肾功能不全课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主讲人：陆雷群,肾功能不全,肾脏的生理功能,生成尿液,水、代谢产物、废物,保持机体内环境稳定,调节细胞外液量,调节细胞外液渗透浓度,调节酸碱平衡,内分泌功能,分泌激素,:,肾素 肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统 前列腺素族 红细胞生成素,降解部分内分泌激素,作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过,肾小管重吸收、排泌,肾脏的生理功能,肾小球,滤过血浆，生成原尿,肾小管,重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等,排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等,浓缩稀释功能,肾血管,充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾功能不全,renal insufficiency,当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是,肾功能不全,。,根据发病的急缓和病程长短分为：,急性肾功能不全（,ARI,）,慢性肾功能不全（,CRI,）,肾功能不全发展过程,当各种原因引起肾功能障碍时：,首先,表现为泌尿功能障碍,继之,引起体内代谢紊乱与内分泌功能障碍,严重,时还可使各系统发生病理变化,分急性和慢性，但都以尿毒症告终,急性肾功能不全,acute renal insufficiency,定义：,指各种原因引起肾脏泌尿功能,急剧降低,，肾,小球滤过率（,GFR,）急剧减少肾小管发生变性、,坏死,；以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病,理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、,代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。,急性肾功能不全的原因与分类,（一）肾前性急性肾衰：,见于各种原因导致的,肾脏血液灌注,急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：,血容量的不足：,各种原因所致的大失血；,胃肠道的液体丢失；,经肾脏丢失。,急性肾功能不全的原因与分类,心输出量减少,如充血性心衰,肝肾综合征,血管床容量的扩张,过敏性休克,如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。,（二）肾性急性肾衰,由于各种原因导致的,肾脏实质性损伤,引起的急性肾功能衰竭。常见的病因,:,急性肾小管坏死,约占肾性急性肾衰竭的,75%,。,肾缺血：,各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；,肾中毒：,外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；,内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。,急性肾小球肾炎,约占,7%,急性间质性肾炎,约占,9%,，,主要病因有：,感染：细菌、病毒、寄生虫等；,药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等。,4.,急性肾血管疾病,约占,4%,5.,慢性肾脏疾病的急剧加重,（三）肾后性急性肾衰竭,主要见于从肾盂到尿道口的,尿路急性梗阻,，尿,量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、,前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,分 型,少尿型:尿量减少，氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒,非少尿型：发病初期尿量不减少，而且无明显多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒等，高钾血症较轻，预后较好,少尿型急性肾功能不全,发病经过,分少尿期、多尿期和恢复期,少尿期：持续8-16天,一般到,21,天进入多尿期。少尿（尿量少于400,ml/,日）或无尿（尿量少于100,ml/,日）,氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，每日血肌酐上升速率达,44.2-88.4 umol/L,少尿型急性肾功能不全,表现：,水肿、高血压、心力衰竭、高血钾、低血钠、代酸、尿毒症,处理：,严格控制入液量：内生水,300-400ml/,日,非显性失水,600-900ml/,日,营养方面：,100,克糖有抑制蛋白质分解的作用,纠正高血钾、代酸、心衰、必要时透析,少尿型急性肾功能不全,多尿期：尿量大于2000,ml/,日,多尿的机制,肾小球滤过功能逐渐恢复,受损的肾小管上皮细胞开始修复,少尿期滞留的尿素等的渗透性利尿作用,肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除,少尿型急性肾功能不全,多尿期表现,持续,10,14,天,/4-8,周,4,周者预后不良。,仍然存在高氮质血症,血钾：高,正常,低,低钠,/,脱水,抵抗力差容易感染,少尿型急性肾功能不全,恢复期,一般在发病后一个月左右进入恢复期，肾功能的恢复需要,3-12,月,部分发展成慢性肾功能不全,决定因素：,原发肾脏病变,少尿时间长短,年龄,诊 断,明确的病史,突然少尿,/,无尿（非少尿型除外）伴有蛋质血症,水电解质平衡紊乱，代酸,代谢产物的积聚,辅助检查,防治原则,（一）原发病的治疗,积极治疗原发病，消除导致或加重,ARI,的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。,（二）少尿期的治疗,ARF,诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。,严格控制水钠的摄入,在体液丢失纠正之后，要坚持,“,量出为入,”,的原则，严格控制水钠的摄入。,每日的入液量,=,前一日的尿量,+,其他显性失水量,+,非显性失水量,如有发热，则,T,每增加,1,0,C,，每日应增加入量,100ml,。,饮食和营养,尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。,控制代谢性酸中毒,SB,处理高钾血症,如血清钾超过,6.5mmol/L,，则迅速处理：,静脉注射高渗葡萄糖；,静脉补碱（,SB,）以纠正酸中毒；,静脉注射葡萄糖酸钙；,口服钠型离子交换树脂并加服,25%,山梨醇导泻,严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。,预防和治疗并发感染,（三）多尿期的治疗,多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。,（四）恢复期的治疗,无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。,急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别,尿指标,功能性,ARI,器质性,ARI,尿比重,1.020,1.015,尿渗透压,(mOsm/L),700,250,尿钠含量,(mmol/L),20,40,尿,/,血肌酐比值,40,：,1,10,：,1,尿蛋白含量,阴性至微量,尿沉渣镜检,基本正常,透明、颗粒、细胞管型、红细胞、白细胞和变性坏死上皮细胞,补液原则,充分扩容,量出而入，宁少勿多,慢性肾功能衰竭,chronic renal insufficiency,各种慢性肾脏病变进展，以致肾功能严重恶化，引起代谢废物积聚，水、电解质和酸碱平衡失调，出现消化、血液、神经、循环等全身各系统症状，称为慢性肾功能衰竭,病 因,肾脏病变,：慢性肾小球肾炎（占,50,60,）、慢性间质性肾炎（肾盂肾炎）、肾结核、肾结石晚期。,尿路梗阻,：前列腺增生、肥大、肿瘤压迫、尿道狭窄等致使尿液返流、肾盂扩张、积水，继发感染损伤肾实质。,全身性疾病及中毒,：高血压性肾小动脉硬化、全身性红斑性狼疮、铅、汞中毒。,病 因,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,国外：,糖尿病肾病,多囊肾等,高血压肾病,肾小球肾炎,国内：,肾小球肾炎,高血压肾病,糖尿病肾病,结缔组织疾病,多囊肾等,VS.,CRF,的病因,肿瘤（,MM,）,肾小球肾炎,过敏性疾病,（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病,（痛风）,自身免疫性疾病,(SLE,血管炎等,),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病,（乙肝）,慢性肾盂肾炎,发病过程,代偿期,肾的储备能力下降,残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大,表现为肾小球滤过功能，肾小管对,K+,、,H+,的分泌功能，在体液因素的作用下对,Na+,等吸收,肾脏的调节功能减弱,肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱。,如：慢性肾病,GFR,健存肾单位滤出的尿素，渗透,性利尿,Na,+,重吸收,ANP,释放尿,Na,+,排出,发病机制,肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能处于临界水平，但,不能耐受额外的负荷增加,，可因感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减少，,GFR,而诱发肾功能不全。,失代偿期,由于肾功能进一步受损，其储备功能和适应代偿功能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，而逐渐出现,RI,以至,RF,的症状，最终以尿毒症告终。,慢性肾衰临床分期,分期,GFR,BUN,Cr,临床症状,肾功能不全代偿期,50ml,9mmol/L,(,25mg/dl),178umol/L,(,2mg/dl),除原发病外,无特殊症状,氮质血症,50,25ml/,分,9-20mmol/L,(25,60mg/dl),178-445umol/L,(2,5mg/dl),乏力、贫血、,夜尿、消化道不适,尿毒症,25ml/,分,20mmol/L,(,60mg/dl),445umol/l,(,5mg/dl),尿毒症各系统症状,若,GFR,10ml/,分称尿毒症晚期或终末期,BUN mg/dl,0.375=mmol/L mmol/L,2.8=mg/dl,Scr mg/dl,88.4=umol/L umol/L,0.0113=mg/dl,慢性肾病临床分期,分期,GFR,ml/,（,min*1.73m2),诊疗策略,1,90,病因诊断和治疗合并症的治疗,2,60-89,延缓肾功能的进展,3,30-59,并发症的评估和治疗,4,15-29,肾脏替代治疗的准备,5,1000ml,而又无水肿者,治 疗,(,二,),必需氨基酸的应用,酮酸与氨结合成相应的,EAA,，可以利用一部分尿素,酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多,EAA,一般用量为每日,0.1-0.2g,kg,，分,3,次口服,治 疗,(,三,),控制全身性和,(,或,),肾小球内高压力,首选血管紧张素,抑制剂，包括,ACEI,和,ARB,。,能直接地降低肾小球内高压力,减少蛋白尿,抑制肾组织细胞炎症反应过程,血肌酐,350mol/L,者。,治 疗,（四,),其他,积极治疗高脂血症。,高尿酸血症可予以别嘌醇,0.1g,，每日口服,l2,次,(,五,),中医药疗法,大黄：循证医学研究表明大黄能延缓肾衰的进展,黄芪,虫草,活血化瘀药：水蛭、地龙,治 疗,并发症的治疗,(,一,),水、电解质失调,钠、水平衡失调,水肿者应限制盐和水的摄入,可使用呋塞米,(,速尿,)20mg,利尿,每日水的摄入量宜为前一日的出量再加,500ml,治 疗,高钾血症,高血钾的原因和限制钾摄入,血钾,6.5mmol,L,时,5,碳酸氢钠,10,葡萄糖酸钙,50,葡萄糖,50100ml,加普通胰岛素,612U,静脉注射,紧急透析,治 疗,代谢性酸中毒,口服碳酸氢钠,1-2g,，每日,3,次,HCO,3-,低于,13.5mmol,L,，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将,HCO,3-,提高到,17.1mmol,L,紧急透析,治 疗,磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症,早期防治高磷血症 餐时碳酸钙,肾性骨病的治疗 骨化三醇口服；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺,磷钙乘积升高,70(,单位为,mg/d1),，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治 疗,(,二,),心血管和肺并发症,高血压多数是容量依赖性：,清除钠水潴溜,降压药，首选,ACEI,，目标一般为,130/80mmHg,尿毒症性心包炎,积极透析,出现心包填塞征象时，应急作心包穿刺或引流,心力衰竭,透析、强心、利尿、扩血管,治 疗,(,三,),血液系统并发症,治疗肾性贫血,充分透析,叶酸,缺铁者应补充铁剂,重组人红细胞生成素,(rHuEPO,，简称,EPO),：,每周用量开始为,80-120U/kg,，分,2-3,次皮下注射,目标：,Hb,上升,110-120g/L,达标后减量维持,EPO,的不良反应主要是高血压,治 疗,(,四,),感染,选用肾毒性最小的药物,(,五,),神经精神和肌肉系统症状,充分透析,骨化三醇、,B,族维生素,补充营养,(,六,),其他,糖尿病肾衰竭,皮肤瘙痒,不宜妊娠,治 疗,替代治疗（,replacement therapy,）,透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能,血液透析和腹膜透析,血肌酐高于,707mol,L,通常应先作透析一个时期，才考虑肾移植,思 考,急性肾衰的分期及各期持续时间,如何判断少尿和无尿,高钾血症的处理,谢 谢,