）,例4,主要诊断,急性胃肠炎 （？）,其他诊断,右下肺炎,急性胆囊炎,双肾结石,右肾多发囊肿,前列腺增生,心跳呼吸骤停 心肺复苏术后,急性循环障碍 全身衰竭,缺血缺氧性脑病,（消化内科转入，死亡）,例5,主要诊断,上消化道出血：消化道肿瘤？ （？）,其他诊断,横结肠占位病变伴不全性肠梗阻,失血性贫血（重度）,吸入性肺炎,高血压病2级 极高危,电解质紊乱,胆管结石,前列腺增生,低蛋白血症,代谢性酸中毒 （消化内科，死亡）,卫生部消化内科临床路径,上消化道出血,肝硬化合并食管胃静脉曲张出血,十二指肠溃疡出血,胃溃疡合并出血（药物治疗）,例6,主要诊断,上消化道出血：消化性溃疡？ （？）,其他诊断,消化道肿瘤？,慢性阻塞性肺疾病加重期,高尿酸血症,失血性贫血（极重度）,酸碱平衡紊乱,失血性休克 （消化内科，死亡）,例7,主要诊断,心源性晕厥（疾病编码：R55） （？）,其他诊断,快慢综合征 永久心脏起搏器安置术后,高血压病2级 极高危,高血压心脏损害,2型糖尿病,脑总动脉硬化 椎基底动脉供血不足,枕部皮下血肿,双颈总动脉斑块形成,肝血管瘤,胆囊结石 （心内科，出院）,例8,主要诊断,高血压病3级极高危 高血压心脏损害 心房纤颤 慢性心功能不全 心功 级 （？）,其他诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病态窦房节综合征 永久性心脏起搏器植入术后,慢性胃炎,睡眠障碍,脑动脉供血不足,双颈总动脉及颈内动脉斑块形成斑块形成,急性支气管炎,慢性肾功能不全,混合痔 （心内科，出院）,其它诊断与病案首页填写要求,一、其它诊断定义,住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况,其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症,并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症,伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响,二、其它诊断填写原则,先填写并发症，再填写伴随症,填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写,患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内,如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，10编码Z8087对应的病史可以作为其它诊断,二、其它诊断填写原则,除非有明确临床意义，异常所见（实验室、病理或其他诊断结果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断,手术名称书写与手术操作分类编码,手术及医疗操作分类的定义,指对病人直接施行的诊断性、治疗性和,预防性操作，包括手术及实验性检查，,还包括部分对标本的诊断性操作,影响手术编码的修饰成分,解剖部位,手术方式,手术入路,手术伴随的其他情况,手术目的,疾病性质,影响手术编码的修饰成分,晶状体摘除术部位术式,奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜,部位术式目的器械,手术名称的描述与编码,主要手术及操作选择原则,一、主要手术和操作,一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作,93将操作分为诊断性操作和治疗性操作,诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作,治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作,二、主要手术和操作的选择原则,要与主要诊断相对应,原则：,风险最大,难度最高,花费最多的手术和操作,三、病案首页手术及操作填写要求,填写手术和操作时，优先填写主要手术,住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写,三、病案首页手术及操作填写要求,对于仅有操作的选择原则,患者在住院期间进行多个操作,治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作；之后依日期顺序逐一填写诊断性操作,如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写，之后依日期顺序逐一填写其它诊断性操作,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢大家！,结 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