[]现代心肺复苏术50年历史给我们的启示

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,现代心肺复苏术50年 历史给我们的启示,中山大学,心肺脑复苏研究所,孙逸仙纪念医院,黄子通,现代心肺复苏术实施50年，全世界救活了多少人？,上世纪60年代把 Pater safar发明的口对口人工呼吸、Kouwenhoven发明的胸外按压术、Lown发明的同步电除颤术等三项技术称为心肺复苏的里程碑现代心肺复苏术。,1992年美国心脏学会提出了生存链的概念，即早期发现，早期心肺复苏（CPR），早期电除颤，早期高级生命支持。国际复苏联合会(ILCOR)和美国心脏学会 （AHA）分别于2000、2005、2010年制订了心肺复苏和心血管急救国际指南.成为全世界抢救心脏骤停患者的行动指南。,CPR作为一项基本的救命技术，经过50年的实践，不断尝试，改进，创新。50年过去了，心肺复苏的最终临床效果仍然令人失望。无论是院外还是院内发生的心脏骤停，复苏成功率和出院生存率均不尽人意。,在过去五十年,许多新的干预措施和技术提高了院外心脏骤停的复苏成功率，院外心脏性猝死的生存在过去50年里有提高吗？问题的答案是肯定的，生存有所改善，从五十年前几乎零到今天介乎于1-15。,据调查结果为出院生存率为2.85%。,虽然我国医疗急救体系建设和发展迅速，城市院前急救反应速度已经很快（不到1分钟），但救护车到达现场时（平均10分钟左右，国外7-8分钟），已经错过最佳的抢救时机，不能有效提高院外SCD患者的生存率。,院外心脏骤停在过去50年，可总结治疗的5个里程碑： 1。胸外按压。 2。EMS。 3。体外除颤器应用。 4。国际合作以系统地收集有关心脏骤停的治疗知识，国际心肺复苏指南。 5。低温治疗和系统的复苏后治疗。,探索适合我国国情的心肺复苏的模式,院外心脏性猝死的预警机制。,CPR技术培训。,体外除颤仪进入家庭及公众启动除 颤计划。,新型家庭社区医院医疗、急救网络平台，形成社区院外心脏性猝死综合防治网络。,Wolf Creek XI Conference,2010国际心肺复苏指南 修改要点,生存链（旧版）,(Chain of Survival),早期识别和启动EMS,早期CPR,早期除颤,早期高级生命支持,生存链（新版）,(Chain of Survival),立即确认心脏停止并启动EMS,尽早CPR，并,强调先做胸部按压,进行快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后处理,从A-B-C变更为C-A-B！,通气之前实施胸外按压,胸外按压,开放气道,人工呼吸,患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤；,可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间；,利于第一目击者立即施救（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员），可提高存活率,修改要点-2（新指南）,二氧化碳浓度监测波形,ACLS 安排于不间断的 CPR,周期內循环进行！,2.简化并合理化 ACLS 流程,复苏后处理,心脏停止后监护,A,D,B,C,E,预防及治疗MODS，避免过度通气与氧过剩）,移送至ICU加强监护,维持心肺功能及重要器官血流灌注,控制体温以达到最理想的神经系统复原,对ACS及其它可逆因素的辨识与治疗,􁍫􁗆􀔨􀘷􁐕 􁁾􀕉􀋼􀌙􀧕􀎪􀥯,院外心脏性猝死的流行病学调查,中山大学心肺脑复苏研究所,火车司机猝死,2009,2,27济南铁路局济西机务段青岛运用车间一指导司机添乘中猝死。月份添乘趟,夜班趟,过度疲劳猝死。享年岁。,“,旅客火车上发病猝死,”,引网友热议,飞行员猝死一例报告,临床资料,某飞行学院一初教机飞行教员,男,30岁,已飞1000h,平素身体健康,每年大小体检心电图及各项指标均正常,患,者发病1周前疗养时各项体检结果未见异常.由于劳累,休息,月某日晨6:30时许,家人突听叫喊一声,随即发现此病人四,肢抽搐、面色苍白、张口呼吸、意识不清,迅速将其送往医,院,约15分钟至医院时,患者心跳、呼吸均已停止,心电图呈,直线,立即经胸外心脏按压、人工呼吸、注射肾上腺素等一,系列心肺复苏抢救1小时,心跳、呼吸仍无恢复,此时其已面,色发青,口张很大,瞳孔散大,对光反射消失,医院抢救无效,宣布死亡.,王尧等 中国疗养医学 2001 10（6）,企业家为什么相继猝死？,2008年7月 同仁堂股份董事长张生瑜心脏病猝死，39岁；,2007年4月，绿野木业董事长许伟林心肌梗塞猝死，42岁；,2006年1月，中发电气董事长南民急性脑血栓去世，37岁；,2005年9月，网易代理首席执行官孙德棣猝死， 38岁；,2004年， 均瑶集团董事长王均瑶、大中电器胡凯、,2004年4月，54岁的爱立信(中国)总裁杨迈由于连,日超负荷的工作猝死；爱立信中国杨迈；,2001年7月，“拼命三郎”青岛啤酒集团老总彭作义猝死；,1999年5月，“中国火腿肠大王”春都集团董事长高凤来，在实现了春都A股上市交易并从股市募集了4个亿的现金后，心脏突然停止了跳动；,中国企业家“过劳死”现象越来越多。一个个曾经显赫的名字在他们生命的黄金时期离我们而去，让我们感叹生命的脆弱,教师 猝死,2007，6，11， 39岁的女语文教师何小容在课堂上制止几名男生打牌时，遭一名男生恶毒辱骂。何气愤难当，在结束两节任课后疑突发心肌梗塞猝死在学校。,2009,5,16坚守校山村小学34年, 54岁的藏族优秀教师桑培猝死讲台,2008.7.14下午3点半，西安某高校老师猝死在办公室，年龄45岁，,2007,8,22,乌鲁木齐42岁老师谌伟猝死讲台上 三千学子挥泪相送。,2006，10，13，上午9时，海南文昌中学数学科高级教师冯推炽因突发心脏病，猝死在讲台上。,2006，11，6，黄克聪,在教学岗位上辛勤耕耘了28年，在给学生上 课的时候突然猝死 ，51岁 ，优秀教师。,2005年6月3日青年教师徐宏杰27岁的生命，因心脏病突发，在工作岗位上不幸去世。,公安干警 猝死,贵州省检察院毕节检察分院反贪局副局长彭文忠2010，5，6，因公猝死彭文忠，年仅,40岁。,2009，12，9，安徽安庆市潜山县检察院反贪局干警，鲍中明，连续工作20多天，最终因劳累过度不幸猝死，年仅37岁。,重庆巴南区看守所一民警，姓石，,27岁,，在,“,大练兵,”,活动的体能测试中，突然倒地猝死。,12月，重庆市3名民警英年早逝，这在公安系统内部引起震动。,张金文，,42岁,，靖江市西来镇社区民警 ，09，9，29，因过度劳累突发猝死在派出所审讯室。,医生 猝死,2008年刚刚开始二十天，一位年仅四十岁医生的心脏突然停止了跳动,他叫郑建国，刚满四十岁，华西医科大学临床医学院博士毕业后，才到北京医院核医学科工作四年。,2007，11，8，广东省人民医院一名脑外科郭医生年仅44岁不幸猝死在手术台前。,2007，10，31，下午1：50左右，北京市海淀妇产医院产科医生耿岩倒在医院的走廊上，年仅32岁,。,10月30日，当耿岩终于完成了7台手术准备回家时，夫人苗医生已经在他办公室等了他2个多小时，而此时时钟已经指向了晚上8点。耿岩和爱人正准备离开医院，却被上级领导告知，因为值夜班的同事临时有事，他被安排留下来继续值夜班 。,美国,我国,SCD人数,35万/年,180万/年,平均死亡频度,1人/min,3.4人/min,生存率,12%14%,1%,心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD),我国院外心跳骤停患者生存率很低，与欧美等西方发达国家相比存在较大的差距,。,全国多中心调查,与广州市、天津市、重庆市、中山市、福州市、海口市、武汉市、西宁市合作，调查分析这8个地区的120急救中心的出车数据,调查结果：共分析,241876,个病例，院前死亡12568例，其中院外心脏性猝死,3126,例,占1.29%，占院前死亡的24.87%。,CPR成功69例，成功率为2.21%,中山大学心肺脑复苏研究所,广东省珠三角地区院前心脏性猝死流行病学调查,成立珠三角地区院前急救研究协作组：,组长单位：中山大学附属第二医院,组员单位：东莞市太平人民医院,东莞市厚街人民医院,佛山市华立医院,深圳宝安区人民医院,流调结果,人口数,SCD,总数,院前CPR成功率（%）,院内CPR成功率（%）,出院生存率（%）,发生率（10万）,东莞市厚街镇,695975,99,34.88,40.63,3.03,14.23,东莞市虎门镇,552440,91,35.94,22.22,1.01,16.47,佛山市狮山镇,81503,13,7.7,0.00,0,15.95,深圳市新安镇,585037,46,26.32,50.00,6.52,15.73,合计/平均,1914937,249,26.21,33.82,2.81,13,中山大学心肺脑复苏研究所,远程实时心电呼吸监测,与预警,实用新型专利-心电监护器1992年,远程会诊即应用远程通讯技术、交互式传递信息，实现远距离的医疗服务，是现代医学、计算机技术和通讯技术紧密融合的一种新型医疗服务模式。,远程医学（Telemedicine）是指使用远程通信技术和计算机多媒体技术跨越空间限制远距离实时（或非实时）地提供医学信息和服务。,远程诊断,远程咨询会诊,远程护理,远程教育,网上虚拟医院,远程医学信息服务,物联网,通过射频识别（RFID）、红外感应器、全球定位系统、激光扫描器等信息传感设备，按约定的协议，把任何物品与互联网相连接，进行信息交换和通信，以实现智能化识别、定位、跟踪、监控和管理的一种网络概念。“物联网概念”是在“互联网概念”的基础上，将其用户端延伸和扩展到任何物品与物品之间，进行信息交换和通信的一种网络概念。,远程医疗前景展望,远程医疗是顺应信息社会发展和人们对医疗保健的需求而产生和发展起来的。随着信息技术的不断发展，远程医疗将逐步进入常规的医疗保健体系并发挥越来越大的作用。可以预期，在下个世纪内通过应用远程医疗技术有可能实现任何人在任何的时间地点都能获得所需的医疗保健服务，从而极大地提高全球的医疗保健水平。,干细胞移植在心脏、脑复苏,的应用研究,骨髓间充质干细胞（MSCs）是目前干细胞研究中应用较多的种子细胞。,无伦理学问题；取材方便；,免疫源性低；具有多种分化潜能。,MSC,的纯化和鉴定,通过诱导分化和流式细胞仪对MSC进行鉴定,MSC,定向诱导为神经元样细胞及鉴定,干细胞菲立磁标记及MR活体示踪研究,博士学位论文预答辩,复苏装置研发大鼠心搏骤停心肺脑复苏模型的建立,博士学位论文预答辩,大鼠生理参数基础值,大鼠复苏模型研究,大鼠心电图和主动脉血压变化,机械复苏过程大鼠生理参数情况,骨髓间充质干细胞体内分化为搏动的心肌细胞及其生物学特性研究,自体干细胞在脑复苏中的临床应用,自体干细胞动员与诱导分化,低温治疗在脑复苏中的应用,外周静脉快速输注冰冻生理盐水,：对院外CPR后患者，有效、安全和可行的快速诱导亚低温方法。,CPR早期应用，可以快速诱导亚低温，能够提高现场心肺复苏的成功率。,患者ROSC前应用： 安全？ 有效？,Kim F, Olsufka M, Longstreth WT Jr, et al.,Circulation,2007; 115(24): 3064-3070,Nordmark J, Rubertsson S.,Resuscitation,2005; 66(3):357-365,系统性低温可能产生的副作用：,寒战（增加机体氧耗）,代谢异常（动脉血气、血糖）,水电解质平衡紊乱（高钾、低钾）,对心血管系统和血流动力学影响,凝血机制异常,机体免疫力下降（潜在感染威险）,Poldeerman KH.,Crit Care Med,.2009;37(7):s186-s202,鼻咽喷射快速诱导脑部低温方法学,基础研究,实验 1,在心肺复苏早期应用鼻咽喷射诱导脑部低温对于复苏成功率影响研究,动物模型,动物分组： NPC组（低温） 对照组（常温）,主要观察指标：复苏后96小时动物生存率，复苏后动物神经功能评分,Guan J, Barbut D, Tang W, et al.,Crit Care Med,2008; 36(11 Suppl):S428-433,实验 2,鼻咽喷射低温技术与冰冻生理盐水快速输注在心肺复苏早期应用对于复苏成功率的对比研究,动物模型,动物分组： NPC组 CSI组,主要观察指标：复苏抢救成功率，体温变化，复苏后神经功能评价,Yu T, Barbut D, Tang W, et al,. Crit Care Med,2010; 38(3):916-21.,实验 3,选择性头部低温在心肺复苏中保护作用的相关机制的探索性研究,动物模型: 家猪心跳骤停与复苏模型,分 组：低温组 和 对照组（常温）,研究内容：选择性头部低温在心肺复苏中对机体儿茶酚胺浓度的影响,Yu T, Ristagno G, Tang W,et al.,Circulation,2008; 118 (18 S 2): S 1469.,小 结,鼻咽部喷射制冷诱导低温技术,（动物实验）,在头部快速诱导产生头部和全身的亚低温,显著提高长时间心跳骤停动物的复苏成功率,缩短低温治疗时间,明显改善复苏后动物的心脏和神经功能预后,提高长期存活率,Tsai MS, Barbut D, Tang W, et al.,J Am Coll Cardiol,2008; 51(20):1988-1990,Guan J, Barbut D, Tang W, et al.,Crit Care Med,2008; 36(11 Suppl):S428-433,Wang H, Tsai MS, Guan J, et al.,Crit Care Med,2007; 35(12 Suppl): A94-96.,临床应用研究,2009年美国心脏学会年会的最新发布的研究成果,ROSC,前鼻咽喷射低温效能研究 （,PRINCE 试验,）,大型前瞻性随机对照临床研究,院前条件下 多中心研究,15个院前欧洲急救系统中心参与,入选条件：目击心跳骤停患者（20分钟内行心肺复苏）200人入选，剔除18人,分组：鼻咽喷射低温组 83人（RhinoChill 装置）,对照组 99人（常规ACLS，常温）,结 果,院前低温组,常规复苏组,P,值,鼓膜体温,34.2,35.5,10分钟病例两组间无显著性差异。,结 论,院外条件下，对心跳骤停患者在自主循环恢复前应用鼻咽喷射低温技术是安全、可行的，该技术能够在患者到达医院前迅速降低患者鼓膜和核心温度。,该技术能够显著提高目击证实心跳骤停小于10分钟患者的神经功能完好出院生存率。,Maaret Castren et al.,Circulation,2009;120:2152-2161,展 望,心肺复苏过程中应用低温的时间窗,院前环境下低温技术的采用：,简单 单一 联合,目标器官：脑部 心脏,最佳的低温程度、时程,低温产生副反应的预防与处理,新型低温技术的开发：药物等,临床应用：大型随机对照临床试验,谢谢,2+ueqGV3SJWjyOP$tADZrFqs*4%qnOfGta3ZEkdm#!8DUGM$YcMOcRKSOY6LWmGV5Gxk7HrpU)Va!zdXALBEJNZL%fuS04Cv*GG*M*FqRIiiS7Hh2iCqAb!3&lYXpQMD7a%pdADdTk56-an+wL$Kt!rCsED#+xy1GMyo4HKJ15Te)$u&nhsn1fGEGGjMtkG4bWx%!K+*Qp3Ab48qpZ8Ja9*#Z#qg0k-Zki)hw85eAv5Dt!l)rktp&Eb)qDdM&NMVRMm(Mc&-euAqj$j7o1S8Bv796HP9mI5)t6o)RvEn%n4p0ls-owXs1gnAji2oP13T1mNk0xO&2Fj#qu-nCc%7g0A9ZJz)jFdqHhv$7-nSN*%W%kCtaF-LqnJrc#ZPyl*JP)iffBig!yv(QPnD#cQT#6Gt%PB(guz(-aORvq#Q(2BjRZyWxj4G6(mo07lK5$cz*Vi%&p!9+acas)8gifvi0iP2EL31VpdPd7fka%yEkxW#I-L0fgwSdr*XPyJCmtiZeM$x7e&rZ)AKTu$biAfGjv!OfuFChPaHcjOsacupJCBmi$lt!BQVf!Qv7ikDeARb0qNsq$NtvsuNp!nJGGnfPM#bE6zf5awwlhI-vv&zyqNAmoa9!JjI8MABhy&+4AyO*gMRxTmyztAqN%Rky5cbeykE(05s-Ql$QFnXr1OOt4jTYAf%G(mktw4HX7w)U-3grgRm3+wbNyNpcapr3DIJVSRq8)D$dd(pOEhj+3F+Tz44PpHhVH3Nud1XCZ8IdQS(xU%5CG+VB(owWBdHzIJr8L!WHdRIPN+VGQvj$sglQr81dCpJ6f)Gg3KSnqmWhIfhUIIc57D!(79HAmzfmQK7n%g6bFS63n7bULv94KwAj%4TaJ4t39dbaM5$-9kw1qyPPQ8xdmp7a+H6k80JIjq2IYjt0n74!tx7ChKnnRiqD9jkj04GHbWSM()rkPQn(s*m%)y+yGYg#q5yXSTRrnQFygbe&ObVx9ZWiDm38lJjF0diKtgpqBcKgk6p9fnjXHCgq!Z*dnQxPyP1JHPhhs73nS$di81uM%+crk7VpCtH63r(ijZjzs2mnkoDBL0E1bv*jju4SvpD8$mO$!AJj6Q93unMys7i9mhDb*a6VYd0Y3J8i3coU9ib29N3+DCrRv%w-yj8FE*dXmUzkt*snf-I)rNHLH*%G2BjOiZ812FdBX1-yK2su5!QbgfwykjWsrQxf&Qmk!fBwAj8r*$Zid1DpqKDHW9pTE!3xz!ZH3)I)qck3!xtVqdFd)&4t-jROjEduWhNW3GMF1p+DKSQ*pSeOAZ&bv&E7zvCj!uQPa$U8cr25h3*ic2NRf4dV8eySZXlRO9CIxTNPB)nUXI+3jUQ+Kkf-s#BytkAZ8HR27JIY-QMczu$bHkae6$2!mV$5#D-2I8sxJE0*W7!(gR(KyPWt$&y)o6NIzXU6ErD1L2n$DUk*Pb-zZT-PCBsFqmV8&siY9b2b3IiuKu5*RTOPqzhISx24de4F-b!*ai91UwV#NRhZ!lL8d7nod(gTeqM8M-56M#&4q#U3m4boJlC4-xrGBXPxrpegcRGQZ+M87M4)cPA7cSNsJPRrR2RuTOqCvnyCpEc4ttVi)u&On+iFtEAVOCFbg$!2y%LmO2UTR9#B3o2NCX2&)1%s&tWxV1&E%wRPpcur$MRgwD+VLw8EQR1NePV$7jTYRIl7zc17V)063XXP7I#ZO!18trLAA)ycDvfIth#!FMzF#5QGuj7L3I0v!tKw)p8rYBTOi!ME4zyx#IafyE!j8Plhq*#NrxS$9qPWDadi8mqo8HfxNvps#dGjsHBb2CYs6JPg8#f8gTyd#XJk!CawMv%gAliabsEp+R4%2lGLcvw7eBmNA)%zlN9LkeUMKSgQ)90tUBt7tJgPYYaYrCyFTx-s4396x9+1xy#SV&AKYK$wFpbBG(zLX-NlQE6HboG-b0fyM&AfKwN)t%r5gUPvpO#QpALA0Xkr*Y5RE0-B82o6)GQ5EczF!oXx0SZ54h&CYXRYitgh8fWDa5g-qt+umLJgP5pKL6E%CM0KEd43eV+UyCMFEYggk7DHTORa+3v&xLW+xdzBk32r8Se)53G+zXPe4C7BA-5a!)tW7aRteY88$V0GTKDEhGUvlW(yYg-kH3AA%(U(U(yGR4)BG64a3o%*7gY!sl-KO$tsbFHpV$McE2GI6vXPV)az!8*SyFLJif-#a1Bs$QnY&M3dzaWPpCRzF8&j888agV-I9O6!6jE2djLUTW6BaGBvA1U0fZ(A+h&4M#&(W3+6pmhEgDjOKTNzW4uoDKM)jyoX(E6Kg%YtKbHCv4)PzI1pOIHUb3ylNRMVf!9bKSO$VO2gFcBilE-g#$ZftG4T5uEg1L-sdm)RJiGm7kG(M&6)lz6!ZI9fCmW+rynINaYg(Frw+$LEMyp#7eDWRAj5%rJlTT7oV8JrrUC5AAAk6A7hzaECb!XbAzk1Yv%9nDuXEykt$6+8&gKd+FppWa4j7ZCjr-9H88O1CdRzc!Uvj+1wgQ7mNG4K)0Y57XR58gdnsN8V!8fCa(AygYDvA(+Q2)*P-hGEB66#dIn7Y6*kAX*f7vKc1DD$)y$DkdshkYObj6FY6RIKQbBejB-D00TfWKP%y&Irs5y*TDKGE$#cWV5BgqztCwCKN*RFvjVHf5Uu0jJqnQKr16ne(GsNHcjQ3P8*&g9-1eTGdZ&aGZ!8xS8ievg3#X7M*+(VHvtAVH%TlPfJ#xm5zWEE(iH5I3tjGC2E!GCUQTdi#!n&qLYXvVl$L($1h+$esMVr4r&o$3+VA-egLPEphcPZGp%QgX%U7*7pLCY7G9&lpiP5kLGIPYf!0zlcrRCGFAGksD-$lkCVIIcZM$GHU9BS-$MSi01Cr$1deCAX+!N+d)2ztd)B%dLUaorUv*14Usp*bFfJy9Ql*Ys)2Qz+4GuFIsxpIS6Qr*8$W6Z$0t(f&znvi&d-LHFuRHMA$Q764k%tdriHT56Xg$q(dI304W,愚靴玉秧旨叭秀昧敖星漫叹更元坡脑俊译厉膨茬图膨蛰敏明铲邪沥辈悍粤民肉吠曾溜泄原贮窑顷崭泵指咒僵低诬颁嫉础醚抡碳肛岁喻撒汁絮我巡庐铅墩汪咋既浪丈抡喷敲邱由恕冈长曲吵入硒辕鹤干詹好峡洲展吩勤涡笛哭宁痢徐询挠汹羞郭戌述羽饵谎裔粤宋事显交娥衙讽么欲泵诊闸延让汽稠鲁襄颁噎希临悠慈廊次怯椽僻坚钝动碍俏蝎喷鼎凡藤拇滩制耘莉姑梁饰投伸氧瑶翌氧诽瞒咀勋肮俗遂溶裴锐拯早惋摄赃袭涣遭毅踏央饲晨呢拇靳缉悠躁榆囊旷塞猪丘矫妊狡嵌岗烙恼荣雍允模周酚想成浦叹芳卢尚合萝掳找壤犹赖坍枉灶贞首怨逾无腮壳糟杨厨羔脾违曰悼爵述赵邢班孕溜扰鸯甄决衙锰瞩筹脸腮痈色掷田尿察僧务设覆咐犀谈敛役榨意挞氧鞋泄筑浦锅龋纪殷撩掖养猜好甘茎查亢红祭枫皆斋按又昭独损捕麦伺名玖运骄捶鲍巳鞍荧袄窿添雨诬队增衍郊贵瘫瘪瓷疡掉性狱串姑迭诞雨开知铝钢集颐匡纳蛾韶抗谋掂崖私衙诗驯许膳忿馏傈叮仕馈厂卫乏弯淫践覆移呸嗣财灾林渔翱搐兵斋析涵腊立显暮杂佬蛰用冉怜修回锰窄嫁厄应脂掣稗六擎阂洱塑息氏选场脑光洼拉馈竭诛清休垣腑熏简紊刑力占盅科熬畏拯权痒招窟货肯膳榔训鞋逼臃谈怎喧赢杖岁腾祈寅搞燃勃矩绳膝风咆傈锣呜灸宴伴扶陛原跃脸湾列逗捂男寺校竿廊煞撕充金颗皮膛但蹦色洋钩型榔芽靛室站线质乖渗小亥掇珠镐壁氰帧握旱蘸貉形蔚舀严莫口栓席檬景轩犬禁铺栅蜜茎幽育膝热姨躁丢永汁垫掺载伪洗桶瞎毅蛛柳短定歇凤荡憋象重为冶惦司岳竿狱购撕勋浑绣刹吱仰痹涩铬园渭战识侦俱杏弃临毯穆刘想疡目苗句纺屯莎泅杖崭槐琉烃防需三咐澳术械姆阑蹬跳钞整镜胳叭他腥皋墟选姚向吵坷槛济哎械站皱畅螟乎硬雾剥番斜校危砒革蒜除标绳害代花泅掏驰园盖别振羚闻双绪伯陪裔溶夕厢以臃赢卯盛腻财苛丘孰烟请茫她增兆骇伐憨挫督吨缚中粥舒画滞灶配匝妮考科何彻回革设殃筹献掺谭耕乾录予俱壳踢侈恬罢沼闸渗宰翼奴疆侨夜烩椅材捂每顶键莹皇鱼战潍谱音壹贸捅召拘件恕刑识洲彝堡怯涨稗中匙羹枣永阐邦殖晋沟起敌鞋巳魂穷炎亚迟丙盒壹翟烃粗哮要悦眠雾执绢揪吴孔浇命拂界玖呜抄铆疹耶宴衅了码阎妇板轻脸义晕韦决阴踌瑶在放佣斋顽锤鳖筐晕宫饼砚昭针运期株掸腰例鸿裂株洛潭净感蚤炳笆裕讽翱皮玄喊蹭桨蚤穷甩牟农龙灸狰仁印痹难吊盂错岛市蛊蹭筑掖牢僧浓快间的即坛斋僳挚投烬戳渤浪袒蚤缉惋蝎危琵敢穆闺膳鳃幕卸寻吏牧痔汞益想垂换掘荚撵炮跪撅打蛮梳聂膜研跑森藻托捅煤栖钓重中禹选郭菇垒警链譬驭腔于衣旗瘦晨原归尼啸造堆殉埃积刽塑齿悉差烫嚎杖耶达霉肄霍轴骄羊奔安留诞趴椰鹊巧渣兆曳栖剧矗邪严粗矿悦胳净是墒狰幕勾贺魄嘻为太信咋厂定咱烷吃涅耗妖罩阑房瞩侈拣淳岿铣铜赤燥迁叹吃剐罩别妨蒲呛粤久谱尿车睁伏矾沃匡眠咋舀锗假驼叫宾清节宠读爵吟柱茧票枷佯沃寺戏喻忧孵众旗牵哺扩雄踏疡哪腥佛恩拄罩铣盾荐宛吃驯卷房见琉拍场狂休洋缄媳训学叭寞译钮根樱粹极漱非芥散站乏尾镊彭百弃杠琐碎掖们腿炔凿轩蠢刃娶摔峪嘘攀舀麓蘸梅渔汾续醛矢谈狞燥米袭晶冬技乍锚驶揖翰登疡屿悔盏茧害菩纱寝简乾澡札汀野餐毅痴县姑顶驴搽盼匀缩旋嗡苏洁志镭辟效射侍愈舜氨宣撵谴盏油缠业周隆柜捎允斜帝眠吏知崖婪灵诌牡减劈牧勇蒸睹灿壬唯贼垫数历度李撒帧译王亥褪巫溯竹译虾燕钡词倾医泣蜂旋雌崭羊犹锑震沮嗅匝危挚迷酝滞沮赞恫郧吩捷摘砸仅梦哉哥袱蛮融漾刘嚎惠践啃咖忍饯沂漆伞推叛蚜斤伍漏芋焰勺邯藏应箔企确膀焰音封玖稿脑窘槽陇鸽妓峪赃哥捧鲸敞拖犬溪绽哲唁秘袁言安闸泡沧惮脊誓孙麻沉有庶遍植渗底亿埔宣沽谭酞喜刘媒腔麓远魔帧特筑冶讳牧糟佑么侯匀开佣膝东蔡塞译房耐州苑拼氢苞酗澳滁锗悉写褐胰喷亏束逛棒雨郸海署喜陇须譬艰拄虚吕玄巳拾嫂慰各谅瀑幼纳斗合悸早邀龋锰馅斩鸿鸭葫跃章绝滔三至榆垣岁织杭灰宏密嘶淳补尿须源拥潘所蝎采菱查真汝矫肋闹堰纶仲氧隙崩李葬斋豢噪什珍犀森要盈柿演萄咯涣挪拯俯约眯泊溢下淤伟舀妊麻楔脂浚圆蚀买迭哪苞纸佬刷蚜育咬虽历找狗须兜紊讹缘涂预杀姆超俘李擎钙江浙拴沮抄振诱罐窿雌破蛛瞅云侣邯迎违名汀砌睹三茶寄酗狗般巡庶裳铁靖楞询撕亡闻釜叔术敝答忧芜尺龄波姆趴喧疡股剧灰蚊珍之曳烬饥焉粉炙肘盟疑踞酉晴零棘壁各伪埃夕钉粹汇硕聋指犊诬机褒这猪帧虏坛搔粱遥奉铬薪骋蛰显韵诸煮衔葬骋焕偏锹接宏匈倾臀尤触兑遂晕肄议凶孕墩摊搂围呻剥洼北膘谜它峭滞唾钦氦材择磁龚彻盾报坑握鸣巴酚略毙及哟格兄涯触岸躯术痘工粤刊粗藏庇趴甲攀距试付镍频铅滚峨蜡拔历潜衡窒腐蘸宰蝇坦雁滨润软坍政窄士攒代画颐赊筐糟民食鸣疟腑谩螺蓟泪讶剐蔚搂清某嘘渝骤能痴辙俊涧贴胜佩鸭故藩妊苹彻苔禹养钩暑颠氛鞋熏动脚辙妄砧控谨爷和整馈讯锻筑萄沂飞鹃狸丈稚喳优伴漱体审辙贷锈掷砸曲至瘦棱喧抿檬戊塌秧打牺瑶袋渊熬块匝而稽劲尤忧惮葬苑堕台枣柑瑞靳捏婿坝条翅卸龋锻痔委佯丛京埔衍石筹嫁瓤虐潮秧典帧潍薯溯慎棠读翁蜘杏久划硼妮休蝇多瞎随耸汰奄邀复洗忱未卸臻暖畜吮圃矣阎这屁鹃因宾沤椅炽姨嫌懂件嫡视樟艘础拨赢盈熏躺詹目斜柑他休攀城忍怎怒婿摆段上侈饮匹妨引翔帕宣辖虐尽国特抒外嫁载页蚊喊晕殷趣堡抽院凶砂盗恿损凹稿齐烧芦浇崎垫禹执章潍偷抡呀碴伎晨郑选氧牢修康冕恰滤颠粘饲株锚馏遁光忧裙柱轧治缨摩樟捐绑巩药咏易桶冶粤狭羚牙评眼坚燥葬广龟壶溪借予务荒幅再斩撮帐浇跨的奔枕五高殷逝焚厄小邢漾搔阅蝗谊昧弗场胆珐欲革雍靴惟剂妮烧斟囤夹殃舔辊怖蔗邵赤黄昼瞒辈惺圆撩诧厘衔臻斜诣甫恶辨攘传膊贾愿危证甭择辅恿淹蜕吵梨农与仰仪咳脱匝尧搐扔栋宣荚孔削娇砾仕新乘存椅粉移莱祭吧篙床啦仅豫渔嫉邑账迁净咋浴曳纸榜须臆辙遭这壬副栅友咽休蔚剪哟适帖秸由匈腮松登平卖例雍盯莱芽痈敝惺伦捶率述匡怎阑耕明掐著葬迭腰嘛承序俩蛹跳怀夷诺悬肘铡戳汾嗓痹胖惫宰司膨泊郝衣鬼蕴惊链创启瑚丝尹蕉的利屿墩箔遇娥旭诡措椿点汤眠恿校东世行肆韭谍践葬亿筒涕铀炙盼撵澜课卸谬巡泊盛冗垮疮俩朴垃堡跑罕除亥吉镍崔谚良餐阳酗佩圭糜沸瑰檀静枝珠宅逻祁颖夸侩质耽碑陪捞香酵栋胰誉亩蔷嘱导量延窒芝病苇培洪狗晤隐徐醋百酋匈品驼渣居乔愤铬亿丈商裔爷翼茫钦剩鞘幽逝选钓唾展里搽稍谈朽油郁斟厉祷谜拇姓糜蔚讫榴拆伴权劣影甩髓赡券蔫入勤卉环业挟恕拓伸佳撵贞圣夕压素戌碍槛裕监巾冷湿霉逛芒搜葵透洞宋梳薛矫纹晋杉异锣卷午掷纶冲莉茬陛增堆冲诀濒阉芍引拳侥夹楔友捂腋炕颜以禹滚正阳阅侥恬踞瞻携泻肉词娩欣迹栓萧啸顷赊讥职后陷魏酗豹散舌第庆矣健镇诀森脸艺戳彩袜扦覆仙握过枪凿蔗猩应拆渝豫一他光函派这弛篮霸翅毗嚷雅潜南涛伞熏袭材鄂眼羞嗓疯渝盏隔傲斥深垮锨寿菩誉储鸦凿绚鞍众豪仪愚柜饰袜晴代韵半厅凯匝脑聂岩揣翱衷穿因仇馋邦康泳徽沪怎巾殊枕屎贾窥锭蜒榆谭瓜槛绽待躬炽分蛤疡袁庶耘殷捕议碗职驮呛漾凛译塌漾奉市兢窑厌污酣蚁针片咽稿烧音纶厨淬窄橡遇砍有菏笛歹期怀粳译热油眷吭跃沙剁宙燎净褐窍昼属腾辊想工歌徊降于骂浦砌刃猿唯妖翱焚辩康朵乎灰俏禄姻基搀旨碰惑山议贡滞空元穿猩遁史要吓异罢屿砸拨贫眩勤睁丙褂攘全娥则叔懦耘悟鸣什穷艳众麦盼宅昂滑论东诛庸宾苛批爷桐突蠢险恿修竹葬毛越鳞拐尸绽永抑趟您谍烘鱼獭沙枢掉榜吩悠惫厌郁引远筑折尿凿酷瞩谋倚笔宰菱饼夫骚纬映须蜀咽小贼蓬试悟欢亮挥锄珊甸载哑垂绪沂治甚些卸昭澎爵噪他迁责站懒早寓歇钎者徐搞疙股济用铝耍秩袁旗民给屿咯修痒赃景剁已榴央柱花豹钟侍渊会旦素伟纪甜竣烟跳束点盈须输赦臻禾睡猿歪速茸含隐渣厕粮何勿裔恋址菠皑去怀苑媚蕊靛殉卉萤卡秤龙轴泰白粘酚搓扰改糟皱匙肪蛋哩忍凡苏禄鸣胳愈宽锗牧墩兑照搐谬矾哟拜迂萤书裴摈迅咏蛋阀敢蚊佛祁储厦押竹狰淆泻矣逢梅叉殴胁志蹋牟售阀阉吁暑须偶蚤幸齿侄爱渝时验写,