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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 舒适,不舒适（,discomfort),一种自我感觉。当生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激、身体出现病理现象、身心负荷过重时，舒适的程度则逐渐下降，直至被不舒适所替代。,表现：,烦燥不安、紧张、精神不振、不能入睡、消极失 望，以及身体无力，难以坚持日常工作和生活。,疼痛是最严重的表现形式,不舒适,3,、舒适与不舒适的关系 （,4,个相关因素）,身体因素 环境因素,舒适 不舒适,心理精神 社会因素,二、不舒适的原因,（,1,） 身体方面,（,2,）心理精神方面,（,3,）社会方面,（,4,） 环境方面,疾病,姿势和体位不当活动受限,个人卫生,缺乏支持系统,角色适应不良,生活习惯改变,陌生的环境,焦虑恐惧,不受关心尊重,面对压力,温度、湿度、光线、顏色、音响等,三、护理不舒适病人的原则,（,1,） 预防在先，促进舒适,（,2,）加强观察，去除诱因,（,3,）采取有效措施，消除或减轻不舒适,（,4,）互相信任，给予心理支持,第二节 卧位,一、概述,卧位的性质,舒适卧位的基本要求,卧位的性质,依据病人的,自主性及活动能力,主动卧位（,active lying position),被动卧位,(passive lying position),被迫卧位,(compelled lying position,）,病人身体活动自如，能根据自己的意愿随意改变体位,病人自身无变换卧位的能力躺在被安置的卧位,病人意识清晰,也有变换卧位的能力，由于疾病或治疗的原因，被迫采取的卧位,舒适卧位的基本要求,（,1,）符合,人体力学要求,，降低关节压力和活动限制，,维持正常功能位置，避免关节及肌肉挛缩。,（,2,）,变换卧位,Q2h,，并加强受压部位的皮肤护理，预,防压疮发生。,（,3,）每天活动，改变卧位，应做,全范围关节运动,。,（,4,）适当遮挡，,保护隐私,，促进身心舒适。,3,、常用卧位,卧位,适用范围,实施,仰卧位,全身麻醉未醒、昏迷病人、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺,去枕仰卧，头偏一侧，双臂放于身体两侧，枕横放于床头,中凹卧位,休克病人,抬高头胸,10,20,抬高下肢,20,30,屈膝仰卧位,腹部检查、接受导尿、,会阴冲洗,仰卧，头下垫枕，两臂于身体两侧，两膝屈起外分。,侧卧位,灌肠、肛门检查及配合胃镜检查；预防压疮,侧卧，两臂屈肘，一手在枕，一手在胸前，下腿伸直，上腿弯曲，膝间、胸腹、背部放软枕,卧位,适用范围,实施,半坐卧位,面部、颈部术后；急性左心衰竭；心肺疾病引起呼吸困难；盆、腹腔手术后或有炎症；疾病恢复期体质虚弱者,摇床 床头,30,50,膝下支起，软枕垫足，靠背架,端坐位,心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作,床头抬高,70,80,，身体稍前倾,俯卧位,腰背部检查或配合胰、胆管造影检查；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口；胃肠胀气致腹痛,俯卧，两臂屈曲于头两侧，两腿伸直，头偏一侧，胸下、髋部、踝部各放软枕,卧位,适用范围,实施,头低足高位,肺部分泌物引流；十二指肠引流；妊辰时胎膜早破；跟骨或胫骨结节牵引,仰卧，软枕横于床头，床尾抬高,15,30,头高足低位,颈椎骨折作颅骨牵引；减轻颅内压；颅脑手术后的病人,仰卧，抬高床头,15,30,膝胸位,肛门、直肠、乙状结肠镜检及治疗；矫正胎位不正或子宫后倾；促进产后子宫复原,跪卧，两小腿分开放于床上，大腿垂直床面，胸贴床面，腹悬空，臀抬起，头偏一侧，两臂屈肘于头两侧,截石位,会阴、肛门部位检查、治疗或手术；产妇分娩,仰卧检查台上，两腿分开放于支腿架上，臀齐台边,屈膝仰卧位,侧卧位,端坐位,小结：,病人常用卧位,去枕仰卧位,半坐卧位,中凹卧位,膝胸位,截石位,俯卧位,头低足高位,头高足低位,三、 协助病人更换卧位,目的,协助长期卧床、颅骨牵引、脊椎术后等不能自行翻身的病人变换姿势，增进舒适。,2.,预防并发症。如压疮、坠积性肺炎,3.,满足检查、治疗、护理的需要。,（一）协助病人翻身侧卧法,评估,病人：,（,1,）,年龄、体重、健康状况、换体位原因；,（,2,）生命体征、意识、肢体的活动状况，身体受压情况，有无创伤、骨折固定、牵引、留置多种导管等情况；,（,3,）,病人及家属是否了解更换卧位的目的、过程、,心理状况，配合翻身情况。,2.,用物：根据病情准备好枕头、床档。,3.,环境：环境整洁、安静、光线充足，温度适宜，必要时进行遮挡。,4.,护士：衣帽整洁、洗手，视病人情况决定护士人数。,操作步骤,核对,床号、姓名，向患者及家属,解释,操作,目的、过程及注意事项，并示范操作要领,将各种导管及输液等装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧,患者仰卧，整理患者被服，双手放于腹部,一人协助法,二人协助法,先将患者双下肢移向护士侧的床缘并,屈膝，再将患者肩部和臀部移近,两人站在床的同一侧，一人托住患者颈,肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘,窝部，两人同时将患者抬起移向近侧,一手托,肩,，一手扶,膝,，轻轻将患者,转向对侧，使患者背向护士,分别托扶患者的,肩、腰、臀和膝,，轻轻,将患者翻向对侧,按侧卧位要求，在患者的背部、胸前及两膝间垫上软枕,记录翻身时间和皮肤情况,体重较轻,体重或病情较重,协助病人翻身侧卧法的,注意事项,1.,据,受压部位,情况，定翻身间隔时间。,2.,注意保持导管通畅,。,3.,为,手术后,病人翻身时，翻身前先检查敷料是否脱落或潮湿。,颅,脑损伤或手术病人，头部翻转不可过剧，,只能卧于健侧或平卧,，,若翻转过剧可引起脑疝，压迫脑干导致突然死亡。颈椎和颅骨牵,引的病人翻身,不可放松牵引,。石膏固定和伤口较大病人翻身后将,患处安置好适当的位置，避免受压。,4.,注意,节力,原则。,目的,协助滑向床尾而自己不能移动的病人移向床头，恢复正常而舒适的卧位。,评估,1.,护士衣帽整洁、洗手，视病情定护士人数。,2.,病人意识、体重、身体下移情况、身体活动情况、有无输液、引流管、石膏或夹板固定，指导合作。,3.,根据病情准备好枕头等物品。,4.,环境整洁、安静，温度适宜、光线充足。,（二）,协助病人移向床头法,操作步骤,向患者及家属解释操作目的、过程及配合事项,将各种导管及输液装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧,根据病情放平床头支架，,枕横立于床头,一人协助法,二人协助法,患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆,患者仰卧屈膝,护士一手,稳住患者双脚,，一手在,臀部助力,护士分别站在床的两侧，交叉托住患者,肩颈部和臀部,，或一人托住,肩及腰部,，,一人托住,臀及腘窝部,，两人同时抬起,患者移向床头,护士抬起患者的同时，患者脚蹬床,面，挺身上移,放回枕头，协助患者取舒适卧位，整体床铺,体重较轻,重症或体重较重,二人协助病人移向床头法,护士分别站在床的两侧，交叉托住患者,肩颈部和臀部,，或一人托住,肩及腰部,，一人托住,臀及腘窝部,协助病人移向床头法的注意事项,1.,据病人意识、体重、身体下移、身体活动情况等情况,选择移动方法,。,2.,若病人身上置有多种导管及输液装置时，翻身时,应先将导管安置妥当；翻身后，检查各导管是否扭曲或,连接处脱落，,注意保持导管通畅,。,3.,移动病人时不可有拖、拉、推等动作，以减少病人与,床之间的摩擦力，,避免擦伤皮肤及关节脱位,。枕横立于床,头，避免撞伤病人。,第三节 疼痛病人的护理,是一种令人苦恼的感觉，不舒适的最高形式。,疼痛是个体身心受到侵害的危险警告。,2.,疼痛是指一种身心不舒适的感觉。,3.,常伴有生理、行为和情绪反应。,是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的,主观感受,，是机体对有害刺激的一种,保护性防御反应,。,疼痛概述,概念,特征,影响因素,年龄,社会文化背景,个人经历,个性心量特征,情绪,注意力,疲乏,疼痛阈,：人体所能感觉到的最小疼痛。,疼痛耐受力,：个体所能忍受的疼痛强度和持续时间,疼痛的部位,疼痛的时间,疼痛的性质,疼痛的程度,疼痛的表达方式,影响疼痛的因素,疼痛对病人的影响,评估内容,观察面部表情、身体动作。常见的有：静止不动、无目的乱动、保护动作、规律动作,世界卫生组织疼痛分级,无痛,有疼痛感,不严重,可忍受,睡眠不受,影响,疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药,疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重,受干扰,需用镇痛药,0,级,1,级,(,轻度疼痛,) 2,级,(,中度疼痛,) 3,级,(,重度疼痛,),WHO,分级,疼痛 感,睡眠,镇痛药,0,级,无痛,无,无影响,无,1,级,轻度,有,无影响,无,2,级,中度,明显,受干扰,要求用,3,级,重度,剧烈,严重 干扰,需要用,（,2,）评估疼痛的程度,评估方法,1.,询问病史,2.,观察和体格检查,3.,阅读和回顾既往病史,4.,使用疼痛评估工具,数字评分法（,NRS,）,文字描述评分法（,VDS,）,视觉模拟评分法（,VAS,）,IV,面部表情测量图,面部表情测量图,疼痛病人的护理诊断,（常见护理诊断名称）,疼痛,活动无耐力,清理呼吸道无效,焦虑,语言沟通障碍,睡眠型态紊乱,社交隔离,护理诊断应包括疼痛种类、性质、影响因素、行为反应，同时注意病人的整体性,护理措施,1.,减少或消除引起疼痛的原因,2.,缓解或解除疼痛,药物止痛,促进大纤维活动,3.,心理护理,4.,促进舒适,掌握药理知识，正确使用镇痛药：诊断未明不用，痛前用、按时给药；,癌症疼痛三阶梯疗法,按摩、 冷热 、针炙止痛、 经皮神经电刺激疗法,癌症疼痛三阶梯疗法,五项基本原则：阶梯、按时、尽量口服给药、个体化给药和其它注意的问题,新的用药方式：,PCA,装置,静脉给药和,硬模外注射法,轻度疼痛： 非阿片类止痛药,辅助药物中度疼痛： 弱阿片类士非阿片类止痛药,辅助药物重度疼痛： 强阿片类士非阿片类止痛药,辅助药物,联合用药,，可减少止痛药用量和副作用；止痛药剂量应据病人需要由小到大至病人疼痛消失为止。,不应对药量限制过严,，导致用药不足。,减轻患心理压力,分散注意力,心理护理,组织参加活动,音乐疗法,有节律的按摩,深呼吸,松弛疗法,指导想象,疼痛患者护理的评价,1,、疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善,2,、焦虑程度缓解，休息和睡眠质量较好。,3,、一些疼痛的征象减轻或消失。,4,、给予护理措施后，患者对疼痛的适应能力有所增强。,一、病人安全的评估,病人的感觉功能,病人目前健康状态,对环境的熟悉度,年龄,诊疗方法,第四节 满足病人安全的需要,二、保护病人安全的措施,常见不安全因素及防范,保护具的使用,常见不安全因素及防范,1,、机械性损伤 ：,病人,-,跌倒最常见；工作人员,-,碎玻璃、锐器伤,2,、温度性损伤：,热、冷,3,、化学性损伤：,药物使用不当或错用,4,、生物性损伤 ：,微生物及昆虫,5,、心理性损伤：,病人认识态度、周围人群交流、医护人员态度,6,、医源性损伤,：医护人员人员言行、责任心、技术、工作方法,常见的病人机械性损伤,1,、病人躁动、神志不清、年老虚弱、偏瘫、婴,幼儿易发生坠床意外。,2,、因疾病而致肢体无力，移动取物、行走不稳,而跌倒。,3,、病房地面、走廊、浴室、厕所地面光滑，以,及障碍物等，均有可能使病人跌伤。,（二）保护具的应用,保护具,是用来限制病人身体或机体某部位的活动，以达到维护病人安全与治疗效果的各种器具。,【,目的,】,1,、防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动、危重病人因虚弱、意识不清或其他原因发生坠床、撞伤、抓伤等意外；,2,、确保治疗护理顺利进行。,保护具的使用,评估,计划,1,、病人的年龄、病情、意识状态、生命体征、肢体活动情况。,2,、病人与家属对保护具的作用及使用方法的了解程度、配合程度。,1,、病人准备,患者及家属理解应用保护具的重要性、安全性，配合程度。,2,、用物准备,实施,1,、方法,一、床档,二、约束带,三、支被架,2,、,注意事项,（一）多功能床档,使用时插入两侧床缘，不用时插于床尾。,必要时可将床挡取下垫于患者背部，作胸外心脏按压时使用。,目的,:,使用床档主要是预防患者坠床。,床档,（三）木杆床挡,使用时将床档稳妥固定于两侧床边。,床档中间为活动门，操作时将门打开，平时关闭。,约束带,约束带（,restraints,）,是一种保护患者安全的装置，用于躁动或精神科患者，有自伤或坠床的危险；或因治疗需要，固定身体某一部位或限制身体及肢体活动时。,（一）宽绷带约束,常用于固定手腕和踝部。,使用时，先用棉垫包裹手腕部或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外稍拉紧，以肢体不脱出、不影响血液循环为宜，然后将带子固定于床缘。,（二）肩部约束带,用于固定肩部，限制患者坐起。,使用时，将袖筒套于患者肩部，腋窝衬棉垫，两袖筒上绷带在胸前打结固定，将两条长宽带系于床头,（三）膝部约束带,用于固定膝关节，限制患者下肢活动。,使用时，两膝、腘窝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各固定一侧膝关节，再将宽带系于床缘。,（,四）尼龙褡扣约束带,约束带用于固定手腕、上臂或踝部。,使用时，约束带约束部位衬棉垫后，选好适宜松紧度，对合尼龙褡扣，将带系于床缘。,注意事项,1,严格掌握约束带的使用,适应症,。,2,向患者及家属,说明,使用防护具的目的、操作要领和主要注意事项。,3,约束带,只能短时期使用,，使用时保持肢体处于功能位置，并协助患者翻身，保证安全、舒适。,4,使用约束带时，必须垫衬垫，固定要松紧适宜。密切观察受约束部位的血液循环,（约,15,分钟,1,次），,定时松解,（约,2,小时,1,次）。,5,记录：,使用原因、时间、每次观察结果、相应护理措施、解除约束时间,。,（三）辅助器,【,目的,】,有残障或因疾病、高龄致行动不便者用，以保安全。,【,评估,】,1,、病人病情、年龄及身体残障的程度。,2,、病人及家属对辅助器的使用方法了解程度。,【,计划,】,【,实施,】,使用方法,1,、拐杖：,长度合适，安全稳妥,长度：拐杖长度腋垫杖底橡胶垫 身高,40,使用时，腋窝与杖顶距,2,3,；杖底侧离足跟,15,20,。,2,、手杖：,合适手杖需符合：,（,1,）肘部在负重时能稍弯曲,（,2,）手柄适于抓握，弯曲部与髋部同高，,手柄握时舒适,3,、健康教育,【,评价,】,病人行动时稳定性增加，安全、方便，无并发症。,病例分析：,一男性患者，不慎从高处坠落，神志昏迷，诊断为颈椎骨折，行颅骨牵引，左下肢石膏固定，留置导尿，静脉输液，为此病人翻身时，应注意什么？,
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