出凝血课件完整版

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,出凝血课件完整版,血管中流动的血液为什么不凝固,破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血,血栓,抗凝,出血,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目,如何正确判断检验结果,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的作用,血管受损,血管收缩,止血,血液粘稠,止血,内皮细胞,PLT,黏附聚集,止血,TXA,2,5-HT,释放,暴露内皮下胶原 激活,内源性凝血,止血,TF,释出,外源性凝血,止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为,:,血管的收缩,血小板的激活,凝血系统的激活,局部血粘度的增高,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成,前列环素,(PGI,2,),扩张血管、抑制,plt,功能,纤溶酶原激活物,(PA),激活纤溶酶、清除小凝块,血栓调节蛋白,(TM),参与蛋白,C,系统的抗凝作用,肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,二、血小板的作用,血管受损,vWF,血小板黏附,PLT,聚集,(,),Fg,PLT,释放,(5-HT ADP),血管 加速,(,） 加速,a,使纤维蛋白,收缩 聚集 形成 网收缩,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓,释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩,促进凝血过程,血块收缩，形成稳固血栓,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。,皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。,创伤后即刻出血，持续时间较长。,压迫止血有效，止血后不易复发。,输血或输血制品效果差,常用筛选试验如下：,毛细血管抵抗力试验（,CRP,）,出血时间（,BT,）,血小板计数（,PLT,）,血块收缩试验,(CRT),三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,凝血因子,纤维蛋白原, 凝血酶原, 组织因子, 钙离子, 易变因子, 不存在, 稳定因子, 抗血友病因子,Christmas,因子,Stuart-Power,因子, 血浆凝血活酶前加速素,Hegeman,因子,XIII,纤维蛋白稳定因子,PK,激肽释放酶原,HMWK,高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共,14,个，按罗马字命名的有,12,个，以及高分子量激肽原,(HMWK),，激肽释放酶原,(PK),大多数由肝脏产生，其中,II,、,VII,、,IX,、,X,合成依赖于,Vitk,，称,Vitk,依赖因子,除,TF,外，都存在于血浆；,除,FIV,（,Ca2+,）外，均为蛋白质。,正常情况下，所有因子都处于无活性状态,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,IIa,Ca,2+,VIII VIIIa III,Plt- PF,3,Ca,2+,IIa,Xa,V Va,Ca,2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF,3,（,磷脂）,凝血酶原,(II),凝血酶,(IIa),纤维蛋白原,(I),可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII,XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（,III,）,XI XIa,IIa,、,IXa,XIIa,、,K,IX IXa,VIIa VII,XIII,XIIIa,参加因子,：,X,Xa,VIII,、,IX,、,XI,、,XII V,、,X,、,II,、,I III,、,VII,Ca,2+,、,PF,3,Ca2+,IIa,HMWK,PK,K,四 、正常抗凝系统,细胞抗凝机制,单核,-,巨噬细胞,肝细胞,吞 噬,清 除,凝血过程有关 物质和产物,体液抗凝作用,AT- TFPI,肝素,a a a a a K a a TF/a,肝素辅因子, APC +PS,激活纤溶,a/TM,PC,（肝和内皮细胞合成）,TFPI ,组织因子途径抑制物,AT-,抗凝血酶,Pc,、,Ps,TM,血栓调节蛋白,Ca,2+,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷,深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。,创口延迟性出血难止，持续时间较长。,压迫止血效果欠佳,输血制品有效，但易复发。,二期止血缺陷,常用筛选试验如下：,活化的部分凝血活酶时间（,APTT,）,凝血酶原时间（,PT,）,纤维蛋白原含量测定（,Fg,）,凝血酶时间（,TT,）,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物,t-PA u-PA a K a,（,+,）,纤溶酶原 纤溶酶,PL,纤溶酶抑制物,（,+,） 水解,X,纤维蛋白及 纤维蛋白,纤维蛋白原 降解产物,D-D,等,t-PA u-PA,内皮细胞（肾小球）,PLG,血小板聚集,（,-,）,（,-,）,最重要的生理性抗凝系统,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。,创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。,血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。,多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：,优球蛋白溶解时间（,ELT,）,纤维蛋白（原）降解产物测定（,FDPs,）,D-,二聚体测定（,DD,）,凝血因子,纤溶系统,血小板,抗凝系统,血管内皮细胞,止凝血障碍的实验室检查,检查目的,止凝血障碍疾病的诊断；,抗凝治疗监测,溶栓治疗效果判断,术前检查,标本采集,病人准备：药物影响。,抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如,APC,、避孕药。,抗凝：,抗凝剂：,109mmol/L,枸橼酸钠,1:9,试管：真空抗凝管、塑料试管,注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，,2h,完成。,血管壁检测,出血时间测定,将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间,(BT),。主要反映血管壁和血小板相互作用,高度怀疑血管因素异常时才做！,参考值,BT,测定器法,6.92.1min 9min,为延长,意 义,BT,延长,血小板明显,50,10,9,/L,血小板功能异常：血小板无力症或药物,影响（如阿斯匹林、潘生丁）,血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症,严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（,VWD,）、,DIC,BT,缩短,某些严重高凝状态或血栓性疾病,血小板检测,血小板计数,血小板平均容积,(MPV),和血小板分布宽度,(PDW),测定,参考值,MPV,为,7,11fL;,PDW,为,15%,17%,。,临床意义,MPV,增加,:,血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者,;,MPV,增加是造血功能恢复的首要表现。,MPV,减低,:,骨髓造血功能不良，血小板生成减少,;,MPV,随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。,有半数白血病患者,MPV,减低,;,PDW,增高,:,表明血小板大小悬殊，见于,AML,、巨幼贫、,CML,、脾切除、巨大,血小板综合征、血栓性疾病等。,PDW,减低：,表明血小板的均一性高，无临床意义。,临床应用,-,主要凝血试验,活化凝血酶原时间,凝血酶原时间,纤维蛋白原测定,凝血酶时间,D-D,二聚体,FDP,活化部份凝血活酶时间,APTT,是反映内源性凝血途径中,VIII、IX、XI、XII,因子水平的实验，,APTT,只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,反映内源凝血的筛选实验,参考范围,32-43,秒，,受检者较正常对照值延长,10s,以上才有意义。,白陶土（接触因子激活剂）,部分凝血活酶（脑磷脂）,Ca,2+,凝固时间,血浆,APTT,的临床意义,APTT,延长：,、,、,和,因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。,当凝血酶原、纤维蛋白原及因子,V,、,X,缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化,DIC,后期继发纤溶亢进时,;,血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高,.,肝素治疗的监护：,一般在肝素治疗期间，,APTT,维持在正常对照的,倍适宜。,均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于,5010,9,/L,需暂时停药。,溶栓治疗时，,ATPP,与,PT,、,TT,应将值控制在正常值的,2,倍。,APTT,缩短： 见于血液呈高凝状态，,DIC,早期、血栓前状态、血栓性疾病。,凝血酶原时间,PT,反映外源性凝血途径中,II、V、VII、X,因子水平的实验。,反映外源凝血的筛选实验,参考范围,平均值为（,121,）,s,，超过正常对照值,3s,为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含,TF,）,Ca,2+,PT,的临床意义,PT,延长：,先天凝血因子异常,如,I,、,II、V、VII、X,因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。,后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素,K,缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。,DIC,后期,(,由于大量消耗和产生的,FDP,拮抗凝血酶的作用使,PT,延长，因此可用作,DIC,的检测）、,口服抗凝药（可密定、华法林，,PT,最敏感）、肝素等。,PT,缩短：,高凝状态：,DIC,早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，,PT,时间缩短，但并不常见,1.,凝血酶原时间比值（,PTR,）,PTR=PT,受检,/PT,对照 参考值为,2.,国际标准化比值（,INR,）,（,WHO,规定口服抗凝剂患者的报告方式）,INR= PTR,ISI,，参考值为,0.,-1.,INR,采用,INR,监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性,WHO,规定不同情况下抗凝治疗时合适的,INR,范围,1,术前,2,周或口服抗凝药,3(2.25)2,原发、继发性静脉血栓的预防,3.0(2,5)3,活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞,预防,4.0(3.0)4,动脉血栓预防,INR,.5(3.5)5,INR,缩短：表示高凝状态。,不适用,INR,的三种情况包括,INR,不适用于测定口服抗凝药,初期,的病人血浆,INR,不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆,INR,不适用于非抗凝治疗,而,PT,延长的病人血浆。,血浆纤维蛋白原测定,Fg,参考值：,2-4g/L,意 义,减少：,1,先天性纤维蛋白原缺乏症，,原发性,Fg,减少、原,发纤溶,2,DIC,晚期（消耗过多）,3,严重肝病,增高：,1,高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创,伤、恶性肿瘤等,(Fg,是急性时相蛋白,),2,生理性：部分正常老人，妊娠晚期,凝血酶时间,TT,反映,共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：,16-18,秒， 以超过正常对照,3,秒以上为有病理意义,TT,的临床意义,TT,延长,1,、血浆纤维蛋白原水平低下，如低,(,无,),纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。,(FIB,减少时,TT,延长,)2,、循环中有抗凝血酶活性增高，如,FDP,存在、高肝素血症、抗凝血酶,活性增高等。,3,、肝硬化、肝肿瘤、,DIC,、异常抗凝物质增多。,TT,缩短,较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义,用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用,TT,作为监护指标，以控制在正常值的,2-5,倍为宜。,纤维蛋白降解产物（,FDP）,参考范围：,300,g/L,，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。,一般,D-,二聚体500,g,/L,时，就可以确定有血栓形成。,D-,二聚体水平增高,见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（,DVT,）、肺栓塞（,PE,）、弥散性血管内凝血（,DIC,），陈旧性血栓时不增高。,另外，妊娠时,D-,二聚体也有升高，但很高的,D-,二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。,溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标,:,纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至,以下,;,治疗,3,日时的血小板计数低于,10010,9,/L;,APTT,延长,倍。,提示溶栓治疗有效的指标,:,当纤维蛋白原为,L,，凝血酶时间在正常的,2.5,倍,，,FDP,在,300,400mg,L,可视,为溶栓剂有效，并在较安全的,范围；,有人提出凝血酶,-,抗凝血酶复合物,(TAT),大于,6ug,L,，提示,血管持续性闭塞,，其敏感度及特异性分别为,和,；,D,二聚体在溶栓,药物治疗,1h,即可迅速增高，,4h,后更高，,24h,仍可高于用药前水平。,血浆抗凝血酶活性测定,AT,参考范围：,108.5%5.3%,临床意义：,1.,活性增高 可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。,2.,减低 可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状态、血栓疾病、,DIC,和肝脏疾病）,一期止血缺陷筛选试验应用,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病,筛选试验 选用,PLT,和,BT,作为筛选试验,(l)BT,和,PLT,都正常,(2)BT,延长，,PLT,减少,(3)BT,延长，,PLT,增多,(4)BT,延长，,PLT,正常,二,期止血缺陷筛选试验应用,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病,筛选试验 选用,APTT,和,PT,作为筛选试验,(l)APTT,和,PT,都正常,(2)APTT,延长，,PT,正常,(3)APTT,正常，,PT,延长,(4)APTT,和,PT,都延长,纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用,指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。,筛选试验 可选用,FDP,和,DD,作为纤溶系统活性的筛选试验,(l)FDP,和,DD,均正常,(2)FDP,阳性，,DD,阴性,(3)FDP,阴性，,DD,阳性,(4)FDP,和,DD,都阳性,血栓与止血检查的确诊试验,血管病变,:,vWF,等。,血小板检查,:,数量、粘附、聚集试验,凝血因子测定：纠正试验、直接测某种凝血因子,纤溶活性过度测定,:,原发性和继发性,Thanks! Good bye !,弥散性血管内凝血(,DIC),的实验室诊断,1.,PC,减低或进行性减低,低于10010,9,/(肝病和急性,白血病低于5010,9,/);,Fg,含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低,于1.0/,急性白血病低于1.8/);,FDP,超过200/(肝病超过60),或-,二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上;,4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5),延长10以上或缩短5以上;,5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);,6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高;,7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。,以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出,DIC,诊断。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,