黄热病诊疗方案-改版

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,08/04/2016,#,病,诊疗方案,院感,染中心,张福杰教授,April,6,th,，,2016,概,述,黄热病,(Yellow fever),是一种由黄热病毒引起,经蚊叮咬传播,的急性传染,病,临,床表现主要为,发热、黄疸、出血,等。主要在,中南美洲和非洲,的热带地区流,行,世,界卫生组织估计，,2013,年非洲,因黄热病造成的严重病例为,8.4,万,-17,万例，其中死亡,2.9,万,-6,万,例,安,哥拉于,2015,年,12,月,5,日确诊首例,病例，至,2016,年,3,月,20,日共报告疑似病例,1132,例，确诊,375,例，死亡,168,例,我,国于,2016,年,3,月,12,日确诊首例,输入性黄热病病例，截至,2016,年,3,月,24,日共发现,6,例输入性病例，均来自于,安哥,拉,黄热,病毒病原学,黄,热病毒属于,黄,病毒科，黄病毒属,，是一组直径比较小（,40-60nm,）有,包膜、单股正链的,RNA,病,毒,黄,热病毒,只有一个血清型,，抗原保守，疫苗的保护性很,强,在,基因序列上，黄热病毒分为,7,种主要的基因型,：,西,非型,（,2,种,）,中,非,-,东非和安哥拉型,（,3,种,）,南美型,（,2,种,）,黄热,病毒病原学,黄热病毒,基因组,典型的黄热病毒含有,10862,个核苷酸,，由一个,10233,个核苷酸的,单一读码框架,和较短的,5,端非编码区以及,3,端的非编码区组,成,编,码,3,个结构蛋白和,8,个非结构,蛋白,黄病毒属,基因组,黄热,病毒蛋白,E,蛋白,是主要的包膜糖蛋白，含有,病毒血凝素,和,中和抗原决定,簇,M,蛋白,能导致病毒的,感染性增加,，并形成病毒颗粒的表面结,构,黄热,病毒抵抗力,黄病毒属病毒一般,不耐酸、不耐热,；,60,30,分钟即可灭活；,70%,乙,醇、,0.5%,次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等,消毒剂,及,紫外线,等,均能灭活,黄热病毒,黄热,病发病机制,靶细胞损害可能,为,病,毒直接作用所,致,肝,脏,是主要靶器官，由于肝细胞受损而出现黄染和凝血酶原时间延,长,同,时可见,肾脏、心脏,等受,累,肝,脏和脾脏的巨噬细胞产生的,TNF,等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和,DIC,，是,多脏器损害和休克,的可能原,因,Figure 7,The Lancet Infectious Diseases,2001 1, 11-20DOI: (10.1016/S1473-3099(01)00016-0),黄,热病肝脏病理,肝脏可轻度肿大，,肝小叶中央实质性细胞坏死,，严重时可发生整个肝小叶坏死，坏死细胞呈现,玻璃样变和嗜酸性变,，但,无明显的炎症反应和纤维组织增生,，如有炎症反应，多为并发症所致,。,而,病毒性肝炎常出现气球样变和稀疏坏死,。,炎,症细胞，主要是,CD4,+,T,细胞，少量存在；同时有少量的,NK,细胞及,CD8,+,T,细,胞。肝,细胞的网状结构未受影响；,存活病例恢复期肝脏没有坏死后性纤维化,表现。对于致死性病例，大约,80%,的肝细胞发生了凝固型坏死。,Figure 7,黄,热病其他脏器病理,肾,脏,的损害主要是,肾小管上皮细胞,发生嗜酸性变性和脂肪变。肾病变轻重不一,；近,曲小,管上,皮浊肿、脱落或坏死，管腔充塞颗粒样碎屑,；,肾小球,也有破坏，特殊染色发现基底膜,Schiff,染色阳性，在肾小球囊腔和近曲小管腔内有蛋白样物质沉积。,肾,功能减退和病毒直接损伤，血容量减少以及肝肾综合征都有,关,心,肌,呈脂肪变性，浊样肿胀和退行性,变,脾,充血，脾脏及淋巴结中淋巴细胞明显减少，代之以大单核细胞和组织细,胞,脑,组织,有小出血灶及水,肿,此,外，尚可见皮肤、胃肠黏膜,出血,，胸腹腔少量,积,液,传染源,患者,感染,黄热,病,毒的,非人灵长类,动,物,城市型,的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是,发病,4,日以内,的患,者,丛,林型,的主要传染源为猴及其他非人灵长,类,黄热病的,隐性感染,和,轻型病例,远较重症患者为多，这些病例,对传,播起着极为重要的作,用,传播媒介,-,伊蚊,伊蚊,Aedes ssp,又称花脚蚊,。足有黑白斑纹。,一般在白天活动和交配,，在阳光下，雌蚊也能叮咬人、畜。攻击性很,强,埃,及伊蚊（热带）,在我国主要分布于海南省、广东雷州半岛及云南省的西双版纳州、德宏州、临沧市等地区,此外还包,括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属（,Hemagogus,）、煞蚊属（,Sabethes,）,蚊吮吸病人或病猴血液后,经,9-12,天即具传染性,。受感染的蚊可,终生带毒,，并可经卵传,递,埃及伊蚊,-,背部,4,条线,传播方式,-3,种模式,(,森林、大草原、城市,),易感人群,普遍易感,在,城市型,中由于成年人大多因感染而获得免疫，故患者多为儿,童,在,丛林型,中患者多为成年男,性,感,染后可获得持久免疫力，未发现有再感染,者,流,行特征,地,区分布：主要流行于非洲和中南美洲的热带地,区,季,节分布：在流行地区全年均可发病，蚊媒活跃季节高,发,临床表现,黄热病的,临,床疾病谱,包括,：,亚,临床感染,无,黄疸的自限性非特异性发热,生,命威胁的发热、黄疸、肾衰和出血的病例,黄热病毒可感染各年龄组，但是病情,严重程度和致死率在成人中更高,。,通,常潜伏期为,3-6,天,，突然发,病；,典,型的临床表现可分,为,4,期,：,感,染期,（病毒血症期,period of infection,）,缓,解期,（,period of remission,）,中,毒,期,（肝肾损伤期,period of intoxication,）,恢复,期,（,period of convalescence,）,Figure 4,The Lancet Infectious Diseases,2001 1, 11-20DOI: (10.1016/S1473-3099(01)00016-0),黄热病临床分期,感染期,缓,解期,中,毒期,恢复,期,典型临床表现,-,Period of infection,感染,期,-,病,毒血症，,持续,3-5,天,症状,：发,热,，,主诉全身不适、头,痛、腰,骶部疼痛、下肢疼痛（尤其是膝关节），肌痛、厌食、恶心、呕吐，坐立不安，易激惹和头,晕；,体征,：,体温通常为,39,，但也可以高至,41,。急性面容，皮肤充血，结膜和牙龈红肿，上腹部压痛。肝脏可以肿大伴有压痛。舌尖及两侧潮红伴,有白,苔。存在与发热不匹配的脉搏水,平（相对缓脉,-,心脏受损表现,）,典型临床表现,-,Period of,remission,缓解期,-,在感染期后出现缓解期持,续,1,2,-24,小,时，发热和症状逐渐缓,解,此期体内病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫复合,物,；,患,者在此,期可表,现为,感染顿挫,，出现顿挫感染的患者可以逐渐恢复,。,轻度患者在此期可以痊,愈；,大,约有,15,%,-25%,的,黄热病患者进入,第,3,期,典型临床表现,-,Period of,in,toxica,tion,中毒期,-,中毒期出现在病程的,第,3-6,天,，患者再次出现发热、虚脱、恶心、呕吐、上腹部疼痛，黄疸，和少尿以及出血表,现,病,毒血症期此期结束,，血中开始出现抗体。此期开始出现多器官功能受累：包括肝脏、肾脏,、心,血管系,统、凝血系统、中枢神经系统等,黄,热病的,多器官功能衰竭,与高水平的促炎因子有关，发病机理与细菌性脓毒,症（,Sepsis,）和,系统性炎症反应综合,征（,SIRS,）类似,典型临床表现,-,Period of,in,toxica,tion,此期持续,3-8,天，,约,15-25,患者自缓解期后进入此,期,体,温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛等。出现,黄疸并逐渐加深,，出血表现如瘀点、瘀斑、鼻衄、粘膜,广泛出血,，甚至腔道大出,血,肾,功能异常,，尿量减少，蛋白,尿,心,脏损害,心电图可见,ST-T,段异常，少数可出现急性心肌扩,张,可,出现,脑水肿,，脑脊液蛋白升高但白细胞不,高,高,血压，心动过速，休克，顽固性呃逆,提示预后不良。,此期患者约有,20-50,在,发病后的,7-10,天死,亡,典型临床表现,Period,of,convalescence,恢复,期,-,此期患,者疲,乏虚弱，可持续,2-4,周,也,有报道患者在恢复期死亡，部分是由于心律失,常,转,氨酶升高可持续至恢复后数,月,常规,实验室检查,-Lab test,血常规,：外周血白细胞减少，中性粒细胞比例降低，血小板下,降,尿,常规,：蛋白尿，并有颗粒管型及红细,胞,粪,便检查,：大便隐血试验可阳,性,生,化检查,：血清转氨酶升高早于胆红素,，,AST,升,高程度高,于,ALT,，可高达,20000 U/L,以上。血清胆红素也可明显升高，可达,255-340 mol/L,。还可见血氨升高、血糖降低等。,凝,血功能检查,：凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降、凝血因子（,II,、,V,、,VII,、,IX,和,X),下降。部分病例出现弥漫性血管内凝血（,DIC,）相应凝血功能异,常,肾,功能检查,：血肌酐水平升,高,心,肌损伤标志物,检查：心肌损害时血肌钙蛋白明显升,高,其,他生化检查：,肌红蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶,也可明显升,高,免,疫检测,-Serum test,黄,热病毒抗体与其他黄病毒属的,登革病毒,、,寨卡病毒,和,西尼罗病毒抗体,等有较强的,交叉反应,，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴,别,血,清特异性,IgM,抗体：,采用,ELISA,、免疫荧光等方法检测，捕获法检测,IgM,抗体的结果较为可靠。一般,发病后第,5-7,天,可检出,IgM,抗体，可持续数,年,血,清特异性,IgG,抗体：,采用,ELISA,、免疫荧光抗体测定（,IFA,）、免疫层析等方法检,测,病原检测,-,抗原及核酸,核,酸检测,：应用,RT-PCR,等核酸扩增技术检测血液、尿液及其他体液标本黄热病毒,RNA,，可用于疾病早期诊,断,病,毒分离,：发病后,5,天内患者血液或死亡病例的组织标本可用于病毒分离。可用新生乳鼠脑内接种或,Vero,细胞和,C6/36,细胞等敏感细胞，在,BSL-3,实验室培养分离病,毒,抗,原检测,：使用免疫组化方法检测组织标本中的病毒抗原；采用,ELISA,方法检测血液等标本中的病毒抗,原,诊断依据,根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判,断,流,行病学资料,：生活在流行地区或一周内有疫区旅行史，蚊虫叮咬史。,临床表现,：重症者颜面充血，相对缓脉，出血，蛋白尿，黄染均有重要参考价值。,轻度患者症状不典型,。,实,验室检查,：,病,毒抗原检测阳性,；,血,清特异性,IgM,抗体阳性,；,恢,复期血清特异性,IgG,抗体滴度比急性期有,4,倍以上增高,；,从,患者标本中检出黄热病毒,RNA,；,从,患者标本中分离到黄热病毒,。,诊断及病例定义,疑,似病例,：符合流行病学史且有相应临床表,现,流,行病学史：,发病前,14,天内,有在黄热病流行地区居住或旅行,史,临,床表现：难以用其他原因解释的发热、黄疸、肝肾功能损害或出血,等,临,床诊断病例,：疑似病例且黄热病毒,IgM,抗体检测阳,性,确,诊病例,：疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者：,黄,热病毒,核酸检测阳,性,分,离出黄热病,毒,恢,复期血清黄热病毒抗,体滴度较急性期呈,4,倍及以上升高,，同时排除登革热、寨卡病毒等其它常见黄病毒感,染,鉴别,诊断,早,期或轻型病例,应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别,；,发,热伴有黄疸者,应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别,；,发,热伴出血,应和肾综合征出血热、登革出血热、蜱传回归热、恶性疟疾、黑尿热及其他病毒性出血热鉴别,。,流感,-,发热、头痛、无力、肌痛；一般没有肝脏受累，没有黄,疸,登革病毒感染,-,两者相似，都可以有发热、头痛、全身痛和出血表现。严重登革病毒感染也可以出现肝脏受累。通过血清学鉴,别,疟疾,-,发热、贫血。因溶血出现黄,疸,伤寒,-,发热有胃肠道症状。肝功能可以异常，但是黄疸不常见。通过培养鉴,别,钩体病,-,发热、肌痛、头痛，结膜炎。中度转氨酶升高，通过血清学鉴,别,(,发热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大，若不及时来相救，口鼻涌血死神拿,),出血热,-,拉沙热、马尔堡出血热、埃博拉病毒病、玻利维亚和阿根廷出血热，刚果,-,克里米亚出血热，和裂谷热。通常出现黄疸的少,见,治疗,无特殊病原治疗,急性期患者卧床，就地休息，营,养支持,补,液，维持水、电解质和酸碱平,衡,治,疗出血、低血压休,克,治,疗肝、肾功能衰竭和继发感染等各种并发,症,肝功能损害时，予保肝、降酶、退黄治疗，补充维生素,K,促进凝血因子合成，严重出血时补充凝血因子、血小板、新鲜血浆等，必要时输注红细,胞,急,性肾损伤时，必要时可予肾脏替代治,疗,上,消化道出血时可予质子泵抑制剂、凝血酶等治,疗,出,现脑水肿时，予渗透性利尿,剂脱,水治,疗,中医治疗,出院标准,综合评价住院患者病情转归情况以决定出院时,间,建,议出院,时应符合以下条件：,体,温正常，临床症状缓,解,血,液核酸连续检测,2,次阴性（间隔,24,小时以上）；不具备核酸检测条件者，病程不少于,10,天,预防,控,制传染,源,对,疑似、临床诊断和确诊病例应采取有效,防蚊隔离,措,施对,来自黄热病疫区人员实施,卫生检,疫,切,断传播途,径,防,蚊灭蚊,是本病的重要防控措,施,保,护易感人,群,前,往黄热病流行区人员应在,出发前至少,10,天,接种黄热病疫苗，同时采取,个人防蚊,措,施,接种皮下注射,0.5ml,疫苗后,10,天,90%,的人产生保护性免疫力，在接种,3-4,周后，,100%,产生保护性免疫,力,小结,黄热,病,是,伊蚊传播,的,病毒性出血热,，引起发热、黄疸、出血等表现。赴中南美洲和撒哈拉以南非洲国家要接种黄热病疫苗,人感染后，,约,20,%,出现临床症状,，重症病死率可达,50%,黄热,病主要分为,城市型（非洲,人口密度高）；和,丛林型（南美,接触丛林蚊媒）,典型黄热病,临床分为,4,期,：,感染期,（病毒血症期）,缓解期,；,中毒期,（肝肾损伤期）；,恢复期,抗病毒治疗无特殊；对症支持为主,黄热,病疫苗,单剂接种,，,终生免疫,