[临床医学]妇产科感染特点及抗生素的合理使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科感染的特点和抗生素的合理使用,吕 述 彦,抗菌药物临床应用管理办法 2012 卫生部,抗生素用药指南 2011 卫生部,妇产科抗生素使用指南 2011 中华医学会,剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 2011 卫生部,性病诊疗规范和性病治疗推荐方案2000 卫生部,盆腔炎症性疾病诊治规范(草案) 2008 中华医学会,外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案) 2004 中华医学会,滴虫阴道炎诊治指南2011 中华医学会,指南目的,是获最佳疗效,最大程度避免和减少不良反应,不涉及具体给药方案，基本原则必须遵循,医生须严格遵守药物说明书,常见妇产科感染部位,外阴、阴道、宫颈、盆腔,手术部位感染,与妊娠及妊娠终止有关的感染,生殖器感染及防御,女性生殖道自然防御：,外阴、阴道、宫颈,子宫内膜的周期性剥脱,输卵管蠕动及粘膜上皮纤毛摆动,等等,感染：,防御机制破坏,机体免疫下降,内分泌变化,外源性致病菌侵入,急性期未得到彻底治愈，转为慢性，经久不愈,生殖器感染病原体,病原体来源：体内菌群,包括需氧菌及厌氧菌；,外界病原体,如淋病、沙眼衣原体。,需氧菌及兼性厌氧菌：,大肠杆菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌等；,厌氧菌：,消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌等。,性传播疾病：,淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体。,生殖器感染病原体及其致病特点,l.链球菌：,革兰阳性，种类很多，,乙型溶血性链球菌致病力强,，产生溶血素和多种酶，,感染容易扩散,引起败血症，脓液稀薄，淡红色，量多，但一般不并发转移性脓肿。对青霉素敏感。,2.葡萄球菌：,革兰阳性球菌，产后、手,术后生殖器炎症,及,伤口感染,常见病原菌，常沿阴道、子宫、输卵管粘膜上行感染。分,表皮,、,腐生,及金黄色葡萄球菌3种，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，,以金黄色葡萄球菌的致病力最强,，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴转移性脓肿，对一般常用的抗生素易产生耐药，根据药敏试验用药。,3.大肠杆菌：,革兰阴性杆菌，肠道及阴道正常寄生菌，一般不致病，,但当机体极度衰弱时可引起严重感染,，甚至产生内毒素，常与其他致病菌混合感染。脓液不臭，混合感染时产生稠厚脓液和粪臭。氨苄西林、阿莫西林有效，但易产生耐药菌株，作药敏试验，选择敏感药物。,生殖器感染病原体及其致病特点,4.厌氧菌：,革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。感染特点是容易形成,盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡,。脆弱类杆菌致病力最强，常伴有严重感染形成脓肿。消化链球菌及消化球菌多见于产褥感染、感染性流产、输卵管炎,5.淋病奈氏菌：,革兰阴性双球菌，侵袭生殖、泌尿系统粘膜柱状上皮与移行上皮。主要,感染下生殖道,，10一17可发生,上生殖道,感染，起病急，高热，体温在38以上，常引起输卵管积脓。对青霉素、二代三代头孢菌素、氨基糖苷类敏感。,6.衣原体：,沙眼衣原体，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯。症状不明显，可有轻微下腹痛，,但常导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连,。,7.支原体,：正常阴道菌群一种，,条件致病,。,1.淋巴系统蔓延：,经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其它部分，是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后主要传播途径，多见,链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染,。,2.沿生殖器粘膜上行：,淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌。,3.经血循环,侵入人体其它系统，再经血循环感染生殖器，结核菌感染。,4.经期卫生不良：,下生殖道内源性菌群病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。,5.性传播疾病：,淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并需氧菌、厌氧菌感染。,6.邻近器官炎症直接蔓延：,阑尾炎、腹膜炎等，以大肠杆菌为主。,7.慢性盆腔炎急性发作。,8.宫内节育器,妇产科病原体感染途径,妇产科抗生素合理运用,临床应用抗生素的基本原则,抗生素临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：,(1),有无指征,应用抗生素；,(2)选用的,品种及给药方案,是否正确、合理。,妇产科治疗性应用抗生素的基本原则,(一)细菌性感染的抗生素应用,根据症状体征实验室检查，初步诊断为,细菌性,感染或经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征；,真菌、衣原体、螺旋体及部分原虫,等也有指征。,如缺乏上述病原微生物感染证据，以及病毒性感染者均无指征应用,(二)根据病原微生物种类及细菌药物敏感试验结果应用抗生素,根据,药物敏感试验,结果而定。,住院患者在抗生素治疗前，先留取标本送细菌培养加药敏试验,危重患者在未获知及药敏前，根据患者发病情况、场所、原发病灶、基础疾病等凭经验推断最可能的病原微生物，并结合当地细菌耐药状况先给予经验性治疗。,获知细菌培养及药敏结果后调整给药方案。,(三)根据药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素,(四)综合确定抗生素的应用方案：,根据病原微生物种类、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况制订抗生素治疗方案。,1抗生素选择：,根据病原微生物种类及药敏结果选用抗生素。,2给药剂量：,按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗生素不易达到部位，剂量宜大，即治疗剂量范围的高限。,3给药途径：,(1)轻症感染：,可口服者则不必采静脉或肌注给药。,重症感染、全身性感染,患者初期应静脉给药以确保药效；,病情好转,能口服时应及早转为口服。,(2)抗生素局部应用宜尽量避免,，黏膜局部应用很少被吸收，感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此,全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗生素。阴道黏膜表面感染可采用抗生素局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的抗生素作为局部用药。局部,用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药和不易导致过敏反应的,杀菌剂,，青霉素、头孢菌素类等不可局部应用。,4.给药次数：,根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。,青霉素、头孢菌素类、红霉素等大环内酯类、氯林可霉素等消除半衰期短者，应1d多次给药,；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可ld给药1次(重症感染者除外)。,5.疗程：,一般至体温正常、症状消退后7296 h，特殊情况特殊处理，如,盆腔炎,等疾病需较长疗程(,14d,)方能彻底治愈，并防止复发。,6抗生素的联合应用：,仅在下列情况时可联合用药：,(1)病原微生物尚未查明的重症感染。,(2)单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原微生物感染。,(3)单一抗生素不能有效控制的重症感染。,(4)联合用药时宜选用具有,协同或相加,作用联合应用，如,青霉素、头孢菌素类等与氨基糖苷类,联合。联合用药通常采用2种药物联合，,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增加。,(5)对有肝、肾功能不全患者，应用时应详细阅读所选药物的给药方式、代谢途径、主要副反应等，严格抗生素的使用适应证。,妇科常见感染及抗生素应用,阴道感染：,滴虫性阴道炎:,常混合感染,细菌性阴道病：,最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。,外阴阴道假丝酵母菌病：,病原微生物,80为白假丝酵母菌,；1020为其他假丝酵母菌，如热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌。,需氧菌感染,阴道感染治疗原则：,(1),阴道分泌物病原微生物检查,，通常在显微镜下检查即可诊断，必要时再进行,培养,。,难治性或反复发作,的外阴阴道假丝酵母菌病必须进行,酵母菌培养，药敏试验，,选择抗真菌药物。如为,两种病原微生物同时感染，,如外阴阴道假丝酵母菌病和滴虫性阴道炎，,可同时使用两种抗生素。,(2)去除病因，停用广谱抗生素、控制糖尿病,(3)治疗期间避免性生活或性交时坚持使用安全套,(4)抗生素使用必须按疗程完成,(5),妊娠初期3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物,。,(6)对外阴阴道假丝酵母菌病患者应,区分单纯性和复杂性,外阴阴道假丝酵母菌病，参照外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)。,阴道感染治疗方案：,具体方案应遵循诊治规范,妇科常见感染及抗生素应用,宫颈炎：,急性宫颈炎最常见的致病微生物是,淋病奈瑟球菌(淋菌)和沙眼衣原体,。也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。,治疗原则：,(1)检测宫颈炎致病微生物,，可根据高倍(400)显微镜下宫颈涂片每个视野中多形核白细胞30个，或油镜下可见每个视野多形核白细胞10个作出初步诊断。,(2)治疗期间避免性生活。,(3)抗生素的剂量和疗程必须足够。,(4)约50的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，,应同时应用对这两种病原微生物均有效的抗生素。,宫颈炎治疗方案：,应尽可能针对病原微生物治疗,妇科常见感染及抗生素应用,盆腔感染,淋菌、沙眼衣原体,是主要的致病微生物。其它如需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体。多数是阴道上行感染，且多为混合感染。,治疗原则：,(1)采集血、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本进行培养及药敏。,(2)对有发热等全身感染症状者，应全身应用抗生素。,(3),盆腔炎症大多为混合感染,，根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原微生物，包括,淋菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等,。依据药敏试验结果调整用药。,(4)抗生素剂量应足够，疗程为14d，以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时根据病情轻重可静脉给药或非静脉给药；病情好转后可改为口服给药。,参见盆腔炎症性疾病诊治规范(草案),盆腔感染治疗方案：,头孢替坦(或头孢西丁或其他二代或三代头孢菌素)+多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)+甲硝唑；,氯林可霉素+硫酸庆大霉素；,？,氟喹诺酮类+甲硝唑(如为莫西沙星，不必加甲硝唑)；,氨苄西林或舒巴坦+多西环素(或米诺环或阿奇霉素)+甲硝唑。,妇科常见感染及抗生素应用,性传播疾病：,梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎(或宫颈炎)、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等。,治疗原则：,(1)明确诊断后应参照性病诊疗规范和性病治疗推荐方案,(2)治疗期间禁止性生活,(3)同时检查和治疗性伴侣,治疗方案：,主要是针对病原微生物的治疗。,梅毒：,用,青霉素,前须过敏试验；过敏者可用,红霉素或多西环素,，但妊娠者不宜使用多西环素，新生儿应用青霉素治疗,淋病：必要时联合应用抗沙眼衣原体,的药物。,产科常见感染及抗生素应用,妊娠期妇女使用抗菌药物特点, 不致畸期：,受精后一周内, 致畸不易感期：,“全或无”，受精后814天内，受精 卵刚植入子宫内膜，胚层尚未分化, 致畸高度易感期：,受精后38周, 致畸易感相互交叉性：,同一药物可导致多个器官畸形, 受精后第9周至足月：,大多数器官分化基本完成，此时用药可引起中枢神经系统损害、肝肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并发症,美国食品药品管理局(FDA)药物在妊娠期应用危险性分类,A类：,在孕妇中研究证实,无危险性,，可供药物选用时参考，妊娠期可安全使用；,B类：,在,动物,研究中,无危险性,，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性，有明确指征时慎用；,C类：,在,动物,研究中,显示毒性,，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受,益大于危险性,，在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；,D类：,已证实对,人类有危险性,，但仍可能受益多于危险性，应避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；,X类：,对人类致畸危险性大于受益，,禁用,。,哺乳期抗生素的应用,乳汁中,浓度较高,，如氟喹诺酮类、四环素类、,大环内酯类,、氯霉素、磺胺甲嚼唑、甲氧苄啶、,甲硝唑,等。,青霉素类,、,头孢菌素类,等和氨基糖苷类等在乳汁中,浓度低,无论乳汁中浓度如何，均对乳儿潜在影响，并可出现不良反应,氨基糖苷类可致乳儿听力减退,氯霉素致骨髓抑制,磺胺甲嗯唑等致核黄疸、溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染,青霉素类可致过敏反应,哺乳期应避免,氨基糖苷类、喹诺酮、四环素、氯霉素、磺胺等,哺乳期应用任何抗生素时均宜暂停哺乳,，,停止哺乳时间,可根据不同药物代谢时间而定。,新生儿抗生素的应用,新生儿感染时应避免应用毒性大的抗生素,，包括主要经肾脏排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝脏代谢的氯霉素等。必须要用时，主要经肾脏排泄的,青霉素类、头孢菌素类需减量应用,，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,新生儿期应避免或禁用可能发生严重不良反应的抗生素。,禁用,四环素类、喹诺酮类,避免用磺胺类和呋喃类,，可致脑性核黄疸及溶血性贫血,妇产科手术的抗生素使用,外科预防用抗菌药物给药方法：,接受清洁手术者，在术前（2）小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过（3）小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后（4）小时，总的预防用药时间不超过（24）小时，个别情况可延长至（48）小时。手术时间较短(1500 ml，可在手术中再次给抗生素预防感染，抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，,总的预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h,。但污染手术可依据患者感染情况酌量延长抗生素的使用时间。,手术前已形成感染：抗生素使用时间应按治疗性应用而定,妇产科手术前预防性应用抗生素,妇产科抗生素使用指南 2011 中华医学会,遵循妇产科手术抗生素预防性应用的基本原则,产科手术：,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑,争议（基于加拿大和美国产科手术抗生素指南）：,抗生素选用：,一代头孢，二代头孢替坦，三代头孢噻肟。一代与二、三代头孢预防作用相似。我国38号文件 ：一代头孢。,联用应用预防问题,：联合比单用减少术后感染，减少住院天数。阿奇霉素可能是联合用药最佳选择。,妇科手术：,以第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑为宜，如均过敏，可用喹诺酮类抗生素。,强调喹诺酮类高耐药率，不适宜作预防用药。,妇产科手,治疗性,应用抗生素,妇产科抗生素使用指南 2011 中华医学会,污染手术：,对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、,红霉素、,克林霉素,等时间依赖型抗菌药物，应,一日多次,给药。,抗菌药物的用药疗程，一般,感染疾病在症状体征消失后,，可考虑在,72小时内,停用，特殊感染按特定疗程执行。,剖宫产的抗生素应用,剖宫产妇女的感染发生率为10%40%,而阴道分娩妇女的感染发生率仅为1%3%,剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（2011卫生部征求意见稿）,第二条 根据创伤和外科手术的切口分类标准，,剖宫产手术属于类（清洁污染）切口手术。,剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。,第三条 剖宫产手术预防用药的目的：,预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，,但不包括与手术无直接关系的全身感染。,剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（2011卫生部征求意见稿）,第九条 剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面,以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，,深部,以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。,第十条,择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时,，如,胎膜早破,、,产前出血（如前置胎盘）,等妊娠并发症、,临产后的剖宫产手术,、,产前多次阴道检查,以及存在,易发生感染的妊娠合并症,；术中如,手术时间较长,及进行,宫腔纱条填塞,的剖宫产手术；,产后出血,等，,可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁,。,剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（2011卫生部征求意见稿）,第十一条 对-内酰胺类,过敏者,，可选用,克林霉素,预防葡萄球菌感染，选用,氨曲南,预防革兰阴性杆菌感染。,第十二条 预防用药时机，一般应在,钳夹脐带后立即静脉,应用。,第十三条 预防用药应静脉滴注，溶媒体积,不超过100毫升,，一般应,30分钟滴完,以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规定执行。,第十四条 抗菌药物的有效覆盖时间应包,括手术过程和术后4小时,，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。,剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（2011卫生部征求意见稿）,第十五条 一般应,短程预防用药,，,手术结束后不必再用,。若有,感染高危因素者,，,术后24小时内可再用13次，特殊情况可延长至术后48小时。,第十九条 产妇在进入手术室前即刻备皮。,第二十条 严格遵守术中无菌原则，细致操作、彻底止血。不提倡用抗菌药物溶液冲洗盆腔或伤口。,剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（2011卫生部征求意见稿）,第二十一条尽可能使用,单股不吸收缝线缝闭切口皮肤,，使用,可吸收缝线缝合切口皮肤以下各层组织,。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，,有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查,。,第二十四条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于剖宫产手术。,剖宫产手术常用预防用药推荐表,药品,用 法,头孢唑啉,先锋,常规单次剂量：12克 静脉给药；,头孢拉定,先锋霉素,常规单次剂量：12克 静脉给药；,头孢呋辛,二代头孢菌,常规单次剂量：1.5克 静脉给药；,头孢西丁,二代头孢菌,常规单次剂量：12克 静脉给药；,克林霉素,林可霉素、哺乳期禁用,常规单次剂量：0.60.9克 静脉给药；,氨曲南,新型内酰胺抗生素,常规单次剂量：12克 静脉给药；,甲硝唑,孕妇及哺乳期妇女禁用,常规单次剂量：0.5克 静脉给药；,基于美国妇产科医师学会(ACOG)产科实践委员会2010年发布第465号委员会意见,推荐在剖宫产开始前60 min内(首选给药时间)应用预防性抗生素，,而不应在脐带结扎之后才给药,(Obstet. Gynecol. 2010;116:791-2)。,如无法在剖宫产开始60 min内给药的情况下(如急诊分娩)，应尽可能快地应用预防性抗生素。,术前给药并不与新生儿感染并发症增加相关，也不与导致新生儿脓毒症的耐药菌的选择相关。,与脐带结扎后给药相比，,术前给药能显著降低子宫内膜炎和孕产妇总体感染并发症的发生率,。,基于加拿大和美国产科手术抗生素应用指南,阴道分娩：阴道助产：需更多证据证实,有手术操作的阴道分娩,是否需要预防用抗生素,。,手取胎盘：,意见不一，WHO产后出血及胎盘滞留指南，推荐用,单剂氨苄西林或一代头孢,。-度会阴撕裂伤：2010年研究推荐用二代头孢。,胎膜早破：,需用抗生素。最佳用药尚不明确。2009年加拿大指南：,（1）静滴氨苄西林2.0+红霉素250mg ,q6h,48h后改口服阿莫西林250mg+红霉素333mg ,q8h,连续5 天；,（2）口服红霉素250mg,q6h, 连续10 天。,宫颈环扎：,宫颈机能不全应使用抗生素，尚需更多证据证实抗生素作用。,合并心脏疾病产妇预防感染性心内膜炎：,发生率小于0.01%,死亡率达20%,美国指南推荐宜用,覆盖肠球菌抗生素,1.足够证据证明,预防性抗生素可减少人流后感染,。,2.,有效药物有,：强力霉素、,甲硝唑、替硝唑。,3.时间限于手术当天，不超过3天用量。,4.必要时术前,筛查淋病、衣原体等,。,5.流产后立即放置宫内节育器不增加感染风险。,6.大多数情况下,术前可以给予单剂量预防（A级证据）,7.预防人流后感染的药物：强力霉素,（A级证据,），硝基咪唑类如,甲硝唑、替硝唑（B级证据）,人工流产后感染的预防, 2010SFP的临床指南,