儿童EB病毒感染疾病诊断指南

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童EB病毒感染疾病诊断指南,儿童,EB,病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则,EB,病毒（,Epstain-Barr Virus, EBV,）是一双链,DNA,病毒，属于疱疹病毒科，,亚科，人感染,EBV,后建立终身潜伏感染，人群感染率超过,90%,。,EBV,是一种重要的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发生密切相关，研究显示全世界受,EBV,相关肿瘤影响的人口达到,1%,。,在,儿童，非肿瘤性,EBV,感染疾病主要包括传染性单核细胞增多症（,infectious mononucleosis, IM,），慢性活动性,EBV,感染（,chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV,）,EBV,相关噬血淋巴组织细胞增生症（,Epstein-Barrviurs-related hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome, EBV-HLH,），后两种疾病是较为严重的,EBV,感染相关疾病，预后不良。,一、,EBV,概述,EBV,（,Epstein Barr yirus, EBV,）为疱疹病毒科，,亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，,1964,年由,Epstein,、,Barr,等首次在非洲儿童的恶性淋巴瘤组织培养中发现。,EBV,在正常人群中感染非常普通，约,90%,以上的成人血清,EBV,抗体阳性,。,我国,20,世纪,80,年代的流行病学研究显示，,35,岁时，,80.7-100%,儿童血清,EBV,阳性转化；在,10,岁时，,100%,的儿童血清,EBV,阳性转化,。,EBV,主要通过唾液传播，也可经输血传染。原发,EBV,感染时，,EBV,先是在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染附近的,B,淋巴细胞，受到感染的,B,淋巴细胞进入血液循环可以造成全身性感染。,EBV,原发感染后，大多数无临床症状，尤其是,6,岁以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童期、青春期和青年期 ，约,50%,的原发性感染均表现为,IM,。,一旦,感染，,EBV,在人体,B,细胞建立潜伏感染，,EBV,只表达潜伏抗原（包括,EBNA-1,、,EBNA-2,、,EBNA-3A,、,EBNA-3B,、,EBNA-3C,、,EBNA-LP,、,LMP-1,、,LMP-2,及,EBER,），受感染者将成为终身带毒者；在机体免疫功能下降和某些因素触发下，潜伏的,EBV,可以被再激活，引起病毒复制及临床疾病。,二、,EBV,感染的实验室诊断方法,EBV,特异性抗体检测：原发性,EBV,感染过程中首先产生针对衣壳抗原（,capsid antigen, CA,）,IgG,和,IgM,（抗,CA-IgG/IgM,）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（,eary angtigen, EA,）抗体出现；在恢复期晚期，抗核抗原（,nuclear antigen, NA,）抗体产生。抗,CA-IgG,和抗,NA-IgG,可持续终身。抗,EBV-CA-IgM,抗体阳性一直是,EBV,相关性,IM,的诊断依据。但是，,EBV,感染的血清反应复杂多样，有的病例抗,EBV-CA-IgM,产生延迟、有的持续缺失或长时间存在，这给,EBV-IM,的确诊带来一定难度,。,机体,在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随着感染的继续和进展，抗体亲合力升高。因此，低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究报道，,90,以上的原发性急性,EBV,感染病人在临床症状出现,10,天内可检测到抗,EBV-CA-IgG,低亲合力抗体；在病程,30,大后，仍有,50,的病人可以检测到抗,EBV-CA-IgG,低亲合力抗体。结合抗,EBV-NA-IgG,阴性和抗,EBV-CA-IgG,抗体为低亲合力抗体其诊断原发性,EBV,感染的敏感性和特异性为,100,。,在,CAEBV,患者，血清,EBV,抗体反应异常。,1988,年,Straus,提出的,CAEBV,诊断标准中，抗,VCA-IgGl:5120,，抗,EA-IgG1:640,或,EBNA-IgG,1:2,（阴性）。现有研究显示，许多,CAEBV,腐例，血清,EBV,抗体不能达到上述标准，,2005,年,Okano,等提出,CAEBV,患者抗,EBV,抗体滴度升高为，抗,VCA-IgGl:640,和抗,EA-IgG1:160,，同时抗,VCA-IgA,和（或）,EA-IgA,阳性,。,EBV-HLH,可以发生在原发性,EBV,感染时期和既往,EBV,感染再激活时期，因此，,EBV-HLH,患者血清中,EBV,抗体反应呈多种反应类型，要结合病史具体分析。,Imashuku,报道,94,例,EBV-HLH,患者，,60,例患者血清,EBV,抗体呈,VCA-IgM,阴性的既往,EBV,感染，,34,例患者为,VCA-IgM,EADR-IgG,阳性的原发感染和既往,EBV,感染再激活,。,嗜,异凝集抗体试验：也称“,Monospot”,试验。在,EBV,还未确定为,IM,的病因之前，,1932,年引入临床实践诊断,IM,。当时发现,IM,患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞。该抗体在病程第,1,2,周出现，持续约,6,个月。在青少年原发性,EBV,感染中其阳性率可达,80,-90,，约,10,的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。小于,5,岁者，很可能阴性。有报道称,50,的,4,岁以下,EBV,感染,IM,患者该试验可为阴性。,EBV,载量检测可以鉴别,EBV,健康携带者的低水平复制与,EBV,相关疾病患者高水平活动性感染。活动性,EBV,感染或,EBV,相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的,EBV-DNA,载量，而,EBV,健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的,EBV-DNA,载量，其血清或血浆中检测不到,EBV-DNA,。,EBV,载量检测有多种方法，,Real-time PCR,是目前最主要的监测,EBV,载量的方法，有较强的敏感性和特异性。不同的,EBV,疾病进行,Real-time PCR,检测时，需要的标本不同,。,IM,患者不推荐进行,EBV,载量检测。,IM,患者外周血中,EBV,载量在,2,周内达到峰值，随后很快下降，病程,22,天后，所有,EBV-IM,血清中均检测不到,EBV,核酸,8,。,CAEBV,患者外周血中,EBV,载量较潜伏感染个体明显升高。外周血单个核细胞,(PBMC),和血浆血清均被用来检测,EBV,载量，但,PBMC,中,EBV-DNA,水平有助于,CAEBV,的诊断。绝大多数,CAEBV,患者,PBMC,中,EBV-DNA,水平高于,10,拷贝,g DNA,，而部分,CAEBV,患者血浆血清中,EBV-DNA,检测阴性。,CAEBV,患者血浆血清中,EBV-DNA,水平与病情严重程度和预后有关,。,EBV-HLH,患者外周血单个核细胞（,PBMC,）和血浆血清均含有很高的,EBV-DNA,载量，而且监测,EBV-HLH,患者血清中,EBV-DNA,载量有助于评估治疗效果。,EBV,病毒载量检测：,EBV,潜伏感染的细胞含有火量的,EBERl,EBER2,（,EBER,S,）转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。,该,转录子不翻译成蛋白质，每个,EBV,潜伏感染的细胞含有大约,10,6,拷贝,EBER,S,，被认为,EBV,潜伏感染的最好标志,物,因此,，原位杂交检测肿瘤细胞中,EBER,S,是诊断肿瘤是否,EBV,相关的金标准。,EBER,S,原位杂交试验：,三、儿童,EBV,感染相关疾病的诊断,三、儿童,EBV,感染相关疾病的诊断,传染性单核细胞增多症,(IM),IM,是原发性,EBV,感染所致，典型临床三联征为发热，咽峡炎和颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血异形淋巴细胞增高。,IM,是一良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。,临床特点：与西方发达国家,IM,发病高峰为青少年和年轻成人不同，我国儿童,IM,发病高峰在学龄前和学龄儿童，但两者的临床表现相似，具体特点如下：,（,1,）发热：约,1,周，重者,2,周或更久，幼儿可不明显。,（,2,）咽峡炎：,50,有灰白色渗出物，,25,上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。,（,3,）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，颈部淋巴结大最常见。,（,4,）脾脏肿大：,50,的病例可伴脾大，持续,2,3,周。,(5),肝脏肿大：发生率约,10,15,。,（,6,）皮疹：可出现多样性皮疹，如红斑、斑丘疹或麻疹。,（,7,）其他：,50,病例可有眼睑水肿。,西方发达国家应用较多的是,1975,年,Hoaglands,提出的标准：,（,1,）临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；,（,2,）外周血淋巴细胞比例,50,和异型淋巴细胞比例,10,；,（,3,）血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是,10,30,岁的,IM,病例。我国,IM,发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比例,10,的病例在学龄前儿童,IM,中只有,因此，下列诊断标准更适合在我国儿科临床中应用：,（,1,）下列临床症状中的,3,项：,发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿,（,2,）下列,3,条实验室检查中任一项：,抗,EBV-CA-IgM,和抗,EBV-CA-IgG,抗体阳性，且抗,EBV-NA-IgG,阴性,；,抗,EBV-CA-IgM,阴性，但抗,EBV-CA-IgG,抗体阳性，且为低亲合力抗体,。,嗜,异凝集抗体阳性,。,外,周血异型淋巴细胞比例,10,。同时满足以上,2,条者可以诊断为,EBV-IM,。,诊断指南：,EBV-IM,多数预后良好，以对症治疗为主。,（,1,）休息。急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎治疗。,（,2,）在疾病早期，可以考虑使用如下抗病毒药物：,阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦。此类药物通过抑制病毒多聚酶，终止,DNA,链的延伸。,干扰素。在细胞表面与特殊的受体结合，诱导细胞产生一种抗病毒蛋白,(AVP),，选择性地阻断宿主细胞。,mRNA,的传递和蛋白合成，使病毒不能复制。,（,3,）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。,治疗原则：,（,4,）肾上腺糖皮质激素的应用：重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。,（,5,）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。,限制或避免运动，由于,IM,脾脏的病理改变恢复很慢，因此，,IM,患儿尤其青少年应在症状改善后,2,3,个月甚至,6,个月才能剧烈运动。,进行腹部体格检查时动作要轻柔。,注意处理便秘。,IM,患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小极减少。,治疗原则：,慢性活动性,EBV,感染,(CAEBV),原发感染,后,EBV,进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床,状态。,少数,无明显免疫缺陷的个体，原发,EBV,感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的,EBV,可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态，表现为,IM,症状持续存在或退而复现，伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为,CAEBV,。,CAEBV,预后较差，部分最后并发淋巴瘤。北京儿童医院曾报道,53,例儿童慢性活动性,EBV,感染病例的临床特征，随访的,42,例患者中，,(11/42),在发病后,7,个月至,3,年内,死亡。,慢性活动性,EBV,感染,(CAEBV),CAEBV,的临床表现多种多样，主要有：,发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。,病程中可出现严重的合并症，包括,HLH,、恶性淋巴瘤、,DIC,、肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。,CAEBV,临床特点：,诊断,CAEBV,可参考如下标准：,1,、持续或反复发作的传染性单核细胞增多症类似症状和体征：一段来说，下述症状持续,3,个月以上方可诊断,CAEBV,，包括发烧、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等，,2,、,EBV,病感染及引起组织病理损害的证据：下述标准,l,条即可诊断,CAEBV,：,血清,EBV,抗体滴度异常增高，包括抗,VCA-IgGl:640,或抗,EA-IgGl:160,，,VCA/EA-IgA,阳性,：,在,感染的组织或外周血中检测出,EBER-l,阳性细胞,；,外,周血,PBMC,中,EBV-DNA,水平高于,10,拷贝,/g DNA,，,受累,组织中,EBV-EBER,S,原位杂交或,EBV-LMPl,免疫组化染色阳性,：,Southern,杂交在组织或外周血中检测出,EBV-DNA,：,3,、排除目前已知疾病所致的上述临床表现。,诊断指南：,目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案。,（,1,）免疫治疗及化疗：,（,2,）造血干细胞移植：,（,3,）抗病毒治疗，往往无效，可试用更昔洛韦、阿糖腺苷；,（,4,）干扰素和细胞因子。可用,或,干扰素和白介素,2,等制剂。,治疗原则：,EBV,相关噬血淋巴组织细胞增多症,(EBv-HLH),噬,血淋巴组织细胞增生症,(hemophagocytic lymphohistiocvtosis, HLH),是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病,。,本,病曾经的,5,年生存率仅,22,，近年免疫化疗的采用已使该病,3,年生存率上升至,60,。,HLH,分为两种类型：遗传性,HLH,和继发,HLH,。,遗传性,HLH,又包括：,1,）原发,HLH,又称家族性,HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL),，通常发生在婴幼儿：,2,）先天免疫缺陷病相关的,HLH,，包括,X,连锁淋巴组织增殖综合征、,CMdiak-Higashi,综合征、格里塞利综合征,2,型等。继发性,HLH,是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病,。,EBV-HLH,是,EBV,感染诱发的一类,HLH,，是继发性,HLH,中最重要的类型，多见于日本及中国等亚洲人群，其发病机制为,EBV,感染的,CTL,细胞和,NK,细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞,(LGLs),并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。部分病人存在,基因突变,目前,证实的相关基因有,PRFl,、,SH2D1A,、,UNCl3D,和,STXll,等。,若,证实有相关基因突变，则诊断为家族性,HLH,。,EBV,相关噬血淋巴组织细胞增多症,(EBv-HLH),EBV-HLH,的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内出血,。,NK,细胞淋巴瘤合并,EBV-HLH,时有对蚊虫过敏史，表现为被蚊子叮咬后持续数天的发烧，皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成,，,鼻腔,淋巴瘤则表现为鼻塞、哐下肿胀等,。,、临床特点：,EBV-HLH,的诊断包括,HLH,的诊断和,EBV,感染两个方面。,（,1,）,HLH,诊断标准：依据,HLH-2004,方案，以下,8,条有,5,条符合即可诊断,HLH,：,发烧；,脾脏增大；,外周血至少两系减少，血红蛋白,90g/L,，血小板,100109/L,，中性粒细胞,110109/L,；,高甘油三酯血症和,/,或低纤维蛋白原血症,骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；,NK,细胞活力降低或缺乏；,血清铁蛋白,500mg/L,可溶性,CD25(SIL-2R)2400U/ml,。,(2)EBV,感染的证据：下列二条之一，,血清学抗体检测提示原发性急性,EBV,感染或活动性感染；,分子生物学方法包括,PCR,、原位杂交和,Southern,杂交从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测,EBV,阳性。,、诊断指南：,EBV-HLH,预后不好，病死率高，且发病年龄越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。,（,1,）化学免疫疗法：自,HLH-94,治疗方案应用以来，病人的预后获得很大改善。最新的化学免疫治疗方案是国际组织细胞病协会在,HLH-94,方案基础上修订而成的,HLH-04,方案。该方案包括足叶乙甙,(etoposide,，,VP-16),、地塞米松、氨甲喋呤环孢霉素,A,等，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段，总治疗时间为,40,周。,（,2,）骨髓移植治疗：对于发生于家族性,HLH,、,X,性连锁淋巴组织增生症和慢性活动性,EBV,感染的,EBV-HLH,，以及难治性病例，需要进行骨髓移植治疗。,（,3,）抗,EBV,特异性治疗：阿昔洛韦等抗,EBV,特异性治疗对,EBV-HLH,无效。,、治疗原则：,THE END,谢谢,