原发不明恶性肿瘤诊治

,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发不明恶性肿瘤诊治,原发不明恶性肿瘤,(Metastatic tumor of Unknown Origin, MUO),于转移部位出现症状或体征,在转移部位经活检作出诊断,经病史、体检及其他相应评价未能确证原发部位,发生率：,5%-10%,美国,SEER,（,1973-1987,）,2%,国际：（其他,7,国,）,2.3%-7.8%,MUO,肿瘤临床上具有一定重要性,不少见,行为特殊：不等同于原发明确的肿瘤,胰腺癌转移骨骼而不累及肝脏,前列腺癌转移肺而不转移骨骼,诊治难,一部分可有效治疗,研究困难,科学评价不易：极度异质性,临床表现,组织学,自然史,资料少，完整性差,研究者少,MUO,原发肿瘤不明的可能情况,检测手段不够充分,方法学：系列切片,取样,原发灶：已去除；太小,广泛转移掩盖,播散方式特殊,自发性消退,MUO,临床特点,淋巴结无痛性肿大（,97%,）,仅周围淋巴结转移（尤上颈）有治愈可能,结外转移预后差,30,多种转移症状：内脏骨皮下,临床表现,淋巴结肿大（主要下颈锁上）,疼痛,肝转移或其他腹部表现,骨痛或病理骨折,呼吸系症状,CNS,症状,体重减轻,MUO,少见临床表现,皮肤，软组织结节,不明原因恶液质,不明原因热,游走性血栓性静脉炎,MUO,诊断目的,确诊可治性肿瘤,明确病变范围,防治可能并发症,临床表现,首先明确组织学诊断,排除良性误诊,协助采史物诊,指导治疗决策,恰当探寻原发部位,MUO,明确组织学诊断,复查活检组织病理，不理想者重作活检,细胞学,提供确诊：诊断,5%-15%,（尤胸、腹水）,确定类型常有困难,难以确诊应开放活检,重作开放活检,要求：争取配合，部位适当，量足质好,多部位中选取最少病残部位,外周淋巴结,骨髓,细胞渗液,可疑皮肤病变,MUO,LM：确定恶性肿瘤，并分为四类,差分化肿瘤,(,Poorly Differentiated,Neoplasms,PDN,),差分化癌,(,有或无腺癌特征）,(,Poorly Differentiated Cancer, with or without features of,Adenocarcinoma,PDC,),分化好或中分化腺癌,(,Well-differentiated and Moderately Well-differentiated,Adenocarcinoma,WMDA,),鳞状细胞癌,(,Squamous,cell Carcinoma,SC,),MUO,差分化肿瘤（MUO 5%）,LM,仅报告恶性肿瘤，,包括：癌、淋巴瘤、恶黑、肉瘤,.,进一步诊断必要,-,不乏疗效良好肿瘤,NHL 35%-65%,恶黑、肉瘤,15%,PDC,其余,进一步病理检查,IHC,EM,MG,MUO,IHC:（结合LM，临床,）,IPS,（,Immunopeoxidase,Staining,）应用最广,可用于福尔马林固定过的蜡块,针对,细胞成分,/,产物（酶类：,PSA, NSE,）,正常组织成分（,Keratin,Desmin,Vimentin,Neurofilaments, CLA,）,激素,/,激素受体,癌胚抗原（,AFP,CEA,）,其他物质（,s-100,蛋白，色素颗粒）,MUO,IPS,CLA(,白细胞共同抗原,),鉴别方法,ML,或,Ca,NSE,和色素颗粒 神经内分泌癌,PSA,前列腺癌,S-100,蛋白和,Vimentin,(,波形蛋白） 无色素性黑色素瘤,Desmin,(,结缔蛋白,),平滑肌肉瘤,横纹肌肉瘤,腺泡状肉瘤,Desmin,Vimentin,或,F8,因子抗原 肉瘤转移,S-100,蛋白 周围神经系统肿瘤,(,神经鞘,瘤,神经原肉瘤,CNS,肿瘤,),F8(,第,因子相关抗原,),血管瘤,血管肉瘤,-AT,1-ACT(1,抗胰蛋白酶,) MFH,HCG / AFP,生殖细胞肿瘤,MUO,EM,ML / Ca,分化不良型肉瘤,神经内分泌肿瘤,:,神经内分泌颗粒,黑色素瘤,:,色素粒前体,腺癌,细胞间,/,内的层板（,Lamina,）,细胞表面微纤毛,鳞癌,桥粒（,Desmosome,）,前体角蛋白纤维（,Prekeratin,filaments,）,MUO,MG,肿瘤特异性免疫球蛋白基因重排,(Immunoglobulin rearrangements): B NHL,染色体改变,:,B NHL,T NHL,HD,染色体移位,(11;22):,周围性神经上皮瘤,Ewings,瘤,12(i 12p),染色体短臂上的等位染色体,生殖细胞瘤（睾丸，生殖腺外）,MUO,差分化癌 (MUO 30%),近三分之一有,PDA,特点,部分化疗敏感,可含,DDP,方案治愈,病变仅限一处,可能即原发瘤,(Merkel Cell,瘤,皮肤附件肿瘤,肉瘤,),诊查要点,:,病史,物诊,常规实验室,胸片人人必查,胸、腹,CT,：常有纵隔、后腹膜累及,血清,*,HCG,、,AFP,*,CEA,、,CA125,、,CA199,、,CA153:,对诊断非特异性，有助监测化疗效果,IPS,和,EM,常有必要,PET,在其他研究难以结论时可有助确定原发,EM 10%,为分化不良神经内分泌肿瘤和原始神经外胚层肿瘤，,DDP,方案有效,MUO,分化好和中分化腺癌 (MUO 60%),LM MUO,最多诊断的类型，原发难定；,IPS,、,EM,作用有限,典型：老年，多部位转移（淋巴结、肝、肺、骨）,原发灶生前明确,15%-20%,，尸检,70%-80%,肺、胰,40%,，胃、肠、肝次之，常见部位少,过去预后差，中位生存,3-4,月,目前有改进：找出预后好；化疗疗效改进,诊查要点,:,基本要求,*,病史，体检，实验室，胸片,*,男性,PSA,；女性 乳房片,*,腹部,CT,：明确原发,10%-35%,，证实其他转移,其他,*,无症状部位广泛影像学检查对明确原发罕有作用，,且常致混淆或假阳性,*,内镜有争议,*,PET,为一重要补充,*,肿瘤标记物：诊断、预后、随访疗效,MUO,鳞癌 (MUO 5%),部分可有效治疗，适当评价重要,颈部,/,锁骨上淋巴结：,20%-40%,在头颈部找到原发灶，下颈、锁上肺原发可能大,化疗有效,腹股沟淋巴结,:,多在外生殖器或肛,-,直肠找到原发,手术切除,+/-,放疗，可化疗,其他部位,多为肺原发，应胸,CT,及纤支镜,分化不良鳞癌，不符肺癌，需排除腺癌鳞化，,进一步,IPS,、,EM,，仍难定按,PDC,MUO,临床评价：,*,胸、腹CT,*,PET scan,*,血清：HCG、AFP,*,其他：按症状/体征,特殊病理,*,IPS,*,EM,*,MG,亚型及治疗,MUO：差分化癌/ 腺癌,生存改进,新药化疗,5. 其他,生存改进,格列卫,4. GIST (经CD117证实),生存改进,新药化疗,3. 淋巴结为主肿瘤(纵隔,后腹膜,周围淋巴结),生存改进(CR: 10%-20%),DDP-Vp-16,2. 性腺外生殖细胞症候群(具两者特征),CR: 40%-50%,按生殖细胞肿瘤治疗,1. 不典型生殖细胞肿瘤(由染色体12证实),预 后,治 疗,亚 型,临床评价：,*,胸、腹CT,特殊病理,*,IPS,*,EM,亚型及治疗,MUO：Neuroendocrine Carcinoma,3. 分化不良,ORR高,生存有改进,治愈少,TXL/CBP/Vp-16 or EP,2. SCLC,发展慢,生存久,按晚期类癌,1. Low-grade,预 后,治 疗,亚 型,临床评价：,*,胸、腹CT,*,男:血清PSA,*,PET scan,*,女:乳房片,血清CA15-3,CA 125,*,其他:据症状/体征,特殊病理,*,男:PSA染色,*,女: ER, PR,亚型及治疗,MUO：腺癌(分化好 or 中分化),生存改进,新药化疗,5. 其他,淋巴结切除,放疗,4. 单个转移,按前列腺癌内分泌治疗,3. 男性,成骨转移,血清PSA 或PSA染色,手术减荷+化疗,2. 女性,腹膜癌病,特定治疗,改进生存,按原发乳房,1. 女性,腋淋巴结(+),预 后,治疗,亚型,MUO：,鳞癌,腹股沟淋巴结清扫,放疗,化疗,放疗,化疗,5ys:25%-50%,放疗,颈清扫,化疗,1.颈淋巴结,NPC(经PCR EB病毒基因证实),预 后,治 疗,亚 型,临床评价：,*,颈淋巴结: Panendoscopy, PET scan,*,锁骨上淋巴结: 纤支镜, PET scan,*,腹股沟淋巴结: 盆腔,直肠,肛镜, PET scan,特殊病理,*,MG,亚型及治疗,5ys:15%-20%,5ys:5%-15%,发生趋少,疗效趋好-获益于肿瘤学的进步,诊断病理学显著进展,:IHC,、,EM,、,MG,治疗的针对性提高：更准确,找出可治疗获效的病人：更有效,治疗学的显著进展,新药物，新联合提升治疗水平,靶向治疗：反证,综合治疗的发展：有选择的病人,提供治愈可能,MUO,谢 谢,谢谢大家！,结 语,