儿科学儿童支气管哮喘

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科学儿童支气管哮喘,2,美国田径全能乔伊娜,19531995（,42,岁）,因哮喘急性发作,病逝泰国,邓丽君,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,1770-1827（,57,岁）,贝多芬,教学,大纲,掌握儿童支气管哮喘的定义、实质,掌握儿童支气管哮喘的临床特点,熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗,熟悉哮喘持续状态的定义和处理,了解儿童支气管哮喘的发病机理和,GINA,方案,。,6,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,7,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,8,9,是一种,慢性气道炎症,由多种,细胞,（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及,细胞组分,共同参与,慢性炎症导致气道高反应性增加，导致,可逆性,气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,哮喘的定义,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,10,哮喘的流行病学,0,14,岁儿童哮喘的患病率,:,全国,19881990,年,0.11%2.03%,，,2000,年,0.12%3.34%,；,首次发病：,80%5,岁,50%3,岁,性别：男,:,女为,2:1,11,12,新西兰,:,32%,澳大利亚,:,18%,中国,:,0.1%,4.36%,(,平均,1.97%,),加拿大,:,4%,美国,:,3.1%,7.6%,欧洲,:,2%,18%,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患者约,2,亿,儿童哮喘占,35%,以上,中国估计有哮喘患者约,3,000,万,1994,年,WHO17,个国家提出全球哮喘防治创议,-GINA,哮喘是气道慢性炎症性疾病,具有气道高反应性特征,提倡吸入疗法,以吸入激素抗炎为主的防治措施,以,PEF,为主的自我管理方法,该方案不断更新，目前已有,GINA2009,2011,2016,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,14,发 病 机 理,发病机制复杂，尚未完全清楚，,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,遗传学背景,神经信号通路,15,16,Th,亚群失衡,Th1: IL-2,IFN-,TNF-,Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13,等,Th,1,Th,2,Th,1,Th,2,正常,哮喘,IFN-,IL-4,IL-5,免疫学发病机制,17,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,气道重塑,血浆渗出水肿形成,主要碱基蛋白,嗜酸细胞阳离子蛋白,嗜酸细胞趋化因子,嗜酸细胞过氧化物酶,血小板活化因子,白三烯,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B,细胞,IgE,IL-4,组胺,白三烯,前列腺素,缓激肽，血小,板激活因子,慢性炎症,气道高反应,IL-5,、,3,VCAM-1,免疫发病机制,18,IgE,介导,I,型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子,组胺、,5-,羟色胺、白三烯、前列腺素,D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,19,IL-5-,嗜酸性粒细胞,IL-5,嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活,嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶,气道慢性炎症与高反应性,20,气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经,(NANC),-,肾上腺素能受体功能,迷走,神经,张力亢进,神经、精神和内分泌因素,21,遗传因素,Atopy,-,特应质,多基因遗传,遗传度,70%80%,目前研究较多的是染色体,5q31,上的,IL-4,，,IL-13,和,IL-4,受体基因的突变或多态性,22,神经信号通路,哮喘患者体内存在丝裂素活化蛋白激酶等神经信号通路的细胞因子、粘附因子和炎症介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。,23,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿,支气管痉挛,粘液分泌,免疫因素,神经、精神和,内分泌因素,呼吸道感染,过敏原,运动,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,24,25,危险因素,吸入变应原,食入变应原,呼吸道感染,强烈的情绪变化,运动和过度通气,冷空气,药物（如阿司匹林等）,职业粉尘及气体,26,26,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,27,28,病理,（,pathological,）,肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内,29,支气管平滑肌显著增厚,黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润,黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少,纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱,气道重塑,哮喘,正常,病理,（,pathological,）,30,正常人,哮喘病人,支气管镜下的哮喘本质,31,病理生理,气道炎症,气道高反应性,AHR,气流受阻,临床症状,支气管痉挛,管壁炎症性肿胀,粘液栓形成,气道重塑,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,32,临床表现,（,clinical manifestations,）,症状：咳嗽、喘息,（阵发性发作，夜间清晨著）,、伴有流鼻涕、打喷嚏、胸闷、呼吸困难、呼气相延长伴喘鸣；严重者端坐呼吸、大汗淋漓，面色苍白青灰，言语不能等。,33,34,体征,:,桶状胸、三凹征，肺部哮鸣音（呼气相），严重者气道广泛堵塞，出现,“,闭锁肺,”，,最危险的体征。反复发作可有胸廓畸形、发育落后,。,35,临床表现,（,clinical manifestations,）,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,36,37,肺功能检查：,5,岁以上,1,.,舒张试验（,FEV1,20%,（,用支气管扩张剂后其值增加,20%），,可诊断为哮喘。,39,肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现,FEV1(,正常,80%,预计值,),和,FEV1/FVC(,正常,80%),等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测,2,周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或,PEF,日间变异率,13%,均有助于确诊。,40,胸部,X,线检查：急性期正常或间质性改变，可有肺气肿、肺不张，排除其他疾病。,血清特异性,IgE,皮肤变应原点刺试验,血气分析,呼出气一氧化氮浓度测定和诱导谈技术（诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数）,辅助检查,肺功能：,FEV,1,%,FRC,小气道阻力增加,胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影,外周血：,EOS,、,IgE,过敏原皮试,血气：,PaO,2,、后期,PaCO,2,、,PH,41,正常胸片,哮 喘,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,42,43,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价,气流受阻导致的各种症状,除外其他喘息性疾病,病史,44,儿童哮喘诊断标准,1,反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物或、化学性刺激、呼吸道感染以及运动、过度通气,(,如大笑和哭闹,),等有关，常在夜间和,(,或,),凌晨发作或加剧。,2,发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3,上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。,4,除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,45,5,临床表现不典型者,(,如无明显喘息或哮鸣音,),，应至少具备以下,1,项：,(1),支气管激发试验或运动激发试验阳性；,(2),证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效,2,受体激动剂,(,如沙丁胺醇压力定量气雾剂,200,400,g),后,15min,第一秒用力呼气量,(FEV1),增加,12%,；抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗,1,2,周，,FEV1,增加,12%,；（,给予吸入糖皮质激素和,(,或,),抗白三烯药物治疗,4,8,周，,FEV1,增加,12%,）,(3),呼气峰流量,(PEF),日间变异率,(,连续监测,1-2,周,)20%,（,最大呼气峰流量,(PEF),日间变异率,(,连续监测,2,周,)13%,）。,符合第,1,4,条或第,4,、,5,条者，可诊断为哮喘。,46,CVA,是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：,1,咳嗽持续,4,周，常在夜间和,(,或,),凌晨发作或加重，以干咳为主；,2,临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；,3,抗哮喘药物诊断性治疗有效；,4,排除其他原因引起的慢性咳嗽；,5,支气管激发试验阳性和,(,或,)PEF,日间变异率,(,连续监测,1-2,周,)20%,；,6,个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。,以上第,1,4,项为诊断基本条件。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,47,哮喘预测指数,能有效地用于预测,3,岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。,哮喘预测指数：在过去,1,年喘息,4,次，具有,1,项主要危险因素或,2,项次要危险因素。,主要危险因素包括：,(1),父母有哮喘病史；,(2),经医生诊断为特应性皮炎；,(3),有吸入变应原致敏的依据。,次要危险因素包括：,(1),有食物变应原致敏的依据；,(2),外周血嗜酸性粒细胞,4,；,(3),与感冒无关的喘息。,如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。,48,急性发作期,（,exacerbation),慢性持续期,(persistent),临床缓解期,(remission),：,症 状和体征消失,肺功能恢复（,FEV1,或,PEF,80,预计值，维持,3,个月,以上）。,临 床 分 期,49,控制水平的分级,50,51,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，,status asthmaticus,）,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,52,鉴别诊断,(differential diagnosis),毛细支气管炎,肺结核,气道异物,支气管狭窄或软化,心源性哮喘,纵隔疾病,咽喉部疾病,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,53,治疗目标,（,goal,of treatment,）,54,(1),达到并维持症状的控制；,(2),维持正常活动水平，包括运动能力；,(3),维持肺功能水平尽量接近正常；,(4),预防哮喘急性发作；,(5),避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；,(6),预防哮喘导致的死亡,55,治疗原则,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化,发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘,持续期：长期控制症状、抗炎、降低气,体高反应性、防止气道重建、,避免触发因素、自我保健,哮喘的药物治疗,短效吸入型,2,受体激动剂,全身性皮质激素,抗胆碱能药物,短效茶碱,短效口服,2,受体激动剂,56,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素,长效,2,激动剂,抗白三烯药物,缓释茶碱,色甘酸钠,口服激素,长期预防药物,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有,3,种：,丙酸倍氯米松,必可酮、必酮碟,丁地去炎松,普米克令舒、都保,丙酸氟替卡松,辅舒酮,口服用药,泼尼松,(,强的松,),静脉用药,琥珀酸氢化可地松或氢化可地松,甲基氢化泼尼松,(,甲基强的松龙,),地塞米松,57,其他常用药物,肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠,白三烯受体拮抗剂,是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特,茶碱,氨茶碱,2,激动剂,沙丁胺醇和特布他林,抗胆碱药,溴化异丙托品,其他抗过敏药物,如酮替芬或氯雷他定,58,急性发作期治疗,1,2,受体激动剂,(,2,-AG),2,全身性糖皮质激素,3,抗胆碱能药物,4,短效茶碱,59,慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素,白三烯调节剂,缓释茶碱,长效,2,受体激动剂,肥大细胞膜稳定剂,全身性糖皮质激素,联合治疗,60,6,岁及以上儿童哮喘长期治疗方案,61,6,岁以下儿童哮喘长期治疗方案,62,63,1.,吸入型糖皮质激素（,ICS,）,速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收,安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/20,1/3,方便：比注射、口服方便,吸入皮质激素的代谢途径,64,全身,循环,全身性,副作用,全身生,物活性,80,90%,咽下,10,20 %,在肺部沉积,胃肠,吸收,经,肝脏,首过效应失活,65,各种吸入装置示意图,66,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（,pMDI),干粉吸入剂,溶液雾化吸入,2.,白三烯调节剂,白三烯合成酶抑制剂,白三烯受体拮抗剂,孟鲁司特,扎鲁司特,67,3.,缓释茶碱,协助,ICS,抗炎,每日分,1,2,次服用,68,4.,长效,2,受体激动剂,药物包括：,福莫特罗,沙美特罗,帮布特罗,丙卡特罗,69,5.,肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠,预防运动及其他刺激诱发的哮喘,效果较好,副作用小,70,6.,全身性糖皮质激素,适应证：,短期用于慢性持续期,重度持续患儿长期使用高剂量,ICS,加吸入型长效,2-AG,及其他控制药,物疗效欠佳时使用,71,7.,联合治疗,适应证：,常用联合重度持续,单用病情控制不佳的中度持续,ICS,联合吸入型长效,2,-AG,ICS,联合白三烯调节剂,ICS,联合缓释茶碱,72,哮喘持续状态的处理,给氧：,40%,，,PaO,2,达,70,90mmHg,纠酸补液：,GCS,静滴：,镇静：,10%CH,、安定，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。,73,哮喘持续状态的处理,支气管扩张剂的使用：,吸入型速效,2,受体激动剂,氨茶碱静脉滴注,抗胆碱能药物,肾上腺素皮下注射,抗生素酌情使用,74,75,机械通气的指征,持续严重的呼吸困难,呼吸音减低,过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限,意识障碍,吸入,40%,的氧发绀无改善,PaCO,2,65mmHg,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,76,预防复发及教育管理,1,、去除诱因,2,、特异性免疫治疗,3,、哮喘的教育与管理,77,78,哮喘的管理和教育,(daily management and education,）,鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系,医患双方共同制定治疗方案,日常自我监测，记录哮喘日记,避免和控制哮喘促,(,诱,),发因素，减少复发,选择合适的运动方式,长期定期随访保健,78,提 纲,定义,发病机理,病理和病理生理,辅助检查,治疗,预后,流行病学,使哮喘加重的诱因,临床表现,诊断和鉴别诊断,预防复发及教育管理,79,预 后,儿童哮喘的预后较成人好,30,60,的患儿可完全治愈,80,81,总 结,哮喘的本质与特征,哮喘加重的诱因,哮喘的临床表现,哮喘的诊断与鉴别诊断,哮喘的治疗,谢谢观赏,