（辐辏反射）或动眼神经EW核—瞳孔括约肌

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经系统眼部查体,山东省中医药大学,朱坤林,视神经,一、解剖结构,1. 视网膜内的神经节细胞主要分三层：,1）最外层：视杆细胞(位于视网膜周边，与周边视野有关）和视杆细胞（位于黄斑中央，与中央视野有关），它们是视觉感受器,2）第二层：双极细胞（1级神经元）,3）第三层：视网膜神经节细胞（2级神经元）,外侧膝状体细胞,视细胞,双极细胞,节细胞,视网膜,视网膜的结构,2.视神经节细胞的轴突在视乳头处形成视神经，经视神经孔进入颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉，来自视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧，而颞侧的纤维不交叉，继续在同侧走行。不交叉的纤维与来自对侧视网膜的交叉纤维合成视束，终止于外侧膝状体（3级神经元）。,3.视神经在外侧膝状体换元后再发出纤维，经内囊后肢后部形成视放射，而终止于枕叶视皮质中枢（距状裂两侧的楔回和舌回）。,二、生理功能,1.传导视觉冲动,2.司瞳孔反射,三、视神经检查：,1、视力:,1) 远视力：通常采用国际标准视力表，自上而下分成12行，被检者距视力表5m，使1.0这一行与被检眼在同一高度，两眼分别检查，把能分辨的最小视标记录下来。视力计算公式：V=d/D。戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。,正常远视力标准为1.0，如在视力表前1m仍不能识别最大视标，可从1m开始逐渐移近，辨认指数或眼前手动，记录距离或眼前手动，记录距离表示视力。如在50cm处能说出指数，则视力=指数50cm。如不能辨认眼前手动，可在暗室里用电筒照射眼，记录到光亮为光感，光感消失为失明。,指数与手动,视力表,光感,2）近视力:常用的有标准视力表，被检眼距视标30cm测定，在充足的照明下，分别查左眼和右眼，自上而下逐行认读视标，直到不能分辨的一行为止，前一行标明的视力即代表患者的实际视力。,2. 视野：双眼向前方固视，不动时所能看到的空间范围，分为周边视野和中心视野。,1）周边视野检查：,手动法：患者与检查者相距约1m对面而坐，测试左眼时，受试者遮其右眼，左眼注视检查者右眼，检查者遮其左眼，用示指或视标在两人中间等距离处分别从颞上、颞下、鼻上和鼻下等方位自周围向中央移动，嘱患者看到后告知，可与检查者的正常视野比较。,周边视野计精确测定，常用者为直径3mm的白色坐标，半径为330mm的视野计。,视野手动检查法,3.眼底检查：,1）持眼底镜检查,2）正常视盘圆或椭圆形,3）边清楚，色淡红，生理凹陷清晰，动脉色红，静脉色暗，动静脉之比为2:3,4）记录视盘形状大小、色泽、边缘及视网膜和血管的情况。,四.病损表现及定位诊断,1. 视神经不同部位损害,1）视神经损害：同侧视力下降或全盲,眼动脉闭塞突然失明,视神经乳头炎或球后视神经炎视力障碍及中央 部视野缺损,高颅压所致视乳头水肿周边部视野缺损及生理盲点扩大,视神经压迫性病变不规则视野缺损,癔症和视觉疲劳管状视野,2）视交叉损害:,外侧部同侧眼鼻侧视野缺损颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部,正中部双眼颞侧偏盲垂体瘤,整个视交叉损害全盲,3）视束损害双眼双眼对侧视野同向性偏盲颞叶肿瘤向内侧压迫,4）视辐射受损两眼对侧视野同向性偏盲内囊后肢受损,视辐射下部受损两眼对侧视野同向上象限盲颞叶后部肿瘤或血管病,视辐射上部受损两眼对侧视野同向下象限盲顶叶肿瘤或血管病,5）枕叶视中枢损害：多见于枕叶出血、脑梗死、肿瘤压迫,一侧枕叶视皮质中枢局限性损害对侧象限盲,一侧枕叶视中枢完全损害对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象,枕叶视中枢刺激性损害对侧视野闪光型幻视,枕叶前部受损视觉失认,2.视乳头异常:,1）视乳头水肿：,颅内压增高的客观体征，由于影响视网膜中央静脉和淋巴回流所致,眼底检查早期表现为视乳头出血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血,严重时视乳头隆起、边缘完全消失及视乳头周边或视网膜上片状出血,常见于颅内占位性病变、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦血栓,2）视神经萎缩,原发性：视乳头普遍苍白而边界清楚，常见于中毒、眶后肿瘤直接压迫、球后视神经炎、多发性硬化、部分异常变性病。 继发性：视乳头普遍苍白而边界不清，见于视乳头水肿、视乳头炎晚期。,动眼、滑车、展神经,一、 解剖结构及生理功能,1.,动眼神经：起自动眼神经核，动眼神经核起自中脑上丘的动眼神经核，可分为三部分：,外侧核：为运动核，左右各一，位于中脑四叠体上丘水平的导水管周围灰质中，发出动眼神经的运动纤维走向腹侧，经过红核组成动眼神经，由中脑脚间窝出脑，穿过海绵窦之侧壁经眶上裂入眶，支配上提睑肌、上直肌、内直肌，下斜肌、下直肌。,正中核：不成对，发出动眼神经的副交感神经纤维到达两眼内直肌，主管两眼的辐辏运动。,埃-魏核：发出动眼神经的副交感节前纤维入睫状神经节交换神经元，其节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。,动眼神经,2.滑车神经：起自中脑动眼神经核下端、四叠体下丘的导水管周围腹侧灰质中的滑车神经核，从下丘下方出中脑，再绕大脑脚至腹侧脚底，穿过海绵窦外侧壁，与动眼神经伴行，经眶上裂入眶，支配上斜肌。,3.展神经：起自脑桥中部被盖中线两侧的展神经核，其纤维从脑桥延髓沟内侧部出脑，经海绵窦、眶上裂入眶，支配外直肌。,4.内侧纵束：内侧纵束是眼球水平性同向运动的重要联系通路，它连接一侧动眼神经内直肌核和对侧展神经核，同时还与脑桥的侧视中枢相联系，从而实现眼球的水平同向运动。,滑车神经和展神经,各眼外肌运动方向,1、外观：观察睑裂是否对称，是否有上睑下垂。观察眼球是否有前突或内陷、斜视和同向偏斜、眼震等自发运动。,2、眼球运动：让患者的头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之向各方向转动，并检查辐辏动作，观察眼球是否有眼球运动受限及受限的方向和程度，有无复视和眼球震颤。,二、动眼、滑车、展神经检查,3、瞳孔：,观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称,正常瞳孔：圆形、等大、居中、边缘整齐、直径3-4mm,大于5mm为增大、小于2mm为缩小,儿童瞳孔较大，老年人瞳孔稍小,D,直径:34mm,1）对光反射：,检查光线刺激引起的瞳孔收缩，感光后瞳孔收缩为直接对光反射，对侧未感光的瞳孔也收缩为间接对光者嘱患者注视远处、用电筒从侧方分别照射瞳孔，观察收缩反应是否灵敏和对称。,受检侧视神经损害，直接、间接对光反射均迟钝或消失；若动眼神经损害，直接对光反射消失，间接对光反射存在。,2）调节反射:两眼注视前方，再突然注视面前20cm处正上方的近物,出现两眼会聚、瞳孔缩小,4. 病损表现及定位诊断：,眼肌麻痹：,1）周围性眼肌麻痹：,a. 动眼神经麻痹：完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视，不能向上、向下向内转动，复试，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等,b. 滑车神经麻痹：眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视，单纯滑车神经麻痹少见。,c. 展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动受限，伴有复视，常见于鼻咽癌颅内转移、脑桥小脑角肿瘤或糖尿病。,动眼、滑车、展神经合并麻痹很常见，眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方，不能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射及调节反射消失，常见的有海绵窦血栓及眶上裂综合征。,2) 核性眼肌麻痹：是指脑干病变如血管病、炎症、肿瘤等引起的眼球运动神经核损害所致的眼球运动障碍。和周围性眼肌麻痹的临床表现类似，但有以下三个特点：,a. 双侧眼球运动障碍,b. 脑干内临近结构损害：如展神经核损害时常累及面神经纤维，出现周围性面肌麻痹。,c. 分离性眼肌麻痹,3) 核间性眼肌麻痹：损害脑干内的内侧纵束，又称内侧纵束综合征。,a. 前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维。表现为两眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震。,b. 后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维，两眼向同侧注视时患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常。,c. 一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的动眼神经内直肌核同时受累，表现为患侧眼球水平注视时既不能内收，也不能外展，对侧眼球可外展，但不能内收，有水平眼震。,内侧纵束病变,4) 核上性眼肌麻痹：又称中枢性眼肌麻痹，指由于大脑半球皮质侧视中枢、脑桥侧视中枢及传导束损害使双眼出现同向性注视运动障碍。,a. 水平注视麻痹,皮质侧视中枢受损：可产生两眼侧视麻痹。破坏性病变出现双眼向病灶侧共同偏视。刺激性病变可引起双眼向病灶对侧共同偏视。,脑桥侧视中枢受损：破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视。,b.垂直凝视麻痹,上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，上丘的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动。,上丘上半病变时双眼向上运动不能，称帕里诺综合征，常见于松果体区肿瘤。,上丘的下半损害时可引起双眼向下运动不能。,核上性眼肌麻痹,瞳孔,1.瞳孔大小：是由动眼神经的副交感神经纤维和颈上交感神经节发出的节后神经纤维共同支配的。,a.瞳孔缩小：颈上交感神经径路损害。一侧颈上交感神经径路损害常见于Honer综合征。如果损害双侧交感神经的中枢径路则出现双侧瞳孔针尖样缩小，常见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒。,b.瞳孔散大：见于动眼神经麻痹。视神经病变失明及阿托品类药物中毒时也可见瞳孔散大。,瞳孔对光发射通路：光线视网膜视神经视交叉视束上丘臂上丘中脑顶盖前区两侧E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌。,传导径路里的任何一处损伤均能引起瞳孔对光反射消失和瞳孔散大。,因司瞳孔反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体病变、视放射、枕叶视觉中枢损伤不出现瞳孔散大和光反射消失。,2. 瞳孔光反射异常：见于光反射通路异常。,瞳孔对光反射通路,3.辐辏及调节反射异常：,注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，两者合称集合反射。,传导通路为：视网膜视神经视交叉视束外侧膝状体枕叶视皮质中枢顶盖前区,动眼神经正中核两眼内直肌（辐辏反射）,或,动眼神经E-W核瞳孔括约肌、睫状肌（调节反射）。,调节反射消失见于白喉和脑炎；辐辏反射消失见于帕金森综合征和中脑病变。,4. 瞳孔病变综合征,a.阿罗氏瞳孔：,两侧瞳孔大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在,病变位于顶盖前区,常见于神经梅毒，偶见于多发性硬化和带状疱疹,b.艾迪瞳孔：,一侧瞳孔散大,光反射迟钝，但强光长时间照射后会明显缩小,常伴有腱反射减弱或消失,多见于年轻女性,原因不明,眼球震颤,a.定义：眼球注视某一点时发生的不自主节律性往复运动。,b.分类：按照眼震节律性往复运动的方向水平性眼震、垂直性眼震、旋转性眼震,按照眼震运动的节律钟摆样眼震、跳动性眼震,c.原因：前庭病变（中枢性或周围性）、小脑病变,