脑出血的内科治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血的非手术治疗,1,基本概念,闹出血（intracerebral hemorrhage,ICH;intraparenchymal,IPH）,原发性脑出血（primary intracerebral hemorrhage,PICH）,自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH）,2,定义,一般指原发性脑出血，有高血压等引起、原发于脑实质内的出血,非外伤或非手术情况下发生的脑实质内出血,急性非创伤性血液溢出进入脑实质，有时破入脑室，罕见情况下进入蛛网膜下腔,3,分类,原发性脑出血,85%,慢性高血压或脑淀粉样血管病（CAA）小动脉损伤自发破裂,高血压性脑出血常见部位 壳核、丘脑、小脑和脑桥,4,分类,继发性脑出血病因（N Engl Med 2001）,创伤,AVM,颅内动脉瘤,凝血紊乱,肿瘤,脑梗死后出血,静脉窦血栓,颅内肿瘤,海绵状血管瘤,硬模动静脉瘘,静脉瘤,可卡因或服用拟交感药,CNS血管炎,其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症,5,一般情况,占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）,发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？,长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理,目前：治疗手段有限，疗效差,发病情况：6.5万/年/美国Semin Neurol 25(2005),总发病率：12-15例/10万人/Neurol Clin 18(2000),6,一般情况,首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%-52%，一半发生于病后2天内,1041例ICH，深部50%，脑叶35%，小脑10%，脑干6%,1年内死亡者：深部出血51%；脑叶出血57%；小脑出血42%，脑干出血65%,7,危险因素,高血压（,60-70%,）,高龄,男性,黑人和日本人（种族性）,低胆固醇血症,过渡饮酒（,60ml/d,）,可卡因吸烟仅为脑叶出血的危险因素,Cerebrovasc Dis(2006),阿司匹林、其他抗血小板药是否为危险因素有争议,8,Am J Hypertens(2006),ICH起病：昼夜差别，睡眠状态发病危险性低，原因不明,129例：睡眠状态、觉醒状态起病,结果1.睡眠状态起病19例（14.7%）2.出血量明显大（平均：32.6ml VS 16.7ml，P=0.0122）3.1月后死亡率明显增高（21.1% VS 4.9%，P=0.0325）,结论：睡眠状态起病ICH更严重，血肿更大，死亡率更高,9,病理生理,以往，简单，迅速,目前：动态、复杂，包括几个独立时期,两个最重要的概念：,许多,ICH,在症状出现几小时内出血还在继续扩大，即早期血肿扩大,ICH,后几天内脑损伤和肿胀主要是有凝血酶及其他凝血终产物导致的炎症引起,10,早期血肿扩大,一旦发生神经功能缺损加重预后差,凝血功能正常，发病3小时内，约38%病例血肿体积增加33%以上；其中2/3首次CT后1小时内血肿明显扩大活动性出血Stroke （1997）,发病6小时首次CT，随后CT仅5%血肿扩大Stroke (2003),预测因素 发病到首次CT时间越短，复查CT血肿扩大可能性越大,血肿扩大与出血部位无关,11,早期血肿扩大,危险因素,酗酒、肝功能损害、凝血机制异常：,ICH,后,3,小时内凝血系统被激活，程度与出血量有关，当凝血酶生成不足时血肿容易扩大,口服抗凝药物引起,ICH,发展过程缓慢，一般出血维持,24,小时以上,血压生高：,ICH,者增强扫描对比剂外渗现象与血压升高有关，对比剂外渗提示活动性出血；最大收缩压与血肿扩大独立相关,12,早期血肿扩大,机制：不明,颅内压突然升高、局部组织扭曲及正常解剖结构破裂，导致多灶出血过程，原血凝块周边产生卫星出血灶，使早期血肿扩大Stroke （2003）,血肿周围脑组织其他变化使早期血肿扩大：静脉回流减少引起血管充盈；早期短暂缺血；BBB破坏；局部发生短暂凝血障碍Stroke （1998）,13,血肿周围脑损伤,发病1天后神经功能缺损加重主要原因：脑组织损伤和肿胀产生占位效应导致的颅内压升高和脑疝,肿胀和水肿高峰为病后3天，神经功能缺损加重高峰为病后首天，随后加重幅度逐渐降低Neurology（1994）,CT提示病后2周内水肿和中线移位程度逐渐加重，但并不提示临床神经功能缺损加重Stroke（1999）,14,血肿周围脑损伤,过去，紧邻出血部位脑组织可能产生了缺血半暗带而导致继发性神经元损伤和细胞毒性水肿J Cereb Blood Flow Metab（2002）,发病6小时后PET和MRI：血肿周围脑区无组织缺血，不一定存在缺血半暗带Storke（2003）,动物Ann Neurol（2003）及临床J Neurosurg（2003）试验证实有严重的血肿诱导的炎症反应,15,血肿周围脑损伤,凝固的血肿释放富含凝血酶原的血浆和其他凝血终产物进入血肿周围脑组织，触发炎症反应Stroke（1996）,细胞毒性及炎症介质激活、表达,WBC募集Ann Neurlo（2003）,血脑屏障破坏J Neurosurg（1997）,16,血肿周围水肿：分三期Clin N Am 2002,第一期：最初几小时，包括血块回缩,第二期：2天内，血浆蛋白外渗；通过纤维蛋白和凝血酶触发，激活凝血蛋白串联和补体以及炎症过程,第三期：3天后，包括红细胞溶解及血红蛋白介导的神经元毒性,超早期血肿周围水肿可达血肿量75%，水肿范围大小与预后明显相关,募集到血肿周围的WBC释放炎症介质：IL-1，IL-6和TNF；RBC溶解后释放Hb，分解为铁和胆绿素并与自由基相互作用产生神经毒性兴奋性氨基酸，谷氨酸,17,治疗：总原则,病初几小时出血停止或减慢,消除脑实质或脑室出血，去除导致脑损伤的机械和化学因素,处理并发症：ICP升高和脑灌注减少,严重者予良好支持治疗：气道通畅，保持正常氧供，维持正常循环，控制血糖，控制发热，保证足够营养剂预防深静脉血栓形成,目前，世界范围关于脑出血的治疗差别较大，缺乏肯定的内科或外科治疗的随机试验,18,治疗,基本原则,监测生命体征,合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿,积极严格的护理措施，预防并发症,与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗,全面、系统和积极地康复治疗,19,一般治疗,卧床休息：一般应卧床休息,2-4W,，避免情绪激动及血压升高,保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分泌物及呕吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时气管切开,吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象,(PO,2,50mmHg,),者应予吸氧,20,一般治疗：气道,神经功能急剧缺损、意识水平下降维持气道开放的正常反射减弱气管插管、机械通气Neurology（1998）,忽略气道功能障碍误吸、低氧血症或高二氧化碳血症脑血管扩张、高颅压,呼吸频率、潮气量设定依据：PCO,2,维持35mmHg左右,早期过度通气：PCO,2,不能低于28mmHg，否则血管过度收缩加剧缺血,21,一般治疗,鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第,23,天即应鼻饲,对症治疗：过度烦躁不安者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂,预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情预防性使用抗生素,观察病情：严密注意意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变；昏迷着进行监护,22,颅内压（intracranial pressure,ICP）增高,成人ICP增高：超过200mmH,2,O,ICP增高：急性ICH常见并发症、死亡主要原因之一,ICH患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高,治疗目的：降低颅内压，防治脑疝形成,23,ICP增高：一般处理,卧床，避免头颈部过渡扭曲,避免引起,ICP,增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等,有条件情况下给予亚低温治疗,24,ICP增高：脱水治疗,原则根据ICP增高程度和心肾功能选用脱水剂种类和剂量,25,甘露醇：最常用、具体用量目前无统一意见,适应症：大量脑出血；症状和体征进行性加重,特点1. 渗透压约为血浆4倍，约8克能带出100ml水分2. 静注后20分起效，2-3h达高峰，维持6-8h3. 体内不被代谢，90%原形经肾排出4. 可降低颅内压40%-60%,用法：20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，1次/68h，一般用5-7天,ICP增高明显或脑疝形成时，可加大剂量快速静推，使用时间可延长,26,甘露醇,注意,可能发生反跳现象,避免发生水电解质失衡,肺水肿,肾功能衰竭,过敏反应,老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量。观察心律及心率变化,27,甘露醇,128例，病后6小时半球ICH，小剂量甘露醇或假治疗随机试验，实验组20%甘露醇，4小时一次连续5天，后2天减量；对照组假治疗,结果,1,个月每组,16,例（,25%,）死亡；,3,个月两组预后无明显差异,预后实验组,23,例差，,18,例部分恢复，,8,例完全恢复对照组,18,例差，,20,例部分恢复，,9,例完全恢复,J Neurol Sci.2005,28,Clin Drug Investig.2008;28(2):81-7,72例ICH，ICP监测（NICU）,125ml，4，6或8小时一次，每天至少测3次ICP，ICP稳定后甘露醇逐渐减量，计算ICP最高值到稳定值的甘露醇总量,结果,甘露醇可明显降低,ICP,甘露醇降颅压作用为剂量依赖性，,ICP,达稳定值后该效应消失，称为甘露醇饱和剂量（,mannitol saturation dosage,）,29,Clin Drug Investig.2008;28(2):81-7,降颅压与年龄、性别无关，与出血部位及量明显相关，幕上出血较幕下出血降颅压作用更明显（,P120mmHg)且超过脑内自身调节能力时，需使用降压药物,36,颅压处理,昏迷（Glasgow Coma Scale Score8）颅压监测或脑室引流颅压维持在20mmHg以下；脑灌注压不低于60mmHg,脑室出血出现急性脑干受压综合症脑室引流挽救生命,脑室引流可引流CSF，达到治疗作用；继发感染（前10天约10%）,脑室内注入尿激酶（5000-25000IU）和阿替普酶（1-3mg/6-12h）可加速血块溶解，促进预后，但有可能并发脑室内再出血（6.25%）；减少30天死亡率（目前正进行多中心前瞻性B使用，探讨使用rt-PA的剂量以及使用频率）,37,紧急降颅压,适应症,意识障碍，昏睡或昏迷,急性脑干受压体征,处理,头抬高,30,度,20%,甘露醇：,1.0-1.5g/kg,快速注入,过度通气：,PCO2,为,28-32mmHg,目的：迅速、有效降颅压；争取后续治疗（开颅、脑室引流）机会（“,buy time”,）,38,中国CVD指南建议,确定高颅压者应予脱水治疗，首选甘露醇,不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高，不宜脱水治疗,脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗,39,ICH：血压,血压过高为病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压,前6小时内血压升高明显，需紧急处理，但应谨慎，避免使脑灌注压过低而加重血肿周围缺血,问题性研究，入院时收缩压160mmHg与血肿扩大相关,目前缺乏ICH血压水平的前瞻性研究结果,以往建议：收缩压180mmHg/或平均多动脉压60mmHg,42,ICH：血压,急性脑出血抗高血压治疗队列研究（Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) pilot Study）,2005,年开始,美国,NINDS,探讨,ICH,血压控制水平,收缩压控制水平：,170-200,、,140-170,、,110-140mmHg,43,ICH（中国CVD指南）,急性期血压一般更高，有急性颅内压升高引起，属反射性血压升高,根据血压升高程度进行相应处理,收缩压,220,或舒张压,110mmHg,：脱水治疗时慎重平稳降压，血压控制在略高于发病前水平或,180/105mmHg,左右,收缩压,170220mmHg,或舒张压,100110mmHg,：先不降血压，行脱水降颅压是血压降低；密切观察血压，如继续升高，按前者处理,收缩压,165mmHg,或舒张压,30ml,）,幕下出血,病初格拉斯评分低,年龄大于,80,岁,破入脑室,收缩压过高或过低,ECG,异常,起病时血糖高,药物治疗有效：深部血肿；颅压升高；高血压；癫痫,103,将来治疗方向,现状：几十年来，对ICH治疗普遍态度为虚无主义,需求：科学基础上通过积极NICU治疗提供证据的新疗法,方向,超早期强力降压疗效,值得研究有希望的方法：脑室出血溶栓治疗；针对凝血诱导血肿周围脑损伤的新型抗炎症药物,一旦取得成功，将大大改善,ICH,治疗及预后,104,